Las células pueden morir de forma violenta, por temperaturas extremas, estímulos mecánicos (desgarros, compresiones), ácidos, cáusticos, falta de oxígeno o gérmenes. La muerte violenta se denomina necrosis y es el suceso más temido y controlado del organismo. Una célula necrótica pierde la integridad de su membrana vertiendo productos altamente tóxicos que desencadenarían la muerte necrótica en cadena. Podemos utilizar la metáfora del fuego.
Hay fuegos incontrolados, (incendios) y fuegos controlados como el de un fogón, un alto horno o una chimenea doméstica. El fuego no controlado se extiende convirtiendo todo lo que pilla en fuego. La necrosis no controlada se extiende convirtiendo todo lo que pilla en necrosis.
Cada rincón del organismo dispone de un sensible sistema de detección de la necrosis. Células vigilantes del sistema inmune y nervioso están dotadas de receptores que captan señales necróticas y ponen en marcha la respuesta inflamatoria cuyo objetivo es doble: proteger las células vecinas sanas neutralizando y retirando los restos necróticos y promover la reparación del tejido dañado. La inflamación es la respuesta a un fuego no controlado: lo apaga y activa la reconstrucción de lo destruído.
El dolor forma parte de la respuesta inflamatoria. Notifica al individuo que hay problemas en una zona y le obliga a respetar el proceso de reparación evitando su utilización mientras persisten los trabajos de reconstrucción. La inflamación es necesaria pero puede ser peligrosa si se produce con excesiva violencia. Cada órgano dispone de mecanismos propios que ajustan la respuesta inflamatoria para protegerse de los posibles excesos. No hay inflamación sin antiinflamación. Las dos están reguladas al detalle por un complejo sistema de señales.
Parte de la antinflamación corre a cargo de los llamados opiáceos endógenos (equivalentes a la morfina). Podemos frenar la inflamación con fármacos. El resultado lógico será que se reducirá la hinchazón y el dolor (y, teóricamente frenando también la reparación tisular). La aplicación de antinflamatorios y opiáceos es eficaz porque el tejido está rebosante de receptores. Los opiáceos son eficaces por ello en el dolor asociado a destrucción de tejidos, como fracturas, intervenciones o cáncer. Su administración parece justificada para evitar el sufrimiento improductivo.
La alerta nociceptiva es un estado de vigilancia sensible por evaluación de posible daño necrótico. Tanto el sistema inmune como nervioso construyen continuamente previsiones de peligro de necrosis y activan programas defensivos preventivos cuyo objetivo es evitar el suceso necrótico.La alerta nociceptiva neuronal se expresa por la activación del programa dolor proyectado sobre la zona juzgada como amenazada.
En la alerta nociceptiva los opiáceos endógenos están a la baja, lógicamente, pues se trata de captar sensiblemente cualquier agresión. Por ello la aplicación externa de morfina es menos eficaz e, incluso, puede inducir una reacción proalgésica por parte del sistema nociceptivo, liberándose por ejemplo, colecistoquinina.
En el congreso de la SEFID se nos vendió la moto de las excelencias de la aplicación local de morfina allí donde doliera. Los fisios no tendrían mas que requerir los servicios del morfinólogo para poder hacer su trabajo, que, según parecía, se limitaba a mover pasivamente extremidades. No se hicieron distinciones entre dolor asociado a necrosis-inflamación y dolor en ausencia de necrosis-inflamación. Al parecer da lo mismo. La morfina puede con todo. Expresé mis objecciones y se me contestó que podría aportar "cinco evidencias científicas" de lo que sostenía y no sólo "impresiones personales" como era mi caso.
No quiero abrumar con erudición. Habitualmente no hago citas de artículos pues no quiero que el blog se convierta en una "casa de citas" pero no quiero dejar vivo el comentario del ponente. Así que doy sólo tres:
1) Involvement of cholecystoquinin in the opioid tolerance induced by dipirone (metamizol) into the periaqueductal gray matter of rats. V.Tortorici. Pain. 112 (2004) 113-120
2) Involvement of local cholecystoquinin in the tolerance induced by morphine microinjections into the periaqueductal gray of rats V. Tortorici. Pain 102 (2003) 9-16
3) Antiopioid peptides. Handbook of biologically active peptides. Y. Wang. (2006)
La aplicación triunfalista e indiscriminada de analgesia induce estados del sistema nociceptivo de peligrosas consecuencias para el futuro, en forma de hiperalgesia, cronificación del dolor y muerte por complicaciones digestivas, renales y sobredosis. No se debe aplicar la misma filosofía al dolor necrótico que al dolor por evaluación catastrofista de necrosis... sin necrosis.
Los antibióticos generan resistencia por parte de los gérmenes y los opiáceos, especialmente si no hay necrosis, generan resistencia por parte del sistema nociceptivo, empeñado en sostener el dolor como alerta hacia el individuo.
13 comentarios:
No me gustó cómo reaccionó el ponente a tus palabras, perdió los nervios y las formas. No hubo cabida para la discusión.. Si te reta a dar citas, lo más elegante hubiera sido que él hubiera dado sus 5 citas en ese mismo instante. Supongo que te tuviste que morder la lengua. Fue un momento tenso en la sala.
Un saludo
Rebeca: estoy acostumbrado a esa contestación de atribuirse el label de la evidencia científica y despreciar al que pone objecciones. Me había hecho el propósito de estar callado pero quise poner un poco de prudencia en el triunfalismo del ponente. Me contestaba hablándome de los receptores de opiáceos de los leucocitos como fundamento de la eficacia de la aplicación de morfina en un foco inflamatorio pero creo que lo que nos preocupaba a los asistentes al Congreso era el dolor crónico, generalmente sin daño y sin leucocitos con receptores de opiáceos...
No asisto a los congresos de médicos pues respiran oficialismo excluyente. Para mí ha sido un descubrimiento apasionante conocer a un grupo de fisios interesados en la neurobiología moderna del dolor. El comentario iba dirigido a los oyentes, aun a riesgo de recibir lo que recibí por parte del ponente.
No opino sin tener la certeza de que lo que digo está demostrado por algún trabajo.
Saludos
Puestos a aclarar cuestiones: la P de sustancia P no proviene de P de "pain" como se dijo sino de P de "powder"...
Pues no estaría mal lo de la "casa de citas", le daría un toque aún mas subversivo, jajajaja....
Me temo Arturo que los fundamentalismos no se encuentran solo en oriente, y las reacciones de las sagradas instituciones lo demuestran. Tu, tenias que haber contestado correctamente y haber citado el capítulo y versículo donde la sagrada palabra indica cual es la VERDAD. Sin eso...no te van a dejar entrar en el reino de los cielos....
Mi experiencia en los congresos, sobre todo los de ludopatia, es similar. Y mira que intento quedarme calladito. He optado por no ir, siempre es mas de lo mismo, al menos lo de juego patológico. Pan para hoy y mucha, muchísima hambre para mañana. Ciencia por conveniencia.
Saludos.
Jesús: la ventaja de escribir en un blog es que haces la entrada muchas veces después de leer algo que te interesa y, al escribirlo, se refuerza la memoria.
Escribí una entrada:
http://arturogoicoechea.blogspot.com/2009/05/ay-me-sube-la-colecistoquinina.html
donde hablaba de la reacción proalgésica que genera el cerebro cuando le queremos imponer la analgesia desde fuera.
Si hay algo que me revienta es la sensación que transmiten algunos de que podemos marcar el paso, sin más, al organismo sin que éste rechiste. La cultura de la analgesia para todo dolor es una parte importante de la facilitación y estructuración del dolor crónico.
Estoy convencido que el mismo razonamiento se puede aplicar al conjunto de los dolores humanos. Se que es una generalización "provocadora", pero se me ocurre, que cuando hay daño físico objetivable, el dolor es un aliado, que puede ser deseable modular químicamente, pero aliado al fin y al cabo. En cuanto al resto, pienso exactamente igual. Es información valiosa que no deja de ser una interface entre el mundo y nosotros. Antes de intentar suprimirlo creo que merece la pena comprender muy bien de que información estamos prescindiendo. De hecho, en mi historia personal, el hecho de que un médico suprimiera el dolor, le costó la vida a alguien muy querido para mi. Quitó el síntoma, la información (tendría prisa, o sueño, vaya usted a saber...) y en este caso era vital para salvar al organismo, entre otras cosas, era lo que movió a esa persona a consultar.
Saludos.
El enlace a la entrada de Arturo:
¡Ay! me sube la colecistoquinina
Jesús: estoy de acuerdo. El dolor siempre informa. En ocasiones sobre un suceso necrótico, detectado por el sentido del daño y en otras sobre una evaluación probabilística de peligro. En este caso está informando de que existe un error evaluativo, como la alergia al polen indica que existe una evaluación errónea de peligrosidad en el aire.
En cada caso hay que actuar sobre la información recibida. Proteger un tejido en el primer caso y modificar el error en el segundo. La utilización de analgésicos en el caso del error evaluativo es, al menos, cuestionable.
Los fisios de la SEFID son conscientes de que tras el dolor crónico sin daño existe una red de creencias erróneas que ellos se empeñan en corregir.
Hablaré de ello en una próxima entrada, Realmente hubo un contraste notable entre las propuestas de los fisioterapeutas y las de los doctores: pedagogía versus terapia con fármacos, toxina botulínica o estimulación eléctrica.
En referencia a las palabras de Rebeca, fue un momento MUY tenso. Ya lo comenté en su momento; no sólo no dio citas, sino que hizo eso tan científico que es hablar por encima del otro cuando te contestan, porque tu micro está mas alto. Se retratan solos.
Si fuera todo tan fácil como administrar morfina o provocar una anestesia a un miembro previa a la movilización ¿A qué estamos esperando?
En mi experiencia, puede que durante una semana (que es el tiempo que el paciente pasa ingresado, y lo anestesian por la mañana para mandarlo a fisio), hay una ganancia de movilidad pasiva, pero que no se prolonga en el tiempo, ni se relaciona con una ganancia activa mantenida. Pero claro, volvemos a lo de siempre, el que decide sobre la vida del paciente y sobre el gasto que se hace, es el médico, y ay del que se le ocurra protestar.
Carlos: pienso que un fisioterapeuta con un buen sentido de la fisiopatología del movimiento,es el profesional adecuado para normalizarlo, gestionando el dolor como parte importante del proceso. No es tan simple, desde luego, como poner analgesia-anestesia y ponerse a moverlo para evitar rigideces.
La verdad es que sí, aquel fue un momento un tanto tenso.
Me sorprendió sobremanera la concepción tan periferialista del paciente del ponente.
No podría darle referencia alguna, pero si, como dice Moseley, la nocicepción no es suficiente ni necesaria para la experiencia dolorosa, se pone de manifiesto la ineficiacia de este enfoque en algunas situaciones concretas.
Por otro lado, me sorprendió la visión del poenente, al insistir en el tratamiento precoz del paciente con estas técnicas periferialistas e invasivas.
Arturo: el problema es que no hubo posibilidad de debatir sobre algo que, al menos para mí, era importante y se zanjó la cuestión con lo de las citas de autoridad.
Me da la impresión de que no estabais ya discutiendo de dolor, estabais discutiendo sobre ¿y ahora que hago yo? o "con eso yo no puedo trabajar" o "esto es muy complicado y no tengo ni idea", porque es evidente y no solo por los trabajos cientificos al respecto que ese planteamiento absolutamente reduccionista y simplista del dolor no lo explica, ni explica tantos y tantos hechos que uno puede observar a poco que quiera fijarse.
Saludos.
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