Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

Click here to switch to the english version

martes, 6 de octubre de 2009

Disfunción cerebral evaluativa y dolor


Los sistemas de defensa del organismo (sistema inmune y sistema nervioso) no sólo deben detectar daños violentos consumados en los tejidos (necrosis), producidos por agentes y estados nocivos (infecciones, quemaduras, desgarros, ácidos...) sino que deben disponer de la capacidad de identificar anticipadamente señales de todo tipo que anuncien una situación potencialmente peligrosa.

El sentido del daño dispone de sensores de nocividad ("nociceptores") que detectan agentes y estados destructivos y células necrosadas (muertas de forma violenta) y el sentido del peligro de daño valora cualquier pista que permita anticipar especulativamente peligro de daño violento futuro.

El sentido del daño no especula. Detecta hechos consumados y manda señales hacia los centros que organizan las respuestas. El cerebro es el último nivel de evaluación de estas señales. En función de esa información y del contexto en el que se produce la agresión a los tejidos, el cerebro activa el complejo programa de percepción del dolor, programa en el que intervienen diversas áreas, conocidas colectivamente como "matriz cerebral del dolor".

El sentido de peligro es fundamentalmente especulativo. Valora todos los datos que puedan contener información sobre posibles daños futuros. El sistema inmune evalúa moléculas que pueden pertenecer a agentes y estados peligrosos (gérmenes, células cancerosas) y el sistema nervioso considera datos sensoriales (visión, audición, olfación, gusto, tacto) que permiten captar a distancia peligro potencial externo y activar programas motores de evitación (lucha-huida).

El sentido del peligro tiende a sobrevalorar la amenaza: es más seguro pensar que una rama es una serpiente que lo contrario: coger una serpiente pensando que es una rama. Por ello, cualquier estímulo no codificado (un ruido, un olor, un sabor, la visión de algo que se ha movido...) promueve el encendido de la huida.

El sentido del daño no precisa aprendizaje. Disponemos de programas defensivos con su correspondiente receta en el genoma. Todos reaccionaremos con dolor y una respuesta de evitación ante una cazuela caliente, un pinchazo o un golpe.

El sentido del peligro de daño violento (necrosis) se construye a lo largo del aprendizaje. Cada individuo desarrolla una capacidad diferente para catalogar señales. Partiendo todos de un miedo instintivo a lo desconocido, las experiencias de nocividad propia (heridas, infecciones, quemaduras...), la observación de nocividad ajena y la información sobre nocividad potencial de agentes y estados cotidianos... vamos elaborando una idea de perjuicio, irrelevancia o beneficio proyectada sobre nuestras acciones.

Hay individuos genéticamente más vigilantes, con una mayor atención al daño potencial ("evitadores de daño") y otros más audaces y arriesgados ("buscadores de novedad"). Los primeros activarán con más facilidad respuestas de huida y evitación ante señales no codificadas y los segundos sentirán la necesidad de explorar lo desconocido.

Los individuos genéticamente más evitadores tendrán una menor probabilidad de daño violento como grupo, pero activarán con más facilidad los programas defensivos aun cuando no haya peligro. Los exploradores, buscadores de novedad, sufrirán más lesiones pero padecerán menos incidencias de falsas alarmas.

La cultura nos permite manipular el entorno, adquirir hábitos de alerta defensiva y conductas de evitación. Nos informa sobre peligros escondidos, no detectables por los sentidos y alimenta y orienta los encendidos de los programas de alarma.

El cerebro, en muchas ocasiones, evalúa al alza la peligrosidad y puede perturbarnos innecesariamente con encendidos frecuentes de la alerta o, incluso, mantener la alarma crónicamente activa.

Un sistema de vigilancia que dispara continuamente el programa es una tortura para el usuario. Imagine vivir en una casa con la alarma sonando constantemente o activándose cada vez que intenta entrar ¡en su propia casa! (sin que se haya producido ninguna incidencia violenta en el interior...).

La disfunción evaluativa cerebral de daño es precisamente eso: la generación facilitada de encendidos de programas defensivos ante agentes y estados absolutamente inofensivos respecto a la capacidad de generar muerte violenta celular (necrosis).

Esta disfunción no la construye el individuo. Es un trabajo continuado de la red neuronal, básicamente inconsciente. La primera noticia que tenemos es cuando se activa el programa y sentimos dolor (escuchamos la sirena). A partir de ese momento intervenimos tomando decisiones y valorando posibilidades sobre posibles causas.

La disfunción evaluativa inmune produce alergia y enfermedades autoinmunes. El individuo sólo puede minimizar sus efectos tratando de evitar los desencadenantes o tomando fármacos supresores de la respuesta defensiva (antinflamatorios, inmunosupresores).

La disfunción evaluativa cerebral produce enfermedades como la migraña, el colon irritable, la fibromialgia o el síndrome de fatiga crónica. Los antinflamatorios e inmunosupresores son poco eficaces y potencialmente tóxicos pues no existe inflamación pero disponemos de un arma de doble filo: la información.

La información experta facilita la disfunción evaluativa por ser alarmista y sensibilizadora. Todo lo cotidiano está señalado como potencialmente nocivo: la meteorología, los alimentos, el ajetreo mental, las cargas mecánicas, las posiciones, los cambios hormonales...

A la vez que se cargan las tintas sobre peligrosidad de hábitos se potencia una idea de vulnerabilidad de organismo, por genética y/o abuso.

El resultado son cerebros hipervigilantes.

La solución, en mi opinión, es la reprogramación de la idea de vulnerabilidad y peligrosidad de nuestras acciones: sustituir la idea de organismo enfermo por la de organismo sano gestionado por un cerebro equivocado.

Ese es el objetivo de las terapias cognitivo-conductuales pero previamente los terapeutas tendremos que definir cuáles son creencias falsas o verdaderas.

En mi opinión la cultura experta sobre dolor crónico actual debe someterse a un proceso en profundidad de revisión de sus doctrinas... Necesita terapia cognitivo-conductual.

10 comentarios:

Jorge Pacheco dijo...

Durante mi formación como médico he visto como se han exagerado dolores o se ha justificado su naturaleza en enfermedades ambiguas (fibromialgia, colon irritable, migraña).

Encuentro genial la teoría de la disfunción evaluativa, ya que le devuelve a la mente su dinamismo y permite plantear medidas terapéuticas.

Saludos!

-ViLlOvI- dijo...

Muy interesante, como siempre, lo que publicas Arturo. Gracias de nuevo por la labor que conlleva mantener tan actualizado este blog. Querría "contribuir" con mi experiencia personal al respecto.

En primer lugar decirle al señor Pacheco que comentarios como "enfermedad ambigua" suelen ser ofensivos para quienes las padecen (pese a que no sea su intención).

Una duda: pensaba que el colon irritable era una disfunción evaluativa inmunológica y no cerebral. Me encantaría que me aportara más información al respecto.

Yo tengo la etiqueta de enfermo de Chron. Lo cierto es que he tenido varias crisis agudas y una intervención quirúrgica desde el comienzo del proceso (a los 17 años) hasta la actualidad. Sigo un tratamiento con inmunodepresores (en una dosis ínfima porque mi organismo no tolera subirla) y hoy por hoy no tengo quejas. Cuento esto porque hay una "anécdota" curiosa al respecto que podría resultar interesante para alguien. Todo mi proceso vino diagnosticado a consecuencia de una anemia ferropénica de larga evolución a consecuencia de la mala absorción intestinal (a día de hoy sigue acompañándome). Un día, ya diagnosticado mi médico me pregunta si tomo lácteos. Le contesto afirmativamente y se sorprende argumentándome que es poco habitual la buena tolerancia de lácteos por parte de los enfermos de Chron. Esa misma noche la leche me sentó mal. Y cuando digo que me sentó mal es que en el mismo momento que dí un sorbo tuve que ir apresurado al cuarto de baño porque tenía "diarrea" (siento no suavizar el término). Desde entonces esa fue la tónica dominante durante años, hasta que un día pense... tomo batidos ("choleck")... luego tolero la leche... ¿me habré condicionado una respuesta fisiológica desproporcionada de manera involuntaria? Parece ser... porque tomo leche actualmente sin mayor complicación.

Por eso me ha resultado curioso donde se ha encuadrado el colon irritable, porque pensaba que era más un proceso de disfunción evaluativa inmunológica.

Arturo Goicoechea dijo...

Jorge: a veces la brevedad del mensaje le confiere cierta indefinición. No capto exactamente lo que quieres decir.

Hasta hace unos años pensaba que muchos pacientes exageraban el dolor y/o se sentían legitimados por etiquetas diagnósticas (fibromialgia, migraña...) inciertas, a medio caballo entre lo físico y psicológico. Tendía a considerar que los síntomas derivaban de una depresión que se negaban a reconocer.

Ahora pienso de otra manera y tengo mala conciencia de mi anterior forma de evaluar y proceder.

Creo que la migraña, fibromialgia, colon irritable etc son enfermedades físicas y que los pacientes relatan sus síntomas con más o menos acierto. Respeto exquisitamente lo que cuentan y me prohibo estrictamente pensar que el dolor es la consecuencia de un desánimo, una indolencia laboral o una necesidad de manipular.

El problema surge de no considerar el trabajo neuronal como una actividad física. Todo lo neuronal evoca fácilmente una idea de entidades etéreas, especulativas, en definitiva, psicológicas... Pienso que es un error.

Eso no quita para que, una vez estructurado el dolor haya pacientes que lo utilicen para conseguir otros objetivos. Puede ser pero no quiero plantearme esa posibilidad. Me limito a tratar de derribar sus esquemas interpretativos, porque son erróneos y, fundamentalmente, porque les están hipotecando el futuro.

Gracias y saludos

Arturo Goicoechea dijo...

VILIOvl: el colon irritable contiene un mecanismo en todo similar a la migraña y fibromialgia. Los llamados tratamientos específicos antimigrañosos (triptanes) actúan sobre las mismas dianas terapéuticas.

La anécdota personal del Crohn es muy ilustrativa de cómo influyen las creencias y expectativas en el encendido de los programas (síntomas). Aunque la enfermedad de Crohn es de origen autoinmunológico, y, por tanto no permeable a las terapias cognitivas (el sistema inmune no considera competentes a las neuronas para decidir sobre antígenos, y hace bien).

Las neuronas no tienen voz ni voto en el apagado de la inflamación autoinmune pero sí pueden decidir encenderlo: la contemplación de un cuadro con gramíneas facilita los estornudos a los pacientes con alergia al polen de gramíneas.

Gracias y saludos

-ViLlOvI- dijo...

¡¡Muchas gracias!!

Anónimo dijo...

Estimado Dr. Gooicoechea:
Yo también pertenezco a la plataforma.
Creame que para nosotros es muy dificil, reeducar al enfermo anclado en el dolor musculoesqueletico de origen desconocido, es lo que llevan años diciendonos y yo creo firmemente en la necesidad de cambiar esas "etiquetas".
A lo mejor no es el caso pero queria contar una experiencia:

Después de casi llorarle a mi Dra. de AP conseguí ser diferida a Reumatologia, jefe de servicio de un gran hospital.
Como mi insistencia era tan grande me derivó a Neurologia ya que yo le referia sintomas "extraños".

Cuando tuve el volante en mis manos y fuí citada vi incredula que era derivada a la "unidad de la memoria". Esperé los 3 meses muy esperanzada. Esa especialidad debe ser lo último en avance neurologico, me decia.
El dia en cuestión fuí atendida por un médico, pasé a un despachito, sin ventans, lleno de archivos y con un médico que me pareció casi el Dr. Bacterio (perdón si desdramatizo la situación.
Me puso delante unos dibujitos:
perros, caballos, tartas, barcos.....
me hizo ponerme el dedo en la nariz, luego a la oreja, cerrar el puño,abrirlo,recordar el dia, como me llamaba, recoradr los dibujitos del revés.....
Aquello me parecia ridiculo.
Entonces le pregunté:
Oiga, pero esto que es Barrio Sesamo?.
Señora es que esto es para la demencia senil, parkinson, paralisis cerebral.........me dijo.

No contenta, claro, pedí cita por sociedad privada en otro jefe de servicio muy reputado, querido y respetado.No me atendió él claro, pero sí alguien de su equipo.

Mi decepción fué otra vez mayuscula.
Me iba a subir el tono vital un medicamento para la narcolepsia!! Molodial o moloidal ahora no recuerdo muy bien.

Y yo le pregunto como vamos a reeducar a los médicos? que tenemos que reeducar primero al paciente o al contrario?

Creo firmemente en el problema neurologico y el profesro Martinez Lanvín lo lleva diciendo años.
Gracias.

Puri

Arturo Goicoechea dijo...

Puri: me cuenta una historia que dice poco en favor nuestro. Creo, sinceramente, que el tema del dolor crónico nos saca los colores a muchos profesionales (no sólo médicos). Conozco las tesis del Dr. Martínez Lavín sobre disfunción del sistema nervioso autónomo. Es cierto que se produce dicha disfunción pero no es la causa, en mi opinión, sino una más de las múltiples expresiones de la disfunción cerebral que yo llamo evaluativa: un error en la valoración de amenaza en los tejidos.

Desearía que el blog le ayude, al menos, a comprender el proceso de generación de los síntomas.

Saludos

Arturo Goicoechea dijo...

Puri: se me olvidaba comentar que, efectivamente, es necesaria una actualización de los profesionales sobre dolor pero desgraciadamente, no hay indicios de que se vaya a producir. Yo le aconsejaría que aproveche todas las oportunidades para actualizarse usted sin esperar a que lo hagan los demás. El sentido del blog es ese: difundir los conceptos actuales sobre Biología del dolor.

Anónimo dijo...

Completamente de acuerdo Dr. Goicoechea:
Esto es muy dificil de llevar a cabo, que peso tiene un paciente informado ante un profesional que lleva años estudiando y ejerciendo?
Yo he sido acusada y casi echada de alguna consulta por afirmar que esta efermedad es neuronal, sin más detalles que aportar al galeno rojo de ira ante la "paciente listilla".

Yo creo firmemente en su teoria, me parece muy lógica y hasta cierto punto "revolucionaria".
También le digo que yo personalmente me canso de ser la "listilla" de turno, mi anterior Dra. de Ap tenia sudores y se ponia nerviosa y alterada cuendo me veia entrar por la puerta. Asi que un dia me echó de allí, nunca quiso información porqué tenia poco tiempo y hacia muchas horas de consulta (lo comprendo).
Si relato las consultas de cierto reumatologo Kafkiano.
Pero creame yo soy imbatible y no me amilano ante ciertos especialistas.
Y por favor si usted cree que mis comentarios no son adecuados o procedentes hagamelo saber, no quiero crear malestar en nadie y menos en este blog del que estoy aprendiendo muchisimo.
saludos
Puri

Arturo Goicoechea dijo...

Puri: está usted exquisitamente correcta en sus comentarios. Me alegra saber que ha captado el mensaje. El desprecio de los AP suele ir dirigido también a mi persona en muchos casos. Todavía no he conseguido que me inviten a explicarles el cada vez más necesario tema del dolor y cerebro.

Gracias por su visita y comentario