Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

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martes, 23 de febrero de 2010

El dolor no es un estímulo



Sé que me repito pero necesito de cuando en cuando recordar que ¡EL DOLOR NO ES UN ESTIMULO!

Gran parte de las publicaciones sobre dolor, sin embargo, caen en el error básico y trascendente de considerar "estímulos dolorosos", "vías de transmisión del dolor", "modulación del dolor en la médula espinal"...

El dolor no existe hasta que diversas zonas cerebrales activadas simultáneamente lo generan. En ese momento podemos hablar de "estímulo doloroso".

El receptor del estímulo doloroso es el individuo consciente. Si el receptor (la consciencia) está apagado, como sucede en la anestesia general, no hay dolor aunque se den las circunstancias periféricas (lesión de tejidos en el acto quirúrgico) que podrían producirlo... si estuviera activada la función cerebral de la consciencia. 

El dolor es una respuesta cerebral que procede de la valoración de toda la información disponible para decidir que existe una amenaza necrótica, consumada, inminente o... simplemente imaginada (probabilística).  

La amenaza necrótica imaginada por agentes externos no activa dolor. No nos duele la proximidad de una chimenea, una serpiente o un precipicio. Sentimos miedo, prevención, necesidad de poner tierra por medio, huir, alejarnos del peligro. Un ruido es evaluado por un pájaro como amenaza necrótica potencial y activa el programa de volar para alejarse de un posible depredador.

La amenaza necrótica interna imaginada (por el cerebro) puede activar el dolor como respuesta a la evaluación de peligro que el cerebro realiza. El dolor es una invitación más o menos apremiante a que el individuo colabore con una conducta preventiva, en este caso no de huida y alejamiento pues la amenaza es interna, sino de inmovilización, de suspensión de actividad en la zona valorada como amenazada.

El miedo a la necrosis por agentes externos nos hace huir con la analgesia (endorfinas...) puesta y el miedo a la necrosis interna nos invita con el dolor (colecistoquinina...) a inmovilizar una articulación, una extremidad o el aparato locomotor en su conjunto. 

El dolor es la percepción que construye el cerebro para "estimular" al individuo a alejar la mano de la cazuela demasiado caliente o para quedarnos en la cama desmotivados para la acción cuando tenemos gripe.

Si consideramos al dolor como estímulo debemos hacerlo siempre sabiendo que dicho estímulo procede del cerebro y no de los tejidos. 

El cerebro es el estimulador y el individuo consciente es el receptor de dolor. Los tejidos no tienen receptores de dolor sino de energías mecánicas, térmicas, químicas y biológicas... que pueden ser necrotizantes, peligrosas... o inofensivas. 

El cerebro no necesita información sobre daño necrótico consumado o inminente. Le basta con sus especulaciones sobre posibilidad-probabilidad para generar el estímulo doloroso y forzar al individuo con la proyección en la pantalla de la consciencia a una conducta defensiva preventiva.

El dolor siempre parte de una evaluación previa cerebral. Las respuestas de alejamiento de la mano de la cazuela demasiado caliente se producen antes de que el cerebro libere el estímulo doloroso. Las señales de amenaza necrótica actual disparan el reflejo de retirada de la mano desde la médula. Unos milisegundos después sentiremos el dolor proveniente del cerebro. Gracias a él sabremos que ha sucedido algo amenazante.

El dolor crónico proyectado por el cerebro sobre la zona lumbar no indica generalmente que existe un tejido vulnerable, necrosado o a punto de serlo sino una evaluación cerebral de peligro de utilización de dicha zona. El estímulo doloroso hay que localizarlo en cerebro y es un estímulo especulativo: "mejor no te muevas pues me da miedo nuestra columna". 

Podemos hacer el test del algodón a los "expertos" en dolor fijándonos en su lenguaje. Si hablan de estímulos dolorosos, de receptores de dolor, de vías del dolor... malo, malo...

El dolor, insisto y no me canso de hacerlo... no es un estímulo sino una respuesta, una acción cerebral cuyo objetivo es proteger los tejidos considerados (acertada o erróneamente) como amenazados.

Con las manos evaluamos y modulamos los tejidos. Con la escucha y la palabra evaluamos y modulamos el cerebro,  

Los tejidos sin un cerebro que los evalúa no son necesarios ni suficientes para generar dolor. El profesional debe evaluar el estado de los tejidos y cómo están evaluados.

PAIN IS IN THE BRAIN

TISSUE IS NOT THE ISSUE

3 comentarios:

Robert Rodriguez dijo...

Sin conciencia no hay dolor. Totalmente de acuerdo. Cuando lo afirmo en el quirofano o reanimación los compañeros se quedan extrañados. A pesar de que ellos mismos pueden verificarlo a diario, sigue dominando la confusión daño=dolor. Soy anestesiólogo y es frecuente que en un paciente bajo anestesia general pero sin relajacion muscular (por ejemplo para al realizar un legrado o una reduccion de una luxación) el ginecologo/a o traumatologo/a comente:
- doctor al paciente le duele!! Se mueve!!.
-No, no tranquilo/a. No le duele. Esta bien anestesiado. Puedes seguir... Se ha confundido durante mucho tiempo inmovilidad con anestesia y reflejo de defensa a la incisión con el dolor.
Observamos también con frecuencia como en otros pacientes intervenidos con una sedacion más superficial (tambien llamada consciente) o bajo un trastorno agudo que reduce su capacidad de conciencia tambien se quejan de dolor. Muchos una vez pasada esa situación no recuerdan absolutamente nada de la experiencia dolorosa. Los desafortunados casos de recuperacion de conciencia intraoperatorio no advertido son otra buena muestra también de dolor consciente, sufriente e incomunicable que suele desarrollar posteriormente un grave trastorno fobico y ansioso.

Sigo el blog desde hace tiempo con interés pues los conceptos y enfoques que plantea pienso que son muy útiles. Quería a cambio dejar mi pequeña aportación empírica que pienso puede ser ilustrativa del tema.

NdrX A.R dijo...

Gracias por la importante tarea de divulgación de estos temas.

arturo goicoechea dijo...

Robert Rodriguez: agradezco muy especialmente su experto comentario de anestesiólogo pues ilustra perfectamente la consufión conceptual y terminológica que caracteriza al mundo del dolor. Efectivamente las respuestas motoras reflejas ante la aplicación de estímulos nociceptivos indican que existe actividad en circuitos espinales pero ello no quiere decir que haya percepción de dolor ya que, como toda percepción, se exige consciencia para que pueda sentir dolor.

Gracias por las matizaciones y su visita al blog.