Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

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miércoles, 28 de octubre de 2009

La indefinición de dolor de la IASP


La IASP es la International Association for the Study of Pain (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor).

Desde hace unas décadas, su comité de expertos cuida la terminología de dolor como una especie de Academia del Lenguaje del Dolor.

El término Dolor está, lógicamente, definidido en el Diccionario y figura en todos los artículos sobre dolor como cabecera.

Dice así:

"El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada a daño actual o potencial en los tejidos, o descrito (¿vivido, interpretado?) como tal daño"

Es una definición, para mi gusto, llena de indefinición. Cualquier experiencia sensorial y emocional desagradable puede cumplir con la definición y no ser dolor:

"La sed, el hambre, el frío, el calor, el cansancio. el picor... son experiencias sensoriales y emocionales desagradables, asociadas a daño actual o potencial en los tejidos o descritos en términos de tal daño..."

Creo que falta en la definición el suceso sobre el que gira evolutivamente la percepción de dolor: la necrosis celular, la muerte violenta de las células, un suceso que pone en peligro de muerte a las células sanas vecinas y, por extensión, a todo el organismo por la liberación de la poderosa y letal química intracelular y que es atajada por la respuesta inflamatoria, la bendita inflamación.

La falta continuada de agua y comida, el frío y calor extremo y el agotamiento energético pueden generar dolor, pero sólo cuando se acercan peligrosamente a los límites de la necrosis.

Tampoco me gusta lo de experiencia sensorial y emocional desagradable. Creo que bastaría con decir percepción, un término necesario, incomprensiblemente excluído del Diccionario y de los artículos sobre dolor.

La palabra "descrito" es indefinida y puede dar lugar a todo tipo de interpretaciones. Pretende recoger el hecho de que si bien la "experiencia sensorial y emocional desagradable" es siempre real, puede aparecer en ausencia de daño (no precisado) en los tejidos.

El párrafo que desarrolla el sentido de la definición es preocupante... e incorrecto:

..."Muchos pacientes refieren dolor en ausencia de daño tisular (no precisado) o probabilidad de una situación fisiopatológica (no precisada). Usualmente ello sucede por razones psicológicas..."

Más adelante concluye que el dolor es una experiencia subjetiva que debe ser tomada en cuenta como relato veraz de que realmente el individuo tiene dolor (¡lo contrario sería afirmar que está mintiendo!) pero que generalmente el dolor es ocasionado por causas físicas (no precisadas). La apreciación no es correcta: la ausencia de causas físicas es lo habitual en el dolor crónico.

Sin ninguna pretensión propongo para uso del foro de este blog algo así como:

El dolor es una percepción que expresa una evaluación cerebral de daño necrótico consumado, inminente o imaginado y que fuerza al individuo a una conducta de evitación.

Considero que debemos utilizar (y explicarlo) habitualmente el término de percepción por su profundo sentido neurofisiológico.

Es necesaria la referencia a la necrosis como único tipo de daño que da sentido y rendimiento a la percepción dolorosa.

Toda percepción es el resultado de un proceso evaluativo. Es una decisión cerebral probabilística. La probabilidad varía según sea una necrosis ya consumada, inminente (si no hay una respuesta inmediata de evitación del agente necrotizante, térmico, mecánico, químico...) o, simplemente imaginada por el cerebro.

La percepción es una acción cerebral, un output hacia el individuo, que le prepara e incita a una decisión defensiva.

El dolor no es una sensación que proviene de unos tejidos dañados de cualquier manera. Es el resultado de un miedo biológico, evolutivo, del cerebro a la necrosis tisular. Si hay dolor hay consideración (cerebral) de muerte celular violenta.

La función del dolor es contagiar al individuo ese miedo cerebral y forzarle a una reflexión sobre daño y a una conducta de evitación de dicho daño (consumado, inminente o imaginado)

La indefinición de la IASP recoge la indefinición de las cuestiones fundamentales de la neurofisiología del dolor y, lo que resulta más preocupante e inaceptable: la conclusión de que si no encontramos una causa física o una explicación fisiopatológica (no precisada) es que el dolor sucede por causas psicológicas...

En coherencia con la indefinición de la definición y sus imprecisas precisiones, no se aclara si el estado psicológico responsable es cerebral (inferencia inconsciente de amenaza necrótica) o del individuo (incertidumbre consciente de daño).

¡Qué cestos podemos esperar con estos mimbres...!

23 comentarios:

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Jajajja. Y aquí comienza el gran lio del mundo mundial. El lenguaje. A que llamamos "que".
Yo desde luego empezaria por una buena definición de lo que es "psicológico" y luego de tu definición puliría la referencia a la responsabilidad a la que creo que te refieres con la palabra "fuerza". Yo, permiteme el consejo, añadiría "que tiende" o "que orienta hacia...". Lo digo porque hay personas que efectivamente limitan el movimiento, y otras a las que hay que decirles, cuando hay daño necrótico, que o bien lo limitan, o la lesión no se les va a pasar nunca (¿esto es "lo psicológico").
Por enésima vez, perdona la osadía...
Un saludo.

villovi dijo...

A veces creo que somos nosotros los que complicamos las cosas. No creo que sea tan difícil, o al menos, que sea necesario hacerlo tan difícil.

Estoy de acuerdo con tu definición Arturo, puesto que me parece más precisa y menos "subjetiva" que la propuesta por la IASP.

Jesús, si me lo permites, doy mi opinión al respecto. Los mecanismos neuronales "fuerzan" al individuo a una conducta de evitación. El dolor en sí mismo es un sistema ideado con este fin. Si se nos encendiera una luz roja en la punta de la nariz ante una situación de amenaza como puede ser apoyar la mano en una superficie candente, podríamos obviarlo o al menos, demorar la reacción. Con el dolor, lo primero es apartar la mano y después analizar qué es lo que ha pasado. Creo que los mecanismos de dolor estan bien "ideados" cuando funcionan correctamente. Como dices, el individuo puede no abandonar una actividad que provoca dolor, pero suele venir acompañado de compensaciones y adaptaciones que evitan lo que tu propones.

Un saludo.

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Pues no puedo estar mas en desacuerdo, si aceptamos la palabra "fuerza" como no quedar otra opción. El dolor no es mas que información que se puede tener en cuenta o no. Por eso digo oritenta o "que tiende" porque la tendencia a actuar sería SIEMPRE la evitación. Ahora bien, la actuación, la conduta, puede ser otra diferente. Hay gente que no solo no evita el dolor sino que lo busca activamente y se lo proporciona. Ahí falla tu hipótesis y es estupendo, así discutimos ¿no?. A ver que opina Arturo.
Un saludo.

Clinica del Dolor Neuromuscular dijo...

Considero muy ajustada la definición que propones, y muy acertada la aclaración de daño tisular consumado o inminente, ya que puede existir dolor sin haber realmente en ese momento muerte celular.
También considero como bien dice Jesús que la palabra forzar, a veces no expresa las respuestas reales del propio cerebro, ya que la tendencia es a proteger o evitar el agente lesivo, pero no es así en todas las personas.

Un saludo.

Arturo Goicoechea dijo...

Jesús: la definición "que" propongo es para definirme a mí mismo y si a algún colega le mola para poder entendernos.

Creo que la definición de la IASP trasluce los problemas conceptuales y falta de acuerdo entre todos. Todo el mundo reconoce que es mejorable pero se justifican diciendo que había que llegar a un acuerdo entre desacuerdos.

Es como buscar un consenso entre los que defienden que los juguetes los traen los Reyes magos o Santa Claus. En realidad son los padres, como bien sabes...

Arturo Goicoechea dijo...

Jesús: la definición "que" propongo es para definirme a mí mismo y si a algún colega le mola para poder entendernos.

Creo que la definición de la IASP trasluce los problemas conceptuales y falta de acuerdo entre todos. Todo el mundo reconoce que es mejorable pero se justifican diciendo que había que llegar a un acuerdo entre desacuerdos.

Es como buscar un consenso entre los que defienden que los juguetes los traen los Reyes magos o Santa Claus. En realidad son los padres, como bien sabes...

Arturo Goicoechea dijo...

Villovi: no puedo evitar estar de acuerdo en que estés de acuerdo. Gracias por la reflexión.

Arturo Goicoechea dijo...

Clínica neuromuscular: el término fuerza no quiere decir obliga. Hay fuerzas "fuertes, moderadas o débiles". Podríamos consensuar el verbo "incitar". El caso es no convertir a la percepción en una comunicación del cerebro al individuo, tipo mayordomo: "señorito YO: pensamos que no es buena idea tener la mano en el fuego..."

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Vale Arturo, mola incitar, mucho mas que forzar y menos que "orientar hacia" (a mi claro).
Y mola mucho la propuesta.
Lo de que los Reyes Magos son los padres, y lo de quien es mejor y tiene la verdad, me lo has copiado ¿verdad?. Te puede enseñar los derechos de propiedad intelectual....
Un saludo.

José Carlos Maguiña dijo...

.
Pues a presentar la propuesta.

El 29 de Agosto del 2010 en Montreal, Canadá es la oportunidad.

Sobre el concepto y los tecnicismos:
Las acepciones y el sustento son diversos, pero en el fondo son: SUB-JE-TI-VOS. Así es el lenguaje.

Y no depende de tus razones, ni las del erudito, el especialista, el vecino, el amigo, el lector, el paciente o la IASP, porque el lenguaje y sus usos en el fondo sirven para que cada quien tenga su razón y se entiende él.

El camino es otro: Coordinar con los Directores de la IASP y votar la nueva definición, en el Congreso. Sino seguiremos indefinidos en nuestro dolor.

Saludos. JC.

PS: Los directores son de Dinarmaca, Portugal, Brasil, Bélgica, Egipto, Singapur, Candá, Francia, Australia y reino Unido. Menudo reto... y oportunidad.

Clinica del Dolor Neuromuscular dijo...

Arturo, lo había entendido como lo habías planteado de primeras.
Incitar, a título personal, hace mucho más acertada tu definición que ya de por sí es muy correcta y objetiva y que no deja lugar a interpretaciones.

También estoy muy de acuerdo en no convertir la percepción que es algo reflejo perse en una comunicación que es algo ya procesado.

Un saludo.

Arturo Goicoechea dijo...

Juan Carlos: he expuesto "mi definición" para recalcar algunos aspectos del dolor que me parecen importantes y para consumo del blog.

En su momento la he comentado con compañeros con presencia en foros internacionales pero no le han dado demasiada importancia y siempre me contestan que es una definición de consenso.

Creo que tenemos un camino por delante previo, de ir avanzando en la construcción de una doctrina actualizada sobre dolor y ya habrá tiempo para consensuar definiciones.

Sí que me llama la atención la escasa referencia al daño necrótico en la mayoría de las publicaciones.

Hay un factor personal añadido que hace imposible su propuesta: mi pereza a trabajar formatos de "material y métodos". Creo que he aterrizado en un blog para expresarme libremente, sin corsés.
Ya sé que es una débil excusa y que su comentario es absolutamente pertinente pero me ha pillado mi talón de Aquiles.

Saludos

Arturo Goicoechea dijo...

Jesús: tengo un documento que demuestra que no te he copiado y que, por tanto, estoy exento del pago de derechos de autor. Dentro de unos días me publican un libro sobre migraña donde figuran texto y una caricatura sobre el particular de los Reyes y los padres...

villovi dijo...

Jesús, como buen cabezón que es uno, insisto en "forzar" porque, como perfectamente ironiza Arturo, no creo que se trate de una coversación cerebro-individuo (estoy dispuesto a pagar derechos de autor por esto...).

Ante tal circunstancia, no hay si no alejarse del peligro lo más rápido posible. Nos "fuerza" a ello.

De acuerdo también: la política para los políticos (todo muy entrecomillado).

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Mi gozo en un pozo, y yo creyéndome que la fracesita era mia, original e ingeniosa. Una vez, a eso alguien me contestó: "si claro, y ahora me dirás que las piramides las hicieron los Egipcios ¿no?" (¡¡¡¡). No me atreví a preguntar cual era su hipótesis.
Por cierto, fallo mio, el comentario de "no puedo estar mas en desacuerdo" se refería al de "villovi". Disculpa.
Un saludo.

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Uj. LO siento villovi, acabo de ver tu comentario.
Vamos a ver, entiendo que si nos referimos a forzar como "fuerzas", en el sentido que explicó antes Arturo (debiles, fuertes...) podría estar de acuerdo. Ahora si nos referimos al significado cultural de "sin opción, y a la fuerza", no puedo estar mas en desacuerdo por lo que comenté antes. Te expliqué antes una excepción a tu hipótesis. ¿Puedes argumentar algo a favor o en contra? a ver si me equivoco...
Un saludo y un placer.

José Carlos Maguiña dijo...

.

Estimado Arturo:

Completamente de acuerdo contigo. El blog (contenidos, intención, objetivos, pertinencia y todo lo demás) son loables (Ni Aquiles lo hubiera hecho mejor). Felicitaciones por ello; pero...

Si no cambiamos las estructuras desde las definiciones, seguiremos consumiendo los viejos paradigmas.

Está Ud. en menudo trance con la IASP.

Por lo demás; el blog (y sus definiciones) me ilustran como al que más; pues no hay nada copy-pasteado; es pura experiencia de primera mano. Cuente Ud. con un lector asiduo.

Atte.
José Carlos Maguiña.

PS: Sigo pensando que a la IASP le falta un Director español y quién sabe ... un latino (porque por aquí somos especialistas en dolor).

villovi dijo...

Ahora estoy de acuerdo contigo:el lenguaje lo empleamos para expresar lo que queremos dar a entender.Que planteemos lo que queremos plantear,es otro asunto.Coincido en la interpretación de fuerza como magnitud física mesurable.Por una piedra en el zapato,posiblemente no dejemos de caminar,pero seguramente cambiaremos el apoyo (compensación).Ante una acción obtenemos una reacción,de mayor o menor intensidad según el estímulo.

¿Mejor así? Un saludo.

Arturo Goicoechea dijo...

Comentaristas varios: mi intención a la hora de escoger, tras una sesuda discusión conmigo mismo, el verbo "fuerza" fué la de, como dice villovi, aprovechar el concepto físico de fuerza. "Incitar" era la alternativa para desacuerdos previsibles.

Juan Carlos: creo que los latinos debíamos quitarnos complejos y ofrecer lo mejor y exclusivo de la latinidad en este y otros terrenos pero es obligado hacerlo en inglés y eso nos priva de nuestra mejor y peor arma: el lenguaje.

Saludos

Jesús Castro Rodríguez dijo...

No es una cuestión baladí la discusión sobre el lenguaje y las palabrejas. El humano vive además de en una realidad concreta, en una abstracta que se construye con lenguaje. Si una persona se dice y dice, que no tiene opción, aunque la tenga, nunca hará ningún esfuerzo por cambiar.
Si a esto le añadimos que nos encanta contarnos las cosas para que los demás, e incluso nosotros mismos, se den cuenta de que las motivaciones de hacer lo que hacemos, no nos dejan margen a la elección, sino que nos vimos forzados (en su acepción de "sin opción, sin libertad, sin elección) pues ya tenemos el lio montado.
Repito, me parece esencial, por eso mi empeño en buscar una palabra que genere menos "confusión", no es ni una cuestión de puntillosidad, ni de ganas de fastidiar, es una cuestión esencial (claro, a mi modo de ver). Arturo: cuando tratas de cambiar la narrativa, lo que haces es tratar de modificar como el paciente se autorefiere su experiencia, y por tanto tratas de que vea que tiene opciones distintas, cada una con sus consecuencias.
Un saludo

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Por cierto, felicidades por la publicación del libro. Me gustaría saber la editorial para ver si tienen distribuidora aquí en Canarias...
Un saludo nuevamente.

Arturo Goicoechea dijo...

Jesús: El libro creo que saldrá en unos días. Se titula: Migraña, una pesadilla cerebral. Lo edita Desclée Brouwer.

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Ah, perfecto Arturo, lo tendré disponible en mi tienda porque además resulta que esa editorial la lleva una distribuidora con la que mas trabajamos...
Por cierto, el titulo es genial, muy paradógico.
Un saludo.