Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

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sábado, 31 de octubre de 2009

Alucinación y percepcion


Una forma habitual y problemática de definir la alucinación es la de "falsa percepción" o "percepción sin objeto".

En condiciones "normales", se sostiene, lo que percibimos está vinculado a lo que realmente existe, fuera y dentro del organismo.

La alucinación, se sobrentiende, es la consecuencia de estados mentales alterados, por efecto de tóxicos, enfermedad mental, falta de sueño o deprivación sensorial.

Para los neurofisiólogos, la alucinación es un componente inevitable de la construcción de percepciones. De otro modo, no entenderíamos el significado de la realidad. Sólo percibiríamos ruidos, luces y sombras, agrupadas de forma confusa.

El proceso alucinatorio perceptivo puede añadir o sustraer contenidos a lo aportado por los sentidos. El cerebro retoca poniendo y quitando.

Un infarto de miocardio genera señal nociceptiva que el cerebro puede despreciar (alucinación de carga negativa) y bloquear así la percepción de dolor.

- Tiene usted un infarto. ¿No le duele?

- Pues no. ¿Cómo puede ser que no me duela?

- Su cerebro desprecia las señales de peligro de su corazón y, por razones que ignoramos, ha decidido ocultarle la información. Es una alucinación inversa: ausencia de percepción, con objeto (necrosis). Sucede a veces. Es más frecuente lo contrario: percepción de dolor sin objeto (necrosis). Sería la alucinación "clásica".

- ¿Quiere decir que mi analgesia es psicológica, que me niego a reconocer el infarto, que lo oculto o... sugiere que no ando en mis cabales...?

- En absoluto. Simplemente, que el cerebro tiene razones que no siempre captamos.

- ¿No va a darme nada para tener dolor? ¿No es peligroso estar así, desprotegido...?

- Afortunadamente hemos identificado el infarto a pesar de la alucinación inversa cerebral. No se preocupe. Es como si le hubiéramos conectado a un cerebro artificial. El electrocardiograma nos informa de lo que su cerebro le oculta.

Las percepciones no pueden clasificarse en falsas y verdaderas. Todas son verdaderas. El dolor sin necrosis, y la ausencia de dolor con necrosis son estados perceptivos (el silencio es una percepción) verdaderos que expresan una evaluación cerebral. A partir del momento de su irrupción en la conciencia se produce la atribución de significado.

El significado, la atribución, la interpretación de lo percibido (incluido el silencio) puede ser verdadero (se ajusta a la realidad) o falso (es una construcción imaginativa, probabilística errónea, del cerebro).

En el dolor sin necrosis la interpretación de "esto no es normal, algo tengo que tener..." es errónea.

En la necrosis sin dolor, la interpretación de "me encuentro como nunca, no siento ningún dolor..." es también errónea.

En el dolor sin necrosis, el encendido del programa de alerta nociceptiva frente a necrosis potencial, permite, a través de la alucinación de daño, captar la atención del paciente sobre un supuesto estado, que no se corresponde con la realidad. El individuo debería saber que se trata de una falsa alarma y disolver la percepción alucinatoria de daño con una inyección confiada de: " ya está mi cerebro con las alucinaciones..."

El vértigo es una alucinación de movimiento del entorno aunque este no se mueva. La percepción de movimiento es verdadera, el mundo se percibe como algo giratorio pero el mundo no se mueve. Nadie debiera incomodarse por hacer esa precisión.

Existe la percepción de movimiento y la de amenaza de necrosis. El movimiento y la necrosis activan señales en sensores de movimiento y necrosis. Estas señales permiten que tengamos noticia de que nosotros y/o el mundo se mueve y que a veces nos hemos dado un coscorrón o padecemos una sinusitis aguda.

El cerebro no es infalible y su furor anticipativo hace que, en ocasiones, nos confunda con sus previsiones alarmistas, moviendo el mundo y encendiendo el dolor aunque esté todo quieto e indemme.

No hay percepciones falsas sino falsas interpretaciones de lo percibido...

viernes, 30 de octubre de 2009

Dolor como alucinación de daño




- ¿Qué hacen esos niños ahi?

- ¿Qué niños?

- Esos... al lado de la mesa

- Aquí no hay nadie. Sólo tú y yo.

- ¿Cómo puedes estar segura sin hacerles una foto?

- Vale... ¿Ves cómo no hay nadie? No hay niños en la foto...

- Pues yo los veo...

El cerebro sueña la realidad. La construye en base a sus especulaciones imaginativas, sin la contención de los sentidos (comunes) durante el sueño y pensamiento errático y con el corsé de las entradas sensoriales cuando fijamos la atención en el entorno.

Cuando percibimos algo inexistente estamos ante un proceso alucinatorio.

En el espacio-tiempo de la sala, junto a la mesa, esa persona del diálogo ve niños. Sin embargo, en ese lugar-momento no hay unos niños reales que reflejan la luz y la proyectan sobre la matriz de receptores retinianos en una distribución coherente con "niños". La foto de ese lugar-momento no los muestra.

- Me duele

- Creo que no tiene usted nada

- ¿Cómo va a saberlo sin mirarme?

- Le pido un Scanner... ¿Ve? no tiene nada.

-Pues a mi, me duele. Algo tiene que haber...

No existe en ese lugar-momento del cuerpo donde el paciente percibe nítidamente el dolor un agente o estado que active la matriz de nociceptores en una distribución coherente con la del dolor.

Sin embargo duele.

El cerebro sueña daño necrótico, en ese lugar-momento, con esa posición o actividad.

- Tómate un calmante...

- Te voy a hacer caso... Bueno parece que ya no duele...

El calmante ha disuelto la percepción de dolor. El cerebro ha dejado de soñar con la necrosis.

Rodolfo Llinás es un prestigioso neurofisiólogo colombiano, que dirige el Departamento de Neurofisiología de la Universidad de New York. Ha escrito un libro de obligada lectura: "El cerebro y el mito del YO".

La percepción es un sueño cerebral constreñido por los sentidos...

¿Qué alimenta el sueño cerebral?

En el caso del dolor el miedo a la necrosis.

Pesadillas, fobias, dolor sin daño... El reino del miedo somático... Hay pesadillas que se resuelven al despertar. Hay otras que lo hacen al quedarnos dormidos, después de tomar el calmante...

jueves, 29 de octubre de 2009

ON-OFF, filtros y amplificadores





Desde los tejidos a la matriz cerebral que genera la percepción de dolor, varios circuitos en serie y paralelo conducen la señal de daño tisular, actual o potencial. El circuito contiene varias estaciones de relevo en las que se procesan los trenes de potenciales procedentes de la primera neurona (nociceptor), la que recoge datos del tejido potencialmente en peligro.


En estas estaciones de relevo (sinapsis) se produce una integración de señales de un determinado territorio, tanto las que proceden de los nociceptores (sensores de daño) como de sensores de estímulos inofensivos.


De las estaciones de relevo la señal de daño puede salir amplificada o atenuada, en función del resultado del proceso integrativo.


Todos los niveles del circuito están fuertemente integrados, influyéndose de forma compleja.


Hay un flujo de señal desde la periferia hacia el cerebro, que informa del estado y sucesos de los tejidos amenazados y otro desde el cerebro hasta las terminales de los nociceptores que informa del resultado de las evaluaciones del cerebro, en función de archivos y contextos.


Cada uno de los centros de relevo dispone de programas motores que disparan una respuesta de evitación-alejamiento del estímulo externo o de bloqueo si es interno.


En general, la regulación de los niveles superiores es inhibidora, como pasa con los reflejos viscerales (control de esfínteres...). Los flujos de señal descendente tienden a contener los ímpetus reflejos de las capas periféricas (terminales, médula, troncoencéfalo, amígdala).


Cuando se consuma el daño necrótico, los sensores de los nociceptores sufren un proceso de sensibilización explosivo que hace que cualquier estímulo genere dolor (alodinia fisiológica). La zona lesionada queda así protegida por un tiempo variable (según los tejidos) hasta que se consolide la reparación tisular.


La sensibilización iniciada en la periferia se extiende hasta el último nivel de la red, el individuo consciente, el receptor de la percepción de dolor. Sólo en aquellos casos en los que existe una amenaza externa que exige una huida eficaz, se produce un bloqueo de la proyección del dolor hacia el individuo (analgesia por estrés), especialmente de su componente afectivo. El cerebro facilita la analgesia para huir del león o del fuego.


El poder cerebral de inhibir el flujo de señales hacia la conciencia permite a una bailarina saltar y girar sobre sus pies o a un jugador de rugby soportar los embates violentos de los contrarios. La acción, autorizada y promovida porque es evaluada como positiva por el cerebro, es analgésica, a pesar de que genera estímulos en nociceptores.


El poder cerebral de inhibir los flujos de señal de los jugadores de rugby tiene su contrapartida en el poder de sensibilizar todos los niveles del circuito si valora un estado de amenaza, haciendo así que cualquier intento de acción del individuo resulte doloroso.


Los sucesos necróticos abren micrófonos de daño (nociceptores) y aumentan el volumen de los amplificadores de los centros de relevo, especialmente en el primer momento (el del coscorrón, cuando pica...) para aliviarse y quedar en un estado tolerable si ha cesado la destrucción tisular. Sólo los intentos del individuo de utilizar la zona en reparación generarán dolor contundente.


En ausencia de necrosis, las elucubraciones alarmistas cerebrales pueden generar un estado de alerta en todo el circuito, por facilitación descendente, induciendo la apertura de micrófonos extra (nociceptores silentes) y estableciendo el estado de amplificación en todos los niveles de relevo de señal.


El circuito nociceptivo tiene la misma configuración en estado de alerta preventiva que cuando acaba de producirse el hecho necrótico. Los nociceptores están sensibilizados (así lo ha ordenado el cerebro) y los centros de relevo abiertos, con ganancia de señal.


El circuito nociceptivo tiene conmutadores que encienden y apagan micrófonos de daño (nociceptores) y filtros y amplificadores que atenúan o aumentan la señal. Los sucesos necróticos aprietan el ON de la alarma y apagan el OFF de "tranquilos, todo está en calma". El cerebro tiene un teléfono rojo que produce el mismo efecto que el suceso. El despliegue defensivo es el mismo cuando ha explotado la bomba que cuando hay una amenaza (cierta o falsa).


La diferencia la marca la destrucción de tejidos, consumada o inminente, que haya realmente una bomba, haya o no explotado.


El dolor no certifica el bombazo (necrosis) sino que la red evalúa, acertada o erróneamente, esa posibilidad.


- No tiene nada. Es una falsa alarma.


- Y entonces ¿por qué duele?


- El dolor es una alarma.


- A mi me duele. No es que lo piense. No me parece normal. Algo tengo que tener...


- No necesariamente. La alarma puede ser falsa pero el cerebro cree que existe alguna posibilidad de que se produzca un desaguisado.


- ¿No me va a dar nada contra el dolor?


- Por supuesto que sí: la seguridad de que es una falsa alarma...

miércoles, 28 de octubre de 2009

La indefinición de dolor de la IASP


La IASP es la International Association for the Study of Pain (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor).

Desde hace unas décadas, su comité de expertos cuida la terminología de dolor como una especie de Academia del Lenguaje del Dolor.

El término Dolor está, lógicamente, definidido en el Diccionario y figura en todos los artículos sobre dolor como cabecera.

Dice así:

"El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño actual o potencial en los tejidos, o descrito (¿vivido, interpretado?) como tal daño"

Es una definición, para mi gusto, llena de indefinición. Cualquier experiencia sensorial y emocional desagradable puede cumplir con la definición y no ser dolor:

"La sed, el hambre, el frío, el calor, el cansancio. el picor... son experiencias sensoriales y emocionales desagradables, asociadas a daño actual o potencial en los tejidos o descritos en términos de tal daño..."

Creo que falta en la definición el suceso sobre el que gira evolutivamente la percepción de dolor: la necrosis celular, la muerte violenta de las células, un suceso que pone en peligro de muerte a las células sanas vecinas y, por extensión, a todo el organismo por la liberación de la poderosa y letal química intracelular y que es atajada por la respuesta inflamatoria, la bendita inflamación.

La falta continuada de agua y comida, el frío y calor extremo y el agotamiento energético pueden generar dolor, pero sólo cuando se acercan peligrosamente a los límites de la necrosis.

Tampoco me gusta lo de experiencia sensorial y emocional desagradable. Creo que bastaría con decir percepción, un término necesario, incomprensiblemente excluído del Diccionario y de los artículos sobre dolor.

La palabra "descrito" es indefinida y puede dar lugar a todo tipo de interpretaciones. Pretende recoger el hecho de que si bien la "experiencia sensorial y emocional desagradable" es siempre real, puede aparecer en ausencia de daño (no precisado) en los tejidos.

El párrafo que desarrolla el sentido de la definición es preocupante... e incorrecto:

..."Muchos pacientes refieren dolor en ausencia de daño tisular (no precisado) o probabilidad de una situación fisiopatológica (no precisada). Usualmente ello sucede por razones psicológicas..."

Más adelante concluye que el dolor es una experiencia subjetiva que debe ser tomada en cuenta como relato veraz de que realmente el individuo tiene dolor (¡lo contrario sería afirmar que está mintiendo!) pero que generalmente el dolor es ocasionado por causas físicas (no precisadas). La apreciación no es correcta: la ausencia de causas físicas es lo habitual en el dolor crónico.

Sin ninguna pretensión propongo para uso del foro de este blog algo así como:

El dolor es una percepción que expresa una evaluación cerebral de daño necrótico consumado, inminente o imaginado y que fuerza al individuo a una conducta de evitación.

Considero que debemos utilizar (y explicarlo) habitualmente el término de percepción por su profundo sentido neurofisiológico.

Es necesaria la referencia a la necrosis como único tipo de daño que da sentido y rendimiento a la percepción dolorosa.

Toda percepción es el resultado de un proceso evaluativo. Es una decisión cerebral probabilística. La probabilidad varía según sea una necrosis ya consumada, inminente (si no hay una respuesta inmediata de evitación del agente necrotizante, térmico, mecánico, químico...) o, simplemente imaginada por el cerebro.

La percepción es una acción cerebral, un output hacia el individuo, que le prepara e incita a una decisión defensiva.

El dolor no es una sensación que proviene de unos tejidos dañados de cualquier manera. Es el resultado de un miedo biológico, evolutivo, del cerebro a la necrosis tisular. Si hay dolor hay consideración (cerebral) de muerte celular violenta.

La función del dolor es contagiar al individuo ese miedo cerebral y forzarle a una reflexión sobre daño y a una conducta de evitación de dicho daño (consumado, inminente o imaginado)

La indefinición de la IASP recoge la indefinición de las cuestiones fundamentales de la neurofisiología del dolor y, lo que resulta más preocupante e inaceptable: la conclusión de que si no encontramos una causa física o una explicación fisiopatológica (no precisada) es que el dolor sucede por causas psicológicas...

En coherencia con la indefinición de la definición y sus imprecisas precisiones, no se aclara si el estado psicológico responsable es cerebral (inferencia inconsciente de amenaza necrótica) o del individuo (incertidumbre consciente de daño).

¡Qué cestos podemos esperar con estos mimbres...!

martes, 27 de octubre de 2009

La nueva fisioterapia



No hay artículo sobre dolor que no comience con la reflexión pertinente sugerida ya por Melzack y Wall a mediados del siglo pasado de que no sólo es un síntoma con una determinada cualidad sensorial sino que siempre lleva acoplada una repercusión emocional y una evaluación sobre origen y consecuencias.

Una vez cumplido el ritual de las declaraciones solemnes preliminares hay prisa en profesionales y usuarios por poner una etiqueta y un remedio.

La etiqueta segrega el dolor en zonas y/o tejidos: "de la columna", "muscular", "de los nervios", con una referencia confusa a orígenes: "inflamación", "desgaste", "sobrecarga", "contractura", "estrés"... y los remedios ofrecen su poder antinflamatorio, calmante, relajante y tranquilizante.

No queda mucho más tiempo disponible para análisis emocionales y cognitivos y, caso de que la cosa venga torcida tras la aplicación infructuosa de los primeros auxilios, aparece en el horizonte el recurso de la petición de ayuda a especialistas: para el dolor de cabeza el neurólogo y para el "musculoesquelético" el traumatólogo.

Los traumatólogos solicitan pruebas especiales y si los resultados no muestran nada especial certifican el "de lo mío no es" y pasan el problema a "Rehabilitación". Tras varias sesiones de ejercicios y masajes, si tampoco se resuelve el atasco, queda la opción de las Unidades del Dolor.

La visita a la Unidad del Dolor supone habitualmente un incremento en fármacos, con resultados inciertos y no excesivamente brillantes (en ausencia de daño necrótico) por lo que, con unos pocos años de más encima, el paciente aparece por la consulta de las neuroespecialidades: Psiquiatría, Psicología y Neurología, en secuencia variable.

El paciente a estas alturas se ha vuelto un impaciente y su única certeza es la del dolor, aún no debidamente etiquetado ni remediado y la del confuso universo de especialistas a los que ha visitado sin ser visto.

El dolor no tiene ya quien le ponga ni siquiera un nombre y menos aún un remedio.

Es el momento de las modernas etiquetas: fibromialgia, fatiga crónica, vulvodinia, colon irritable, cefalea tensional...

El impaciente crónico puede al fin saber cómo se llama lo que ocasiona su infierno y abre la puerta a la esperanza... en el futuro, cuando al fin se desvelen orígenes que traigan de la mano la solución.

En este punto de nuevo y prometedor diagnóstico cualquier referencia a los clásicos componentes emocionales y evaluativos del dolor provoca recelos pues rescata de la atormentada memoria de los pacientes la época de las veladas o explícitas alusiones al origen psicológico.

Son tiempos de genes, infecciones ocultas y disfunciones sistémicas. Se retoma la esperanza y la lucha legítima por, al menos, el respeto al sufrimiento y la obtención de subsidios. El desencuentro enrarece la atmósfera entre pacientes y profesionales...

Melzack y Wall lo intentaron pero todo parece indicar que predicaron en el desierto. El dolor ni siquiera es ya una experiencia desagradable pues se niega su realidad y el análisis emocional y evaluativo no es posible por la hipersensibilidad de los pacientes a sólo mencionarlo.

Los expertos se reúnen y reclaman una vez más abordajes multidisciplinares y el deseado modelo biopsicosocial o el psiconeuroinmunoendocrinológico.

La multidisciplinaridad suena engañosamente bien pues parece que todos los especialistas implicados van a unir e integrar conocimiento y esfuerzo pero no parece que eso esté sucediendo. Ni siquiera nos ponemos de acuerdo sobre el origen del problema. Los nuevos diagnósticos no están consensuados. Se discuten los mecanismos.

En mi opinión se abre una nueva vía que puede dar sus frutos. Es una vía abierta por fisioterapeutas implicados históricamente en la atención continuada a pie de camilla con el paciente, acostumbrados a tocar con sus manos cuerpos sensibles y rígidos y a escuchar las quejas de viva voz. Son fisioterapeutas que han vislumbrado las certezas de la responsabilidad de la red neuronal en la génesis y desarrollo del dolor.

Está en gestación una nueva criatura profesional con un futuro prometedor. Tiene la oportunidad de integrar lo que los años pasados han desintegrado.

Por esta vez sea bienvenida esa necesaria especialidad: la de los profesionales implicados emocional y cognitivamente con el organismo que genera dolor y con el padeciente que lo sufre.

lunes, 26 de octubre de 2009

Especialistas



Homo sapiens (ma non troppo) muestra desde su más tierna infancia una irrefrenable tendencia a destripar la realidad en el tiempo y el espacio en busca de explicaciones de lo pasado que sirvan para optimizar el futuro próximo y lejano. Eso le ha llevado al Big Bang, a la Física Cuántica y a la Teoría de la Evolución.

El organismo no se libra del furor analítico y ha sido objeto de múltiples despieces.

Podemos segregar el espacio corporal en aparatos, sistemas, órganos, células, organelas, moléculas, energías, espíritus... y su historia en intrauterina, neonatal, infantil, adolescente, segunda, tercera e infinita edad... o podemos dividir el cuerpo en piezas, como los carniceros.

Desde la perspectiva del dolor da la impresión de que el modelo seguido para analizarlo es el carniceril: dolor de muelas, de rodillas, de cabeza, de columna, de brazo, de pierna... o dolor de músculos (carnes), huesos (a poder ser con cañada, por favor), tripas y vísceras.

La clasificación topográfica de dolores es, en realidad, una clasificación basada en los sucesos que, lógicamente, se localizan en algún lugar: una infección... una rotura... una quemadura... una falta de sangre-oxígeno en... la rodilla, el antebrazo, la boca, etc.

Cuando no existen infecciones, desgarros, compresiones, quemaduras, carencias de oxígeno o corrosiones, la clasificación de dolor por topografía pierde sentido. No hay que seguir analizando la zona que duele, una vez descartados los agentes y estados de destrucción de tejidos, en busca de una causa sutil local o general que puede habérsenos pasado o inculpar a cualquier factor irrelevante o insuficiente que detectemos (por ejemplo artrosis o protrusión discal...) ni hay que estrujar los hábitos y vidas del paciente en busca de chocolates, estreses y borrascas... Si no se descubre al asesino no hay que inculpar al primer pobre tipo que andaba por allí...

El dolor puede ser clasificado de una forma sencilla y operativa: dolor fisiológico, justificado, acertado, beneficioso, protector, comedido... y dolor patológico, injustificado, erróneo, perjudicial, destructor, desmedido...

Una vez descartado el suceso necrótico debe abandonarse el modelo carniceril, topográfico y centrar el furor analítico en el cerebro.

- Aquí no hay nada. Vámonos. Es el cerebro.

Hay especialistas de carnes, huesos, articulaciones, vísceras, cabezas, extremidades...

Hay especialistas del dolor justificado (Unidades de dolor)

No hay especialistas del dolor erróneo. Nadie parece querer ocuparse de esa patata caliente.

Todo parece apuntar a que es la red neuronal la responsable de la gestión del programa dolor, la que decide encenderlo, mantenerlo y/o apagarlo, la que evalúa si una región del organismo está amenazada y debe ser protegida (con dolor, contracturas o desánimos locales o generales) y que, por tanto, debe ser objeto de una auditoría para conocer los argumentos que justifican tan grave decisión de mantener activo un programa que tortura y anula al individuo a perpetuidad.

Parece que los especialistas adecuados para hacer la auditoría debieran ser los neurólogos pero la segmentación de especialistas que deban ocuparse del dolor erróneo sigue basada en el criterio topográfico, carniceril. Los neurólogos se ocupan sólo del dolor erróneo de cabeza. De barbilla para abajo sólo aceptan una responsabilidad si hay algún cable implicado (dolor neuropático).

La red neuronal sigue sin ser auditada. En su lugar se miran con lupa dietas, serotoninas, virus, tóxicos ambientales, genes, psiconeuroinmunologías... La lupa acaba detectando virus, genes, tóxicos, dietas, serotoninas inadecuadas o nocivas o disfunciones sistémicas.

Bienvenida sea la lupa para llamar la atención sobre lo descubierto pero puede que se nos pase por alto el cerebro, el capo...

Como apuntaba en la entrada de ayer, los niños padecen con frecuencia dolor abdominal, dolor de extremidad y dolor de cabeza. El proceso es el mismo: el cerebro proyecta erróneamente la alerta en una región. Probablemente al niño le mirarán y aliviarán las tripas, los brazos y la cabeza distintos especialistas con pruebas y remedios "específicos". Probablemente nadie se pregunte el porqué del error alarmista del cándido, asustado, instruido y alarmado cerebro infantil.

¿Quién es el especialista del cerebro...?

domingo, 25 de octubre de 2009

Hay regiones en las que el sufrimiento se enquista de forma irracional. El "Síndrome del dolor regional complejo"





Un organismo pluricelular es como una sociedad: una República de células tal como lo define Jesús Mosterín.


La república celular tiene regiones (o como se las quiera llamar), lugares delimitados por fronteras más o menos nítidas. El brazo, la pierna, media cabeza, la boca, el ano, la vulva, las muelas, el epicóndilo, el ojo, la cadera, las tripas... o todo el cuerpo como una única y homogénea región.


Con frecuencia el cerebro se obstina en aplicar el estado de excepción a una o varias de esas regiones y decreta la alerta nociceptiva, un estado de sensibilización en el que cualquier estímulo es sospechoso y amenazante y descarga la penalización del dolor.


En los niños se produce con cierta frecuencia la migración del estado de alerta nociceptiva desde las tripas ("dolor abdominal recurrente") a la cabeza ("migraña") pasando por una o varias extremidades ("dolor de extremidad recurrente"). Nada sucede en las tripas, cabeza ni extremidad pero la red neuronal impone, de forma recurrente o tras cualquier indicio de sospecha, el estado de excepción, por temor a un suceso de destrucción violenta (necrosis).


Muchas veces el dolor abdominal y los vómitos suceden en lunes. Las transiciones, los cambios, siempre facilitan los errores de la red en los temperamentos sensibles a la evitación de daños. El hecho de que justamente el niño esté tan pichi el fin de semana y comente que le duele la cabeza precisamente cuando tiene que ir al colegio, despierta la sospecha de que lo que sucede es muy sencillo: el niño no quiere ir al cole y dice que le duele aunque no le duela.


- Déjate de bobadas y date prisa que no llegamos...


- De verdad, me duele mucho la tripa. No tengo ganas de desayunar...


- Tómate el Cola Cao...


Generalmente la escena acaba con una llamada del cole a los padres, diciendo que el niño no está bien, que ha vomitado y parece estar enfermo.


En mi época, muchos de estos niños acababan en quirófano con el diagnóstico de "apendicitis crónica".


- Ha ido todo muy bien. Tenía el apéndice inflamado.


Cuando se hizo obligatorio el análisis de las piezas quirúrgicas, el resultado invariablemente era: "apéndice normal".


Muchos niños dejaban de tener dolores de tripas al quitarles el apéndice normal. Por cierto, parece que le han buscado al apéndice una función: la de servir de reservorio de la flora intestinal normal en caso de infección. Sería una especie de refugio en tiempos de guerra en el que se pone a recaudo la flora buena hasta que cesen las hostilidades contra los malos bichos.


Después de un traumatismo, no necesariamente severo, el cerebro activa el programa de alerta en una extremidad y lo mantiene activo aun cuando ya hayan curado las lesiones necróticas. Un brazo puede convertirse a perpetuidad en un objeto insufrible, frío o caliente, hinchado, dolorido, inútil, odioso. Cualquier estímulo táctil o motor desencadena el dolor. El problema puede reproducirse, incluso, en el brazo sano.


A esta situación se le denominó "Distrofia simpática refleja" echando la culpa, como sucede con frecuencia, al sistema autónomo. Más adelante se vio que el problema era más complejo y, tras sesudas reuniones de los expertos se rebautizó el drama como "Síndrome de dolor regional complejo", dando a entender que afectaba a una región y que el tema era complejo, lo cual parece bastante atinado.


El dolor regional complejo se ceba en cualquier zona corporal. Los médicos le ponen una etiqueta y le buscan causas y remedios. Cada especialista propondrá de buena fe los suyos. La red neuronal, como siempre, queda exenta de responsabilidades. En su lugar es el individuo el que carga con las culpas.


- Tengo al niño que me tiene harta. Le ha dado por decir que le duelen las tripas para no ir al cole. El muy puñetero llega hasta a vomitar...


- Al mío le pasaba lo mismo hasta que le descubrieron que era el apendi. Lo tenía inflamado. Desde que le operaron no ha vuelto a quejarse. ¿Por qué no le llevas a un cirujano?


- Algo tendré que hacer. Así no podemos seguir...


- Chica, por probar...


Hay regiones, o como se les quiera llamar, en las que se enquista el sufrimiento irracional porque el cerebro exagera la nota defensiva y no da carpetazo al episodio...

sábado, 24 de octubre de 2009

Programación motora



Las neuronas aparecen evolutivamente para garantizar la supervivencia a las especies que han optado por el movimiento como estrategia. Los vegetales no tienen neuronas. No las necesitan. Son seres vivos estáticos.

La infraestructura neuronal del movimiento es compleja. Podemos considerarnos como una marioneta con múltiples segmentos rígidos tirados por cuerdas. Hay varias manos que mueven los hilos de forma coordinada. Esas manos están ubicadas en centros neuronales de complejidad creciente desde la médula espinal al circuito córticotalámico pasando por troncoencéfalo y subcorteza.

El individuo no mueve los hilos. Se limita a proponer deseos: "quiero beber agua de la botella", "voy a levantarme"... Cada propósito del individuo activa un programa motor que coordina las manos de la marioneta a todos los niveles para facilitar la solicitud de llevar la botella a los labios o incorporarse sin que ello implique riesgos para la integridad física y con el máximo de economía posible.

A lo largo del aprendizaje la red neuronal va elaborando por ensayo-error cada uno de los programas que satisfarán nuestros propósitos motores, sin perder nunca de vista las dos premisas básicas:
evitación de daño a los tejidos y bajos costos energéticos.

El individuo propone y la red neuronal dispone.

La programación y ejecución motora no es comprensible sin pensar en todo tipo de componentes electrónicos e informáticos: por ejemplo, sensores, circuitos motores elementales y bucles de retroalimentación. Tampoco es comprensible sin un proceso de aprendizaje en el que se toma la medida al propio cuerpo mientras interactúa con objetos externos, estáticos y/o dinámicos, dentro de un campo gravitatorio y electromagnético (luz-visión). Lo aprendido queda memorizado para aplicarlo, con afán de mejora, en próximos intentos.

Una parte importante de la programación motora es la evaluación de riesgos, costes y beneficios. El programa motor estará influido por el balance que en cada instante realiza la red neuronal. Los deseos motores del individuo pueden contar con el beneplácito neuronal, en cuyo caso se edita un programa de calidad en la relación coste-beneficio o, por el contrario, ser valorados con recelo por atribuírseles riesgo o pocas posibilidades de éxito. En este caso la red libera un programa preventivo protector cuyo objetivo es proteger la zona implicada, caso de que el individuo insista en lograr su propósito, por ejemplo, de levantarse...

Una parte fundamental de los programas motores es la percepción que la red les acopla para guiar la conducta y deseos del individuo. La ejecución del movimiento puede estar promovida y resultar placentera o desautorizada, con percepción de desgana y dolorimiento.

Lo que percibimos refleja la evaluación que el cerebro aplica a nuestros propósitos motores, a nuestras acciones.

El dolor y la desgana motora son componentes del programa motor cuando existe una evaluación de desautorización.

El componente perceptivo de las acciones se construye y memoriza, también, en el aprendizaje.
Cognición, emoción, percepción y acción son componentes fuertemente integrados de la motricidad, de todos y cada uno de los programas motores que la red construye para promover o limitar nuestros deseos.

A la hora de analizar cualquier incidencia de dolor, y, muy especialmente, en el dolor crónico, no debemos perder de vista el componente evaluativo-emocional desde la perspectiva de la red neuronal.

El dolor y la desgana motora contienen siempre una desautorización al movimiento. Si queremos resolver el problema del dolor tenemos que ocuparnos de la evaluación operante en la red.

Huesos, músculos, articulaciones, fascias, energía... por supuesto ... pero también programas con su evaluación incorporada.