Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

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jueves, 8 de octubre de 2009

Un ejemplo a seguir




Si usted es un paciente con dolor crónico y acude a buscar explicación y remedio en el universo de los terapeutas recibirá fármacos, masajes, agujas, relajaciones y manipulaciones. La química alterada, las contracturas, la energía interna desbalanceada, el estrés y el mal alineamiento óseo serán las causas aducidas para justificar el tratamiento aplicado. Es poco probable que el terapeuta le advierta que toda terapia puede empeorar las cosas y que en el caso de generar (aparentemente) una mejoría se habrá abierto la puerta a un estado de adicción que contribuye a cronificar el problema.


Manual Therapy es una revista de quiroprácticos, profesionales que utilizan las manos para palpar especulativamente el interior e introducir correcciones en la estructura y función del aparato locomotor. Uno espera que sus artículos hablen de fascias, articulaciones, músculos y huesos y que canten las excelencias de la (supuesta) recolocación de vértebras descarriadas.

Una hija mía y su marido son fisioterapeutas y osteópatas. Cuando acabaron su titulación fui tan canalla que me faltó tiempo para hacerles ver que gran parte de lo que les habían enseñado era falso. Afortunadamente la crisis se resolvió con relativa rapidez y actualmente creo que se sienten mejor sin el pesado equipaje de las enseñanzas académicas oficiales.

Las discusiones me vinieron bien pues empecé a visitar revistas de osteopatía y quiropraxia y, ante mi sorpresa, comprobé con satisfacción que contenían trabajos excelentes sobre red neuronal y dolor. ¡Lo que no encontraba en las revistas de Neurología estaba allí en las de los quiroprácticos!

Jo Nijs es un investigador del Departamento de Fisiología humana de la Facultad de Educación Física y Fisioterapia de la Universidad de Bruselas. Ha publicado una excelente revisión en Manual Therapy 14 (2009), 3-12: From acute musculoskeletal pain to chronic widespread pain and fibromyalgia. Aplication of pain neurophysiology in manual therapy practice (Del dolor musculoesquelético agudo al crónico generalizado y fibromialgia. Aplicación de la neurofisiología del dolor en la práctica de la terapia manual).

Contiene varios mensajes importantes:

1- el fisioterapeuta que se precipita a masajear, movilizar o manipular una zona dolorida puede empeorar las cosas ya que la red neuronal local está hipersensible

2- el fisioterapeuta puede transmitir y/o potenciar falsas creencias

3- el fisioterapeuta debe conocer a fondo la implicación de la red neuronal (desde las terminales nerviosas a los centros cerebrales) en el proceso de cronificación del dolor

4- el fisioterapeuta debe hacer pedagogía con el paciente y eliminar creencias erróneas involucradas.

Otro excelente artículo de Manual Therapy, 14 (2009) 531-538 analiza los mecanismos neuronales implicados en la mejoría producida por la manipulación, alertando sobre la necesidad de tener en cuenta la importancia (entre otros) de los factores cognitivos (creencias). Expone un buen modelo integrado de dolor sobre el que reflexionar. Sus autores pertenecen a departamentos de Fisioterapia, Odontología y Psicología clínica de Universidades americanas.

Creo que los fisioterapeutas pueden ser los que acaben abriendo grietas en la actualmente sólida estructura del dolor crónico, ofreciendo así una nueva vía de solución al problema. Basta con que sean conscientes de que en todo este infierno anda por medio la red neuronal, el cerebro, que, es en definitiva el que enciende los programas del estrés, las contracturas, el cansancio y el dolor y el que dispone qué energía se concede al individuo para afrontar el día a día.

El modelo multidisciplinar actual (unidad de dolor-anestesistas-, fisioterapeutas y psicólogos) no está funcionando bien con sus fármacos, ejercicios aeróbicos, masajes y relajaciones.

Creo que el motivo es porque se deja suelto al gran causante de todo este drama humano: el cerebro culturizado por una información que potencia la baja estima de organismo y el alarmismo.

La nueva Fisioterapia puede enderezar el rumbo pero debe romper algunas amarras antes de emprender el vuelo...

17 comentarios:

Maimai dijo...

Hola! Soy la hija fisio en cuestión, y me gustaría reflejar mi historia. Cuando acabé la carrera de fisioterapia y rápidamente me puse con la osteopatía, mi padre me bombardeó con toda esta información sobre cerebro. La verdad es que sentí una mezcla de frustración, interés y pánico difícil de describir. Empecé a dejar de creer en la osteopatía y la fisioterapia, ya que "veía al cerebro por todas partes" (el dichoso dualismo). Afortunadamente entre todos (marido, padre, hija y pubmed) vamos integrando ambas partes.
Por ello creo entender la reticencia de algunos pacientes, pues yo la viví en mis carnes y pasé bastante mal esa época de transición.
Afortunadamente mi padre siguió taladrándome el cerebro con asombrosa constancia y sin dejar ni una rendija sin cubrir. Cómo me alegro de ello!!
GRACIAS!!!

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Te envidio, tener un padre así es partir con mucha ventaja a nivel intelectual.
La reticencia es mas que lógica, siempre que se trata de creencias especialmente las centrales, no cambiamos sin sufrimiento y mucho menos fácilmente. Y esto TIENE que ser así, si no cualquier nos podría convencer de casi cualquier cosa. Por eso le comentaba a tu padre el capítulo del libro de Watzlawick, ya que este autor es muy consciente de lo que comentas y trata de aprovechar los propios marcos de referencia del cliente para con diferentes procedimientos abrirle nuevas vias. Por otra parte, ya lo decia Popper en "el mito del marco común". NO es necesario compartir criterios, creencias, ni referentes para poder entrar en discusión, llegar a acuerdos y avanzar en la resolución de problemas complejos.
En mi caso particular, me sucedió algo similar con un buen amigo, Fernando, que utilizando el mismo tipo de "bombardeo" consiguió que empezara a mirar las cosas de forma mucho mas amplia, no sin resistirme, acojonarme y cabrearme antes, por supuesto. Precisamente una de las cuestiones que discutiamos es la reestructuración cognitiva, que era esencialmente el centro de mi formación. Por eso encuentro que siendo hacertado el salto lógico realizado por Arturo, que te aseguro es brutal, la forma de hacerselo llegar al clientes me parece que es muy mejorable (perdón, perdón y perdón una vez mas por el atrevimiento, en cualquier caso se trata solo de un parecer con la información que tengo...), añadiendo a lo que hace, enfoques estratégicos enfocados a minimizar los abandonos provocados por esas reticencias lógicas relacionadas con el abandono de "lo conocido".
En tu caso, la opción de abandonar, me parece que no era posible (jjajajja).
Un placer y un saludo.

Jesús Castro Rodríguez dijo...

jajajaj, hacertado con h....
Boy a bolber a la eskuela..

Maimai dijo...

Pues habrá que hacerse con el libro que comentas. Toda sugerencia es bienvenida ya que, como bien dices, la forma de hacer llegar la información es fundamental. Imagínate lo desencajados que se quedan los pacientes cuando un fisioterapeuta no les toca, si no que se pone a hablar sobre cerebro...

-ViLlOvI- dijo...

Hola a todos. Me parece que ha surgido un tema sumamente interesante y quisiera plantear ciertas dudas que tengo al respecto. Efectivamente hay que cambiar el planteamiento e integrar el sistema nervioso central como pilar base a considerar dentro de cualquier estrategia terapéutica. Pero me surge una cuestión. ¿Es el fisioterapeuta el profesional cualificado para ello? Quiero decir, estoy completamente de acuerdo con lo planteado en el artículo, debemos desempeñar una función pedagógica e influir positivamente en el abordaje del tratamiento del paciente. Pero pese a que el modelo de trabajo debe ser multidisciplinar, en la práctica privada esto no es exactamente asi. Entonces pregunto, ¿es el fisioterapeuta el profesional que debe abordar este tipo de pacientes tal y como se plantea? Como bien dices Maimai, es chocante, incluso para mi, acudir a la consulta de un "terapeuta manual" y que me haga un tratamiento "hands off" ("sin tocar"). Creo que debemos incorporarlo a nuestro trabajo, pero no estoy tan seguro que el fisioterapeuta pueda abordar casos de dolor crónico sin el resto de los miembros del equipo. No se si me explico correctamente, no pretendo generar ningun conflicto, pero conozco a varios compañeros fisioterapeutas que motivados por las muy interesantes aportaciones de la SEFID (Sociedad Española de Fisioterapia y Dolor), han colgado en la puerta de su centro el cartel de "especialista en dolor crónico" y abordan pacientes de todo tipo sin más ayuda que la de sus conocimientos. ¿Es esto correcto? Muchas gracias!

Maimai dijo...

Villovi, estoy totalmente de acuerdo en que el abordaje del dolor crónico debe ser multidisciplinar. Nos necesitamos los unos a los otros.
Creo que no se trata de repartir un pastel ni de colgar un cartel en la puerta de la consulta.
Se trata de ofrecer a los pacientes que acuden a nosotros (gran parte de ellos con dolor crónico) la mejor ayuda posible. El fisioterapeuta dispone de unas armas, a mi entender, adecuadas: la palabra (conocimiento), las manos y el movimiento.
Cada paciente crónico necesita una "dosis" de cada una, y generalmente el abordaje es un cócktail de todas ellas, pocas veces es exclusivamente "hands off". (Se entiende que hablamos de pacientes con dolor crónico en ausencia de daño, no pacientes de todo tipo).
Tan importante puede ser enseñar al paciente a moverse mejor como mostrarle la existencia del cerebro o realizar una corrección estructural en caso necesario.
Si esto lo tiene que hacer el fisio, el terapeuta ocupacional, el psicólogo o el neurólogo pues no lo sé. Ojalá lo hicieran más profesionales, desde luego.
Un saludo!

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Yo creo que estais en una posición ideal para poder trabajar con esos casos incluyendo la labor pedagógica que comentas. A veces pienso que la multidisciplinariedad, es una forma de diluir la responsabilidad, independientemente de que en ocasiones sea lo ideal.
Ahora bien, creo que un fisioterapeuta, o un enfermero, o cualquier profesional sanitario, con las inquietudes y amplitud de miras que ustedes manifiestan, solo tiene que pulirse y aprender la mejor forma de hacer llegar la información al cliente. Por eso me parece muy valiosa las aportaciones que a este respecto realizan algunos teoricos. El profesional que se ocupa de esta labor pedagógica (aunque he de reconocer que el término no me gusta demasiado..) debe de ser especialista en la relación que establece con sus clientes. Y sobre ese tema hay rios de tinta y gente valiosísima en sus aportaciones al respecto. Se aprende como se aprende todo, estudiando y practicando hasta encontrar la forma ideal de llegar a los pacientes o al menos al mayor número posible de ellos. La ventaja que tienen ustedes es que el abanico de problemas es relativamente corto en esencia: quejas somáticas. Y el problema esencialmente es como hacer para incluir lo que plantea Arturo en el tratamiento sin que el paciente salga corriendo. Esto se puede hacer, seguro, y es vuestra responsabilidad el formaros en eso si quereis ir por el camino que planteais. Habrá quien diga que para eso hay que ser psicólogo o psiquiatra...Yo no lo creo, aunque tal vez si que un psicologo o psiquiatra, por su formación puede orientaros mas facilmente sobre donde buscar. El aprendizaje lo podeis hacer vosotros. Vuestra responsabilidad, creo que es esa.
Un saludo.

-ViLlOvI- dijo...

Totalmente de acuerdo. Soy partidario de implementar este tipo de planteamientos no en la fisioterapia si no en la medicina en general y todas sus ramas. Por tanto comparto la tarea pedagógica, el convertir al paciente en sujeto activo del tratamiento (de ahí lo de "fisioactiu" (fisioterapia activa en valenciano), lo que no tenía tan claro es si estamos capacitados para atender a todo tipo de pacientes sin la colaboración de otros profesionales, porque insisto, el modelo multidisciplinar es el ideal pero en clínica privada es bastante idílico. Me parecen muy interesantes vuestras aportaciones al respecto. Muchas gracias!

Arturo Goicoechea dijo...

Me he quedado con las ganas de que continuara el debate.

No hay nada prefijado sobre lo que es más o menos conveniente. Desgraciadamente el tema del dolor crónico está donde está y cualquier profesional dispuesto a adquirir el conocimiento necesario, respetar la realidad del sufrimiento tal como es relatado por el paciente y comprometerse en la ayuda puede ser adecuado.

En este momento no sabría etiquetarme como especialista :no sé lo que soy ni me importa. Me encantaría tener la sabiduría de psicólogo y fisioterapeuta pero no lo soy y los fisios y psicólogos de mi entorno (salvo alguna excepcion muy querida y cercana) no muestran ningún interés por lo que me toca lidiar la situación en solitario.

Explicar "lo" del cerebro es más complicado de lo que parece pero sólo se aprende implicándose en ello.

Insisto: creo que los fisios estáis en una buena posición para hacer un cambio de paradigma. La fórmula multidisciplinar creo (como dice Jesús) que puede servir sólo para diluir responsabilidades. Hasta ahora no ha funcionado porque tampoco se ha preocupado de incorporar lo que ya desde mediados de siglo decían Meltzack y Wall sobre el dolor: que era algo más que una sensación.

Saludos

-ViLlOvI- dijo...

Me hace gracia que hables de la "etiqueta" de especialista porque de eso precisamente quería hablar hoy en el blog. Mi visión del equipo multidisciplinar es diferente a la vuetra (Arturo y Jesús), puesto que considero que en mi trabajo es necesaria. Necesito en muchos casos un traumatólogo que descarte lesión anatómica por la que sea neceario una intervención quirúrgica. Del mismo modo creo que el modelo cooperativo con otros profesionales sería de gran ayuda en muchísimos casos. Estoy de acuerdo con vosotros en que los fisioterapeutas tenemos por delante un interesantísimo campo de actuación y como es lógico, debemos conocerlo en profundidad, pero tanto como deberían de hacerlo el resto de profesionales sanitarios. Mi hermana es enfermera y gran parte de su actividad es pedagógica/preventiva más que asistencial, por lo que para ella debe ser tan importante como para mi, ¿no?

Arturo Goicoechea dijo...

VILIOvI: creo que nos estamos refiriendo exclusivamente al dolor en ausencia de daño, al dejado de la mano de los profesionales y en el que suponemos los mecanismos de los que estamos hablando.

Evidentemente siempre deberá ser precedido de una valoración que descarte la existencia de una lesión

-ViLlOvI- dijo...

Pero eso es complicado Arturo. El dolor en ausencia de daño se presupone. Trabajamos con modelos teóricos. Excepto en casos de mucho tiempo de evolución y diagnósticos como la fibromialgia, un paciente que acude a mi consulta por una epicondilalgia, por ejemplo, puede presentar alteraciones del tipo del que estamos hablando, junto con una degeneración anatómica del tendón y un movimiento concreto (la presa) doloroso. Un mecanismo "on-off" y una alteración mecánica junto con un problema de sensibilización central. Ese es el tipo de pacientes que acuden a mi centro. Si viene alguien con un problema en completa ausencia de daño asociado, vuelvo al debate inicial de si es paciente proclive o no a recibir tratamiento de fisioterapia.

Arturo Goicoechea dijo...

VILIOvI: la persistencia de un programa de alerta altera la estructura y función mecánica por lo que siempre habrá lugar a la intervención de un fisio.

villovi dijo...

¡Muchas gracias por el aporte!

pain medication without prescription dijo...

Según estudios este tipo de narcóticos opioides deben ser legalizados ya que se consumen para mejorar la calidad de vida de las personas que sufren y padecen de dolor crónico, es importante que este anuncio que ha dado la Asociacion Internacional de Cannabis como medicina ya que indica en findrxonline los metodos de uso y sus caracteristicas de cada una de ellas

juan martin del potro dijo...

El dolor crónico es muy severo y esto influye en la vida de la gente, conocí tiempo atrás a unas personas que padecían de una enfermedad extraña, eran fuertes dolores de espalda, los cuales eran intensos y no los dejaban trabajar, según era lo que ellos decían, fueron al doctor y le recetaron vicodin, para su dolor, pero se enteraron que era una medicina muy poderosa y que además, ansiolítica, esto les preocupo ya que estaban haciendo cosas que antes no hacían como comer en demasía, fumar,etc. y leyeron en findrxonline.com que este medicamento es así y que hay que tener mucho cuidado con su uso, y todo debe ser bajo prescripción médica.

download jersey shore dijo...

Great read thanks