Regulación

Tendemos a clasificar la realidad en buena o mala y, además, para siempre. No nos gusta lo brumoso ni lo cambiante.

Los procesos biológicos no son ni buenos ni malos. Están ahí integrados en un equilibrio complejo y frágil que se rompe constantemente dando lugar a respuestas defensivas y de reparación.

La inflamación es buena pero peligrosa, luego, potencialmente mala.

Se dispara tan pronto como el organismo detecta necrosis o incluso si considera que va a producirse porque se ha detectado una señal de un agente capaz de producirla.

Cuando hay destrozo celular (necrosis) es imperiosa la reacción inflamatoria. De otro modo las células necróticas acaban con nosotros.

La condición peligrosa, ofensiva, de la respuesta inflamatoria ha hecho que la evolución haya seleccionado mecanismos de contención, mecanismos antinflamatorios.

No hay inflamación sin antinflamatorios.

La acción inflamatoria y su contraria se despliegan a golpe de señales emitidas por las células implicadas. En el primer momento la respuesta inflamatoria es aguda, autoalimentada en espiral, por las señales de la necrosis. La contención incluye sofisticados mecanismos cuyo objetivo es el de no echar más leña al fuego, es decir, no producir más necrosis, bajas de células propias sanas.

Es difícil prever cómo van a ir las cosas en cada episodio, si el vigor inflamatorio inicial va a ser bien regulado o va a resultar peor el remedio que la enfermedad. Influyen muchos factores y todo puede suceder. En cada caso el profesional debe evaluar la situación y proceder para echar (si se precisa) una mano reguladora, generalmente antinflamatoria.

No entiendo bien la antinflamación preventiva:

- Se te va a inflamar. Tómate este antinflamatorio o "ponte hielo".

Realmente, desde el punto de vista biológico, la explicación debiera ser:

- Se te va a inflamar. Es normal. No te preocupes, el organismo te pondrá la antinflamación que precise la evolución de la lesión. La inflamación es necesaria para reparar los tejidos.

La expectativa de que la inflamación es negativa, peligrosa y descontrolada genera un estado neuronal vigilante cuya importancia es difícil cuantificar. Puede que el proceso de regulación se vea obstruido por la expectativa de alerta. No conocemos lo suficiente sobre psiconeuroinmunología como para hacer afirmaciones tajantes. Sólo sabemos que ese universo psiconeuroinmunológico existe e interviene.

Es evidente que el organismo no evalúa siempre bien y, por tanto, puede regular mal. El miedo a la inflamación puede estar justificado en algunos casos, pero si contabilizamos todas las prescripciones antinflamatorias preventivas efectuadas habitualmente por los profesionales, puede que muchas de ellas no estén justificadas.

Yo tengo miedo a mis inflamaciones alérgicas primaverales pero no a las producidas por ejemplo por mi odontólogo cuando me puso los implantes. Se me puso la cara como un mapa y las encías tenían un aspecto suculento. Parecía que aquello iba a reventar. Dolía y estaba inflamado, lógicamente. No tomé ningún analgésico-antinflamatorio y se resolvió satisfactoriamente.

Puede que nos falte la referencia de la evolución natural de los procesos inflamatorios, sin antinflamación externa y sin alarma. Nos falta esa referencia en muchos procesos pues es difícil quedarse con las manos quietas cuando tenemos delante un proceso necrótico con su respuesta inflamatoria-antinflamatoria correspondiente, con una apariencia aparatosa.

Cuando dispusimos de antibióticos nos dedicamos a evitar la infección de forma preventiva:

- Toma este antibiótico. Se va a infectar

Costó convencer a los profesionales de que la aplicación preventiva de antibióticos debía limitarse a condiciones concretas.

En fin, son decisiones personales en cada caso.

El organismo, el paciente y el profesional deben acertar en la regulación... de sí mismos... sin perder de vista que las apariencias engañan...

Ensayo error

La vida exige una toma de decisiones continuada. La supervivencia y el éxito social exigen, además, que estas decisiones sean suficientemente adecuadas.

Hay situaciones que precisan decisiones rápidas, intuitivas, precipitadas. Otras se benefician de un período reflexivo, analítico. La desmesura puede darse tanto por defecto como por exceso. En ocasiones hacemos bola con los problemas y en otras nos atragantamos por excesiva precipitación.

Homo sapiens (ma non troppo) tiene que aprender mucho antes de alcanzar su diplomatura en supervivencia. Su período escolar es prolongado y está tutorizado. Hay profes que van señalando el camino recto y el torcido.

A golpe de ensayo, error y detección de error, los sapiens vamos consiguiendo una banda aceptable de desviación de nuestros objetivos. Seguiremos equivocándonos pero cada vez menos, o, al menos, detectamos antes el error.

En general aprendemos a caminar, correr, saltar, huir, atacar, explorar, detectar la intención ajena, defendernos, guarecernos, hablar, pedir ayuda, ayudar... Son funciones de aprendizaje complicado pero nos hacemos con la capacitación debida casi sin darnos cuenta, de forma natural. Ello es debido a que detectamos el error y corregimos el tiro en la dirección contraria, es decir, retroalimentamos negativamente: si la flecha se ha ido a la derecha de la diana lo reintentamos apuntando un poco a la izquierda.

El problema surge cuando estamos equivocados y no lo sabemos. Nos empecinamos en la decisión tomada y aunque las cosas no marchan creemos que es debido a que nos hemos quedado cortos en la dirección correcta o imaginamos manos negras ocultas (chivo expiatorio). En estos casos insistimos con más brío en la misma dirección (retroalimentación positiva) o desistimos y nos dedicamos a rumiar nuestro estado de impotencia e indefensión.

Cuando se produce un episodio de daño necrótico, el organismo activa (de forma refleja, inmediata, emocional) la respuesta inflamatoria. Se produce, en los primeros momentos, un encendido en espiral, retroalimentado positivamente. Inmediatamente se toma la medida al foco necrótico y se pone en marcha la corrección del exceso: la antiinflamación. La respuesta de reparación oscilará a partir de ese instante en un ir y venir de pequeños excesos y defectos, guiado siempre por la comprobación de lo pretendido.

Cuando el cerebro activa las alarmas erróneamente debería detectar su error y desactivarlas al instante pero no siempre puede hacerlo, no dispone de la capacidad cognitiva necesaria. Se empecina en el error, cree estar en lo cierto y aumenta el impulso en la misma dirección errónea (retroalimentación positiva) pensando que ha pecado de tibieza, o recurre a la tesis del chivo expiatorio, a la presunción de una inoperancia o represión propia y/o ajena.

Los tutores no ayudan precisamente en la detección del error: genes, huesos, articulaciones, músculos, chocolates, quesos curados, cambios hormonales y meteorológicos, viajes, exámenes, ordenadores, dietas, excesos, defectos... son señalados como responsables del encendido de las alarmas. Ni siquiera se sugiere que el sistema de seguridad está situado en una posición no justificada de sensibilización. No se señala el error en la dirección adecuada sino en la contraria. El error se autoalimenta hasta que alcanza su punto estacionario.

- Tiene usted una enfermedad misteriosa cuyo origen y resolución desconocemos. No podemos hacer nada por evitarlo. Deberá sobrellevarla con dignidad y seguir fielmente nuestras indicaciones: nada de estrés, chocolate, queso curado ni comida china. Ejercicio y reposo, los justos, poco ordenador, higiene del sueño, analgesia precoz evitando el abuso de calmantes... ¿Relajación, masajes, respiraciones, meditaciones, mantras, agujas, ensalmos, bálsamos, plegarias...? Puede intentarlo, nunca se sabe. Sobre todo, levante el ánimo, luche...

- ¿Contra qué y contra quién?

- No lo sabemos. Quizás contra usted mismo. Puede que no sea tan inocente como piensa.

- Me siento, doctor, como si fuera su chivo expiatorio...

- Se equivoca. Es usted quien me considera incapaz. Soy yo su excusa...

Tribulaciones y atribuciones

Siempre me ha interesado la historia clínica, la descripción minuciosa de los síntomas. Los más nimios detalles podían ser la clave del diagnóstico y, cuando era residente, sometía a los pacientes a un exhaustivo interrogatorio quasi-policial. El relato se completaba con una no menos minuciosa exploración y una vez me hacía con un buen acopio de datos me dedicaba a la tarea de construir prolijas hipótesis sobre el origen de los síntomas. Mis historias de residente exigían varios folios y se remataban con un extenso apartado de especulaciones diagnósticas. El dar con el qué, cuándo, cómo, cuánto y dónde del sufrimiento calmaba mis aspiraciones de neurólogo. 

El Sistema Nervioso era una compleja estructura de cables y centros y nuestra misión era localizar el lugar exacto de la disfunción. Una vez conseguida la ubicación, ya sólo quedaba establecer la causa: vascular, degenerativa, tumoral, infecciosa... Si el caso contenía muchos síntomas y ningún signo de lesión la conclusión era inapelable: se trataba de un cuadro "funcional". 

"Funcional" era una palabra inexcrutable y, por tanto, práctica. Las consultas estaban rebosantes de pacientes "funcionales", incómodos y fastidiosos personajes de los que no resultaba fácil librarse.

Me llevó mis años desaprender lo aprendido, hacerme con mis actuales modos operativos. Sigo fiel al empeño de recoger datos al modo del policía Columbo, exploro poco (ahora tenemos escáners y resonancias) y una vez estoy razonablemente seguro de que, afortunadamente, el paciente está sano me dispongo a iniciar la verdadera historia: 

             - ¿Qué piensa de todo esto, a qué lo achaca?

Ahora lo que me interesa es la narración, el significado de los síntomas, las hipótesis que se van construyendo con más o menos consciencia. Me preocupa lo que pueda estar tramando como narración el cerebro y la facilidad con la que pueda estar engañando al inerme paciente. 

El cerebro es un peligroso cronista del organismo. Se cuenta y nos cuenta historias. Es una estructura chismosa y malintencionada que no tiene escrúpulos en descalificar huesos, músculos, metabolismos, articulaciones, tendones, nervios y colesteroles. Da pábulo a todos los dimes y diretes de las conversaciones en la pescadería, salas de espera de los ambulatorios y programas de salud (enfermedad).  Parece complacerse en la descalificación sin límite de los rebaños celulares que debe cuidar. Es un pastor que desprecia la calidad de sus ovejas. 

Convencido de la vulnerabilidad y extrema fragilidad de células y tejidos, activa la siempre socorrida estrategia de la prohibición, de la privación de libertad, del no a todo, por si acaso.  

Las tribulaciones del paciente, los síntomas, provienen de las atribuciones catastrofistas del cerebro al organismo que debe proteger:

        "No te muevas, no saltes, no corras, no te esfuerces, agárrate, bájate de ahí, come un poco más, no comas tanto, descansa, tienes que moverte, va a ser inútil, déjalo, no sirves, lo llevas en la sangre, cualquier día tenemos un disgusto, te vas a caer y romper la crisma, tienes estrés, artrosis, osteoporosis, hernias de disco, la columna torcida, no cojas pesos, no te conviene el ordenador, el tiempo ha salido revuelto, quédate en casa, en la cama, apaga las luces, diles que se callen, qué olor más insoportable, tómate el calmante, vete al médico, así no podemos seguir, tu infancia pesa, no se van a cerrar las heridas, algún tendón cogido ..." 

            - ¿Qué opina de su cerebro? o, mejor dicho: ¿qué cree que opina su cerebro de su situación?

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Evidentemente es una extraña pregunta pero es una pregunta oportuna y crucial. Necesitamos conocer a nuestro cerebro, saber que está allí arriba pensando mal y actuando sin contención. Debemos poner coto, limitar, regular. Los sistemas defensivos son impulsivos y excesivos. La evolución les ha dotado de esa condición pero ha acoplado mecanismos de supresión-regulación que tratan de minimizar los excesos. El Sistema Inmune dispone una brigada de linfocitos T reguladores encargados de dosificar el ímpetu defensivo de los guerreros. El Sistema Nervioso también tiene neuronas inhibidoras, supresoras, capaces de poner límites pero la red es sensible a la cultura y ahí comienzan los problemas. 

            - Tengo colesterol, depresión, estrés, ansiedad, insommio, desgastes, fibromialgia, migrañas, colon irritable, fatiga crónica, poca serotonina, demasiada sustancia P...

            - Y los años...

            - Ando con el psicólogo. Me ha dicho que tengo que aprender a convivir con ello...

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            - He estado con un médico muy raro. Me ha dicho que mi cerebro tiene "atribuciones"...

                           ¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡¡       ¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿¿ 

  

El Yo y el no YO (el anti YO)

La vida de cada individuo es una película en la que no está claro quién es el guionista. Como antaño, en la peli hay buenos y malos y, por supuesto, está el héroe, "el chico", el YO.

La superficie y el interior del aparato digestivo (que es una parte de la superficie interiorizada) rebosa de individuos que quieren entrar (los malos) o que viven allí aprovechando que hay abundante comida, aunque muy disputada. Al otro lado de la frontera del epitelio digestivo está el santuario interno, el mundo del YO. En el santuario no se permite la presencia de ningún individuo celular ni proteína extraña. Si lleva marca de no pertenencia, se da por sentado que va a causar problemas y el Sistema Inmune procede a su neutralización. Los de casa no llevan ninguna marca, estrellas de David o equivalentes. Se han eliminado durante el desarrollo embrionario. La cuestión del Bien y el Mal, el Maniqueismo, está claro: los de casa buenos y los de fuera malos. No hay presunción de inocencia.

Polly Matzinger cuestionó el modelo y propuso que el Bien y el Mal se expresan a través de sus obras y que, si en el barrio no hay delitos es porque lo habita buena gente, sean YO o no YO. Los transplantes serían rechazados no por foráneos sino porque el cirujano ha destruido tejido al hacer el injerto y alguien tiene que pagar por ello. Lo lógico es que los responsables de la necrosis sean esos nuevos individuos no YO que acaban de entrar al recinto. Los individuos YO llevan allí mucho tiempo residiendo y, hasta ese momento no había habido problemas.

Janeway propone que no todos los de fuera son malos pero que hay algunos clanes no YO especialmente peligrosos. Afortunadamente el genoma guarda algunas señas de su identidad, los PAMPs (Patrones Moleculares Asociados a Patógenos), que les delatan. Los malos son los no YO infecciosos. El Sistema Inmune detecta sus marcas y los neutraliza.

Mientras tanto las células del YO nacen, viven, envecejen y mueren reposada y programadamente. Las hojas de los árboles se caen en otoño (apoptosis) y las células del organismo sufren también la caída del árbol del organismo cuando toca. Sufren apoptosis.

La muerte violenta (necrosis), la inducida por gérmenes, desgarros, compresiones, corrosiones, asfixias y quemaduras, activa la bendita inflamación.

La muerte programada (apoptosis) sólo da lugar a una respetuosa, silenciosa y solemne retirada de los restos celulares. No sólo no hay inflamación sino que se produce un estado aún más interesante: el Sistema Inmune activa la antiinflamación, tan necesaria como su contraria.

Dibujo de Uxúe Maturana

Ya no se trata sólo de si son de casa o de fuera, de si se portan bien o mal. La cuestión es que no haya muerte violenta (necrosis) tal como sugiere Polly pero, además, que tengan una buena muerte apoptótica. Un cadáver celular siempre es peligroso, contiene sustancias peligrosas e inciertas y los fagocitos deben andar rápidos. La tensión entre inflamación y antiinflamación es constante en el ajetreo de nacimientos y muertes celulares. Puede surgir la desmesura en cualquier momento, tanto como inflamación excesiva ante la necrosis como antiinflamación insuficiente con la apoptosis.

El YO contiene innumerables micro-YOs (microepisodios) que nacen, se desarrollan, envejecen y mueren. Está sometido a la tensión de las fuerzas contrarias de los sucesos pro YO y los anti YO. Tampoco es fácil encontrar la medida adecuada de las respuestas preventivas. Hay excesos y defectos.

El cerebro migrañoso imagina una cabeza sensible y vulnerable, amenazada por el bombardeo de estímulos físicos y psicológicos de la vida moderna, y activa, desasosegado, los botones de las alertas de la necrosis temida. No se fía del viento, del sol, los descensos de estrógenos, los viajes ni del chocolate. Son micro-no-YOs peligrosos, casi gérmenes.

El anti YO se ha colado incluso hasta el genoma y ha vuelto sensible al cerebro, el órgano mejor protegido del organismo, encerrado en su caparazón óseo y meníngeo. Según los neurólogos el anti YO reside precisamente allí en las propias meninges, en el cuerpo de guardia de élite.

Las terminaciones nerviosas del trigémino meníngeas son las que montan el barullo y mantienen el desasosiego cerebral... según parece.

Para mí que no son las meninges sino los asesores del gabinete cerebral los que le calientan la cabeza y hacen que esté dándole al botón del peligro continuamente para mantener al YO en guardia.

Antinflamación

Ya he expuesto en anteriores entradas que la inflamación es una respuesta defensiva deseable cuando se ha producido un episodio de destrucción violenta de tejidos (daño necrótico). La respuesta inflamatoria tiende a desplegarse en su inicio de forma autoalimentada, en espiral, para poder ser eficaz. Se genera un bucle de retroalimentación positiva que consigue activar rápidamente en el lugar de los hechos todos los recursos neuronales e inmunes necesarios.

Este despliegue explosivo inicial tiene que regularse, contenerse, para que el remedio no sea peor que la enfermedad. Cada órgano establece unas normas locales que hacen que el despliegue inflamatorio respete en lo posible las peculiaridades físico-químicas de su arquitectura celular.

La inflamación contiene, por tanto,un componente de limitación.

La investigación ha centrado su atención en el estudio de la biología molecular proinflamatoria. Se ha descrito con minuciosidad creciente la compleja cascada de señalización de los tejidos afectados y de los sistemas de defensa neuroinmunes. El estudio del mecanismo regulador antiinflamatorio ha tenido que esperar, o, puede que todavía esté esperando.

En Inmunología se está dando la importancia debida al proceso activo de regulación, a los factores antiinflamatorios, a la labor de los linfocitos T reguladores, a las citoquinas antiinflamatorias.

La investigación neuronal no acaba de interesarse en la disfunción de la regulación de la respuesta de alerta. En la migraña se produce una anomalía básica en el encendido del programa dolor: no debería haberse activado... pero eso no es nada. El problema fundamental surge con el despliegue. Se pone en marcha con rapidez variable el bucle de retroalimentación positiva (el círculo vicioso) pero, lo que es aún peor: se bloquea el componente de regulación. Se desencadena, tal como sugirió John Hughlings Jackson, eminente neurólogo (por supuesto, también buen migrañoso) a finales del siglo XIX, una "tormenta neuronal".

Cuando el programa dolor se dispara porque ha sucedido algo en un momento y lugar determinado, con una dimensión concreta del daño producido, la respuesta inflamatoria se adapta como un guante del número adecuado a la mano.

Cuando no existe daño necrótico sino sólo expectativas, no hay medida, no se sabe qué número de guante hay que utilizar y el programa de alerta migrañoso no alcanza su set-point, su punto final.

En la migraña se produce una estructura catastrófica, autoalimentada en espiral, como en las fobias. Se trata, realmente de una pesadilla cerebral... con el individuo despierto. Al contrario de las pesadillas habituales, que se disuelven despertando, la pesadilla cerebral migrañosa se disuelve sólo durmiendo, cuando el cerebro se aviene a desconectar al individuo para proteger la función sueño.