Las células pueden morir de forma violenta, por temperaturas extremas, estímulos mecánicos (desgarros, compresiones), ácidos, cáusticos, falta de oxígeno o gérmenes. La muerte violenta se denomina necrosis y es el suceso más temido y controlado del organismo. Una célula necrótica pierde la integridad de su membrana vertiendo productos altamente tóxicos que desencadenarían la muerte necrótica en cadena. Podemos utilizar la metáfora del fuego.
Hay fuegos incontrolados, (incendios) y fuegos controlados como el de un fogón, un alto horno o una chimenea doméstica. El fuego no controlado se extiende convirtiendo todo lo que pilla en fuego. La necrosis no controlada se extiende convirtiendo todo lo que pilla en necrosis.
Cada rincón del organismo dispone de un sensible sistema de detección de la necrosis. Células vigilantes del sistema inmune y nervioso están dotadas de receptores que captan señales necróticas y ponen en marcha la respuesta inflamatoria cuyo objetivo es doble: proteger las células vecinas sanas neutralizando y retirando los restos necróticos y promover la reparación del tejido dañado. La inflamación es la respuesta a un fuego no controlado: lo apaga y activa la reconstrucción de lo destruído.
El dolor forma parte de la respuesta inflamatoria. Notifica al individuo que hay problemas en una zona y le obliga a respetar el proceso de reparación evitando su utilización mientras persisten los trabajos de reconstrucción. La inflamación es necesaria pero puede ser peligrosa si se produce con excesiva violencia. Cada órgano dispone de mecanismos propios que ajustan la respuesta inflamatoria para protegerse de los posibles excesos. No hay inflamación sin antiinflamación. Las dos están reguladas al detalle por un complejo sistema de señales.
Parte de la antinflamación corre a cargo de los llamados opiáceos endógenos (equivalentes a la morfina). Podemos frenar la inflamación con fármacos. El resultado lógico será que se reducirá la hinchazón y el dolor (y, teóricamente frenando también la reparación tisular). La aplicación de antinflamatorios y opiáceos es eficaz porque el tejido está rebosante de receptores. Los opiáceos son eficaces por ello en el dolor asociado a destrucción de tejidos, como fracturas, intervenciones o cáncer. Su administración parece justificada para evitar el sufrimiento improductivo.
La alerta nociceptiva es un estado de vigilancia sensible por evaluación de posible daño necrótico. Tanto el sistema inmune como nervioso construyen continuamente previsiones de peligro de necrosis y activan programas defensivos preventivos cuyo objetivo es evitar el suceso necrótico.La alerta nociceptiva neuronal se expresa por la activación del programa dolor proyectado sobre la zona juzgada como amenazada.
En la alerta nociceptiva los opiáceos endógenos están a la baja, lógicamente, pues se trata de captar sensiblemente cualquier agresión. Por ello la aplicación externa de morfina es menos eficaz e, incluso, puede inducir una reacción proalgésica por parte del sistema nociceptivo, liberándose por ejemplo, colecistoquinina.
En el congreso de la SEFID se nos vendió la moto de las excelencias de la aplicación local de morfina allí donde doliera. Los fisios no tendrían mas que requerir los servicios del morfinólogo para poder hacer su trabajo, que, según parecía, se limitaba a mover pasivamente extremidades. No se hicieron distinciones entre dolor asociado a necrosis-inflamación y dolor en ausencia de necrosis-inflamación. Al parecer da lo mismo. La morfina puede con todo. Expresé mis objecciones y se me contestó que podría aportar "cinco evidencias científicas" de lo que sostenía y no sólo "impresiones personales" como era mi caso.
No quiero abrumar con erudición. Habitualmente no hago citas de artículos pues no quiero que el blog se convierta en una "casa de citas" pero no quiero dejar vivo el comentario del ponente. Así que doy sólo tres:
1) Involvement of cholecystoquinin in the opioid tolerance induced by dipirone (metamizol) into the periaqueductal gray matter of rats. V.Tortorici. Pain. 112 (2004) 113-120
2) Involvement of local cholecystoquinin in the tolerance induced by morphine microinjections into the periaqueductal gray of rats V. Tortorici. Pain 102 (2003) 9-16
3) Antiopioid peptides. Handbook of biologically active peptides. Y. Wang. (2006)
La aplicación triunfalista e indiscriminada de analgesia induce estados del sistema nociceptivo de peligrosas consecuencias para el futuro, en forma de hiperalgesia, cronificación del dolor y muerte por complicaciones digestivas, renales y sobredosis. No se debe aplicar la misma filosofía al dolor necrótico que al dolor por evaluación catastrofista de necrosis... sin necrosis.
Los antibióticos generan resistencia por parte de los gérmenes y los opiáceos, especialmente si no hay necrosis, generan resistencia por parte del sistema nociceptivo, empeñado en sostener el dolor como alerta hacia el individuo.
