Desde que a mediados del siglo pasado Melzack y Wall expresaron eso tan manido de que el dolor tiene los tres componentes: sensorial, afectivo y evaluativo, no hay exposición que no lo repita como cuestión sustancial previa a toda consideración.
A partir de que quedan recordados Melzack y Wall cada experto deriva hacia su derrotero, hacia lo que ve desde su retina.
Unos ven la cuestión del dolor como algo originado necesariamente en una lesión tisular, bien sea de componentes de aparato locomotor (huesos, ligamentos, músculos, articulaciones) o de nervios. Los factores "centrales" serían la consecuencia, para ellos, del bombardeo reiterado del asta posterior de la médula espinal por señal nociceptiva. El problema surgiría de la periferia e iría sensibilizando "de abajo arriba" el resto de la red nociceptiva.
La lesión tisular (se supone que necrótica) sería condición necesaria y (para algunos) suficiente.
Cuando no existe el suceso inicial de lesión tisular, el dolor crónico sería remitido a cuestiones psicológicas: un individuo hipervigilante y catastrofista y episodios emocionales mal gestionados del pasado. No habría heridas de tejidos síno de personas.
En mi opinión se olvida en ambos casos el componente evaluativo.
El cerebro va construyendo una idea de peligro, una valoración del estado del organismo, de su vulnerabilidad, de la probabilidad de daño, en base a lo que se va acumulando en la biografía física, emocional y cognitiva del individuo.
Un suceso traumático, como el famoso latigazo cervical, no acontece sobre un cerebro virgen, sin ideas previas. El terreno está ya preparado y se dispara a raíz del accidente.
Los profesionales que atienden en urgencias al accidentado marcarán, en gran medida, la evolución del dolor.
La conjunción de una idea de organismo vulnerable, previa al latigazo, y el modo en que se evalúe el suceso harán que el dolor esté autolimitado o se ponga en marcha la dinámica de la cronificación.
Tanto la lesión de tejido como el modo en que es evaluada interaccionan entre sí sin que podamos deslindar con seguridad la participación de cada uno de los componentes. La atención debe considerar al sistema nociceptivo como un todo y ser respetuosa con los tejidos cuando los manipula y con la evaluación cuando habla sobre su estado.
Si se analizan las historias de dolor crónico se echa en falta la aplicación del axioma Melzack-Wall. A los pacientes se les atiende, inicialmente como tejido degenerado o accidentado, se les aplican paños físicos y si la cosa no marcha se echa mano bastante tiempo después, de las propuestas emocionales y psicológicas.
La atención al paciente con dolor, agudo y/o crónico, debe tener en mente que existen siempre los tres componentes, desde el primer al último momento.
Eso no está sucediendo así y creo que es precisamente eso lo que debe cambiar. Todos los profesionales sanitarios deben conocer y aplicar la doctrina básica del dolor. Los ciudadanos deben también conocerla o, al menos, haber oido hablar de ella.
Es necesario un proceso de alfabetización sobre biología del daño y reparación de los tejidos. Hay que devolver el protagonismo al propio organismo, recuperar el buen nombre de la inflamación, echar una mano experta sólo cuando sea necesario.
Para mi gusto faltó en el congreso de la SEFID la referencia al daño tisular necrótico y a su reparación.
La definición de la IASP hace una referencia confusa al daño tisular: "...real o potencial... o interpretado como tal daño".
La biología del dolor está referida evolutivamente al daño necrótico, consumado o inminente. Pienso que ese origen se nos olvida. Sería como olvidar que la sed surge biológicamente de estados de carencia de agua.
No es necesario que exista deshidratación para tener sed pero no está de más recordar que, biológicamente (evolutivamente), la sed procede de ella.
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