Decisiones

El dolor, como toda percepción, es la consecuencia de un proceso evaluativo cerebral. Contiene una decisión defensiva referida a un momento, lugar y contexto, la consideración de una amenaza de daño en los tejidos, consumada, inminente o, simplemente, posible (con un grado variable de probabilidad).

El acierto de la decisión cerebral (proyectar dolor) sólo está garantizado cuando se produce en presencia de un flujo de señales de daño consumado o inminente que surgen de tejidos destruidos violentamente (necrosis) o que sufren la acción de un estado o agente con capacidad de hacerlo en corto plazo si no es evitado.

El flujo de señal de daño no siempre permite al cerebro evaluar correctamente la situación de los tejidos. Las neuronas que detectan el daño consumado o inminente (nociceptores) tienen una sensibilidad variable. Los centros de procesamiento de las señales también se encuentran en estados variables de filtrado o amplificación de señal y el circuito córticotalámico, el circuito final evaluativo, responsable de generar la percepción dolorosa, también puede hacerlo desde estados de atención variables, en función de experiencias pasadas, expectativas, creencias, memorias, emociones...

En la consulta se encuentran dos sistemas evaluativos: el del profesional y el del paciente. Los dos pueden encontrarse en posiciones interpretativas variables, moduladas por su propia historia. El propósito del encuentro es el de decidir sobre el origen del dolor y sobre el modo de actuar para conseguir el objetivo también decidido (aliviar el dolor, proteger los tejidos, mejorar la función), incluido el plazo (corto, medio o largo). 

Surgen muchas cuestiones:

¿Existe una amenaza real en el espacio-tiempo corporal sobre el que se proyecta el dolor?

¿Cuál es el objetivo: evitar daños, aliviar el dolor, mejorar el rendimiento?

¿Aliviar el dolor protege esa zona somática amenazada?

¿Qué plazo nos marcamos para revaluar? 

¿Qué información damos? ¿Verdad verdadera o verdad operativa?

Cada profesional y cada paciente deciden... Hay muchos intereses contrapuestos, interactivos... Las decisiones afectan incluso al ámbito de lo que tanto el profesional como el paciente quiere saber o ignorar, apreciar y despreciar...

¿Huesos? ¿Articulaciones? ¿Discos? ¿Síndromes facetarios? ¿Fascias? ¿Puntos gatillo? ¿Sensibilización en asta posterior por bombardeo nociceptivo previo? ¿Emociones? ¿Memorias? ¿Nocebo-placebo? ¿Cultura?

¿Verborrea confusa inútil? ¿Acciones prácticas? ¿Etica?

¿Fármacos? ¿Punciones? ¿Ejercicios? ¿Manipulaciones? ¿Pedagogía?

En mi opinión: 

El profesional debe autoexigirse el conocimiento desde todas las ópticas posibles y desde una posición mental de apertura crítica. Cumplido el mandato ético de la actualización constante, debe proceder en conciencia para conseguir los objetivos decididos consensuadamente con el paciente siempre que ello no le obligue a actuar contra principios éticos: primum non nocere y primum non nocebere.

No creo que podamos llegar a acuerdos plenos entre los profesionales, entre los pacientes y entre ambos pero es seguro que el esfuerzo por conocer y la autoexigencia de aplicar lo conocido y evaluar los resultados desde una perspectiva amplia (no sólo saber si duele menos a corto plazo y olvidarse de otros objetivos) nos hará avanzar en el propósito marcado...

- Ya, pero cuál es ese propósito...

- Cada uno decide...

Decisiones dolorosas / Painful decisions

El dolor es el resultado de una toma de decisión cerebral. Cualquier percepción contiene un complejo proceso de debate entre múltiples áreas cerebrales. La información fluye competitivamente entre ellas. 

En ocasiones mandan los hechos. Las señales provenientes de los tejidos dañados imponen su ley sobre cualquier tipo de especulación. El cerebro decide dar salida a la percepción dolorosa en ese momento, lugar y circunstancia.

Puede que las áreas especulativas, alimentadas por el miedo a la necrosis, impongan, en otros casos, la conveniencia de activar la alerta al individuo aun cuando no haya suficiente señal de daño consumado o inminente. 

El dolor es dolor en ambos casos. Real, mortificador, exigente. Obliga al individuo a implicarse en el desasosiego de la red neuronal.

La realidad no acostumbra a presentarse nítida, en forma de señales bien diferenciadas del ruido ambiente. El cerebro tiene encima de la mesa un conjunto confuso de datos del pasado, presente y futuro, informaciones sensoriales y especulaciones con un toque emocional variable.

La función perceptiva no tiene garantía de acierto. Las decisiones cerebrales que alimentan lo que sentimos tienen un amplio margen de error, un error que no siempre el cerebro detecta.

El profesional debe ayudar a reducir el margen de error aportando información sobre el proceso. Los padecientes deben saber que el cerebro existe, que no es infalible y que puede convertir nuestra vida en un infierno.

Lamentablemente, no existe suficiente información sobre cerebro, neuronas, sobre la percepción como una toma de decisión complicada, aventurada, incierta, emocional...

El cerebro toma con frecuencia decisiones dolorosas... para el padeciente, decisiones erróneas cuando no se da una situación que justifique el costoso programa del dolor.

La información profesional podría, en estos casos, ayudar a detectar el error y corregirlo pero muchas veces hace lo contrario: alimentarlo, consolidarlo.

Explicar a los padecientes que el dolor surge de una decisión cerebral no debiera resultar extraño. Seguimos interpretándolo como algo que surge necesariamente de una condición anómala de los tejidos de la zona dolorida y nos resistimos a normalizar la idea, correcta neurofisiológicamente, de que lo que lo genera es un complejo proceso evaluativo cerebral en el que, a veces sólo mandan los miedos neuronales irracionales, las fobias...

- Tiene usted las cervicales hechas un desastre para su edad...

Ante esta información el cerebro tomará decisiones dolorosas... 

***

Pain is the result of a cerebral decision. Every perception contains a complex process of discussion amongst multiple brain areas. Information flows between them competitively.

Signals from damaged tissues impose their law on any speculation. The brain decides to let out the painful perception at that time, place and circumstance.

Maybe the speculative areas, fueled by the fear of necrosis, impose, in other cases, the convenience of activating an alert to the individual even when there is insufficient signal of consummated or imminent harm.

Pain is pain in both cases. Real, mortifying, demanding. Forces the individual to engage in the restlessness of the neural network.

Reality does not usually appear sharp, as distinct signs of ambient noise. The brain has a confusing set of data from the past, present and future, sensory information and speculations with an emotional variable touch.

The cognitive function has no guarantee of success. The cerebral decisions that feed what we feel have a wide margin of error, an error that the brain doesn’t always detect.

The professional should help reduce the margin of error by providing information about the process. The sufferers must know that the brain exists, that it’s not infallible and that it can make our life a living hell.

Unfortunately, there is insufficient information about the brain, neurons, and perception as a difficult, risky, uncertain, emotional decision making.

The brain often makes painful decisions... for the sufferer. Wrong decisions when there isn’t a situation that justifies the costly program of pain.

Professional information could, in these cases, help detect and correct the error, but often does the opposite: feed it and consolidate it.

Explaining to the sufferers that pain arises from a cerebral decision should not be strange. We keep interpreting it as something that necessarily arises from an abnormal condition of the tissues in the painful area and we keep resisting to normalize the idea, neurophysiologically correct, that what is generated is a complex cerebral evaluation process in which sometimes it’s all about the neural irrational fears, phobias ...

- Your neck is such a mess for your age.

Given this information, the brain will take painful decisions.

El dolor es una acción-decisión cerebral, consecuencia de un proceso evaluativo.

Damos por sentado, porque así nos han enseñado a hacerlo, que el dolor es la consecuencia obligada de que algo no va bien donde duele. Es labor del médico detectar el agente-estado anómalo y tratar de corregirlo.


- Por qué me duele?


- Porque tu cerebro así lo ha decidido. Es lo que valora como la acción más conveniente. Lo hace por el bien del organismo, por defender la zona sobre la que proyecta el dolor. Piensa que está amenazada.


Esta afirmación es siempre correcta y se corresponde con lo que sabemos actualmente sobre dolor desde la Biología.


Sin embargo suena extraña y difícilmente asumible.


- ¿Qué piensa, cree, imagina sobre su dolor. Cuál es su significado?


- No entiendo su pregunta...


- ¿Sí, por qué piensa usted que su cerebro le activa el programa dolor. Qué motivos tiene?


- Doctor, le entiendo menos todavía... Yo lo que quiero es que se me quite. Es mi único pensamiento.


El dolor es una acción decidida. Todo lo que percibimos es una decisión, un output o salida de la red neuronal, del circuito córticotalámico (perdón por el tecnicismo).


Las decisiones cerebrales no son caprichosas ni son debidas a cortocircuitos, chispazos eléctricos, fallos, deficiencias de serotonina, dopamina, endorfina o cualquier otra ...ina.


- ¿Por qué iba a querer mi cerebro hacerme sufrir de este modo? ¿Quiere decir que mi cerebro es un sádico?


- Su cerebro quiere proteger el organismo y lo hará sin contemplaciones si cree que existe la posibilidad-probabilidad de una amenaza. Lo que le hace considerar esa amenaza es, en ocasiones, una condición real nociva actuando en ese momento: un pincho, algo que quema, una infección, un ácido... y, en otras, simplemente, una hipótesis alarmista infundada.


- ¿El cerebro tiene, entonces, miedos absurdos?


- Existe esa posibilidad.


- ¿De dónde salen esos miedos. ¿Qué o quién los construye?


- Nacemos miedosos. A lo largo de la vida aprendemos a proyectar el miedo sobre lugares, momentos, agentes y estados. Tomamos nota de lo que nos sucede, de lo que vemos que sucede a otros y de lo que nos dicen que pudiera sucedernos los expertos que se dedican a conocer lo que debe ser temido.


- Yo sólo tengo miedo al dolor.


- Esa es la función del dolor. Hacer que usted se conduzca de acuerdo con lo que el cerebro quiere. Toda percepción tiene como objeto conseguir una conducta. El cerebro actúa proyectando el dolor para que usted deje de hacer lo que tenía pensado, se meta a un cuarto oscuro, se quede en la cama, se tome un calmante etc... Si no obedece, su cerebro apretará las tuercas...


- No lo veo lógico.


- No lo es. Activar un programa seleccionado por la evolución para situaciones excepcionales de emergencia como quemaduras, infecciones, desgarros es absurdo, irracional, desesperante.


- ¿Qué se puede hacer para modificar esa situación, darle la vuelta?


- Hacerle ver al cerebro que todo es un despropósito. Concienciarle del error.


- Eso es un lavado de cerebro.


- Llámelo como quiera. Ahora lo llaman reprogramación.


- ¿Bien pero qué tengo que hacer?


- Una de mis ex-pacientes recomendaba coger toda, absolutamente toda la información que usted encuentre en su cerebro sobre dolor, meterla en una bolsa de basura y sacarla a la calle.


- ¡Qué fácil es decirlo!


Desprendernos de lo que creemos no es, efectivamente, fácil pero es necesario.


- Cómo voy a tirar todo esto con lo que me costó adquirirlo... es como si me tirara YO a la basura...

Decidir

La vida está marcada por la intencionalidad, por la decisión. La realidad se nos muestra habitualmente envuelta en incertidumbre y, a través del aprendizaje como especie y como individuos, vamos construyendo árboles de decisiones con acierto variable.

La decisión define más ámbitos de los que suponemos. De hecho hay siempre una resolución, no sólo en lo que hacemos, sino también en lo que sentimos, en emociones y percepciones. Vemos árboles, casas y personas porque el cerebro ha decidido que así sea, tras recibir unas señales procedentes de la retina e interpretarlas aplicando el cálculo de probabilidades.

Cuando sentimos dolor es porque el cerebro decide que suframos, nos encontremos afligidos por esa desagradable sensación, que prestemos atención a la zona dolorida y nos conduzcamos de forma protectora.

Si tomamos un calmante y el dolor sigue es porque el cerebro decide mantener el programa esperando a una acción más enérgica. Si acudimos a Urgencias a que nos apliquen "algo en vena" y el dolor cesa es porque el cerebro decide retirarlo tras quedarse conforme con la terapia.

Cada segundo está repleto de decisiones y cada decisión está alimentada por expectativas y creencias. Estas decisiones se expresan a través de variaciones en la liberación de mensajeros químicos. Serotonina, noradrenalina, dopamina, glutamato, opiáceos, colecistoquinina, GABA, sustancia P, CGRP, NO, prostaglandinas... bailan sus cifras al son de las decisiones.

El dolor no se produce por descenso y ascensos de moléculas sino que estas suben y bajan porque el programa contiene esas oscilaciones. El cerebro crea partituras que deben ser ejecutadas. Cada crisis de migraña es una "obra" archivada que se ejecuta por las moléculas cuando se incluye en el programa de ese día. Tiende a repetirse una y otra vez sin variación porque así lo marcan las notas impresas en el pentagrama.

La partitura de la migraña no está en los genes, como sostienen los neurólogos sino en la cultura y la cultura es un caldo de cultivo de decisiones ajenas disfrazadas de decisiones propias.

Una migraña es, evidentemente, una decisión cerebral errónea. Obedecer una decisión errónea por parte del individuo es también una decisión errónea.

La migraña es un despropósito, un cúmulo de errores, de decisiones fóbicas irracionales que exigen, absurdamente, conductas de evitación (calmantes, meterse al cuarto oscuro, vomitar...).

Para los neurólogos los errores se producen en los genes y en la conducta del individuo y no hay lugar para los errores de decisión de encender y/o apagar programas. No existen las decisiones neuronales, al parecer.

Es urgente que se empiece a considerar un apartado de la patología: el de las decisiones erróneas. Así podremos empezar a abrir caminos al apartado de las soluciones: el de la corrección de los errores en las decisiones. Para ello tenemos que empezar a derribar las doctrinas erróneas...

- De acuerdo pero ¿quién nos garantiza que son erróneas?