Rafael Torres, presidente de la SEFID, expuso con claridad y fundamento la necesidad del cambio en la ponencia inaugural:
Neurobiología, sistema médico, sociedad y cultura. Necesidad de un cambio
El Sistema Médico no puede seguir manteniéndose al margen de la Neurobiología. El organismo está inervado, no sólo por cables que recogen las incidencias de los tejidos sino también por circuitos con programas que modulan los estados de dichos cables y la gestión del tráfico de sus señales
El modelo vigente sobre dolor necesita urgentemente una actualización, soltar el lastre de los tópicos acientíficos para sustituirlos por conocimiento biológico de calidad..
Lo lógico es que el cambio, las propuestas, vinieran desde la Neurología pero no hay motivación por el dolor entre los neurólogos. En el volumen dedicado al dolor del Handbook of Clinical Neurology el primer capítulo es: ¿Por qué no les interesa el dolor a los neurólogos?.
Han sido los fisioterapeutas los primeros en poner sus expertas manos a la obra. Butler y Moseley han liderado a través de Explain Pain el movimiento de cerebralización del abordaje del dolor.
El dolor crónico es una cuestión de cerebro. Es el cerebro el que enciende y mantiene activo el soporte neuronal necesario para generar la percepción dolorosa. La participación de las señales tisulares no es ni necesaria ni suficiente para explicarla.
Nadie mejor que los fisios para valorar el comportamiento dinámico del aparato locomotor, su funcionalidad. Las limitaciones estructurales y funcionales tienen una responsabilidad variable pero no serán correctamente comprendidas ni resueltas si no se contempla también la evaluación cerebral sobre su estado, su vulnerabilidad.
El Sistema Médico ha potenciado una idea de tejidos frágiles , vulnerables, hiperexcitables, sin capacidad de reparación, necesitados de una ayuda externa correctora. Ha sobredimensionado su capacidad de solucionarlo todo con fármacos, infiltraciones, manipulaciones, masajes, estimulaciones y musculaciones.
El Sistema Médico ha potenciado la dependencia de ayuda externa a la vez que ha ignorado la importancia de la cultura, la información, la pedagogía sobre organismo.
Las exposiciones de "expertos" en dolor contienen habitualmente errores básicos sobre los procesos neuronales que lo sustentan. Seguimos oyendo términos como receptores de dolor, vías de transmisión de la sensación dolorosa... Se sigue considerando el dolor como un estímulo y no como un programa perceptivo cerebral.
El cerebro de sapiens (ma non troppo) está socializado. Cada profesional es responsable de una parte de esa socialización. Los profesionales de la salud configuramos programas cerebrales emocionales, perceptivos y motores a través de las expectativas y creencias que difundimos entre nosotros mismos y los padecientes.
A finales del siglo XIX, no sin resistencia, se consolidó la necesidad de la asepsia en la práctica obstétrica para evitar las terribles epidemias de sepsis puerperal.
Puede que sea el momento de establecer la necesidad de la asepsia informativa para frenar la epidemia de dolor crónico no explicado por daño tisular necrótico.
Es el momento de la higiene cognitiva. Los nuevos fisios deben ponerse las pilas, tomar aliento y afrontar la responsabilidad de la actualización.
Puede que la resistencia al cambio no esté en los ciudadanos sino en los propios compañeros...
9 comentarios:
Allá por los años 80, oí a un pensador, filósofo y humanista una frase que veo que refleja muy bien esta forma de pensar:
"No hay dolor, no hay dolor; el dolor no existe, es una ilusión de la mente" (John Rambo)
Bromas aparte, quería hacer una pregunta: ¿es posible apagar el programa "dolor" (a traves de educación, cambios de concepto...) aún a pesar de que sigan llegando señales nociceptivas (de nocividad)
al cerebro? ¿Es necesario antes modular, disminuir, esas informaciones? ¿Lo ideal sería combinar ambas posibilidades?
iMAM: supongo que la frase del pensador es una broma. El dolor nunca es una ilusión de dolor. Puede ser la expresión de una evaluación errónea de un daño imaginado pero una vez activados los programas que lo conforman, el dolor siempre es real... para quien o sufre.
Teóricamente puede no haber dolor, al menos en su componente afectivo de sufrimiento, a pesar de la entrada de señal nociceptiva. El cerebro modula inhibiendo o facilitando la génesis y tráfico de señal nociceptiva especialmente por fibras C amielínicas. La información básicamente lo que hace es facilitar la nocicepción, bajar los umbrales. Una información razonable puede devolverlos a su estado fisiológico.
El cerebro quita dolor en presencia de daño necrótico cuando el individuo está expuesto a peligro de daño necrótico por agente externo.
El papel de la información es decisivo en el dolor en ausencia de daño, en el dolor crónico
Saludos
iMAM: a estas horas todavía no debo haber conectado con la realidad. No había caído en el nombre del "pensador".
Respecto a la parte seria de la nocicepción, en dolor experimental con "voluntarios" se puede modificar la intensidad de la sensación con información pero en los experimentos no se produce daño necrótico sino sólo aplicación de estímulos térmicos, laser, presión, capaces de generar dolor pero por debajo del umbral de la destrucción tisular.
Como dice Arturo, "se puede modificar la intensidad de la sensación con información", como contaron los ponentes, de la siguiente manera.
Se le decía a los voluntarios sanos una de estas dos cosas: "vamos a inyectarte algo que duele mucho, intenta aguantarlo, etc" o "esto no duele nada, quizas una pequeña molestia, pero tranquilo que no tiene la más mínima importancia". Después se aplicaba un estímulo no doloroso, y se registraba la actividad neural con una resonancia magnética funcional (gran intervención del Dr. Ianeti hablando de las limitaciones de estas mediciones).
Se vió que la percepción como dolorosa o no dolorosa de esta aplicación, dependía no de la intensidad del estímulo, sino de la espectativa previa. Es decir, si esperamos que algo va a doler, duele. Vaya novedad, no? Pero esta vez tenemos datos para afirmarlo con toda tranquilidad.
Ahora pensad en lo importante que es que el paciente cofíe en tí, y que no esté pensando cosas del estilo "cada vez que este señor de blanco me dobla la rodilla noto un pinchazo, debe estár pinzando algo, no quiero hacerlo, me tengo que aguantar". En cuanto a la integridad de los tejidos no hay cambio, pero el dolor no hay quien te lo quite.
(ya se que no he descrito el experimento tal cual, pero creo que se entiende la idea).
Un saludo.
Hola Arturo,
me gustaría que hicieras alguna vez una entrada sobre el enfoque periferalista mesurado y con criterio en el tratamiento del dolor...
Por otro lado, en el tiempo que te llevo leyendo, no has hablado de la posibilidad de que exista un dolor crónico debido a un problema en el tejido que el cuerpo no ha podido reparar porque el factor lesivo es constante y digamos que perpetúa una lesión inicial...
Hablábamos (soy el anónimo de la anterior entrada)que debemos pasar del dualismo cartesiano, del estructuralismo ciego, etc.
¿Puede ser que se nos esté colando el siguiente dualismo?: dolor agudo=daño necrótico o bien dolor crónico= facotres psicosocial y tejido sin excusa algogénica.
Puede ser que no sea ni lo uno, ni lo otro no?
Matices de grises...
Anonimo: estoy de acuerdo en que existe ese peligro del dualismo entre daño necrótico y no necrótico con su correspondientes dolores.
Creo que hay que separar siempre daños de dolores. Hay dolores agudos y crónicos y daños agudos y crónicos. También hay daños necróticos y no necróticos. El daño necrótico crónico, en mi opinión es porco frecuente como causa de dolor crónico. En su lugar lo que se produce muchas veces es un estado de alerta nociceptiva crónica sobre el tejido, lo que podríamos entender como "inflamación" neurógena. Ello determina un estado de sensibilización periférica (activación de nociceptores silentes, aumento de densidad de nociceptores, liberación de sustancia P y CGRP sin necrosis ni inflamación previa...) y central (asta posterior, PAG RVM, circuito tálamocortical).
El sistema nociceptivo actúa como un todo: siempre que hay activación periférica la habrá central y viceversa. Otra cosa es cómo el cerebro integra todo ello y cuándo da salida del resultado a la conciencia.
Pensaba tocar esta cuestión más adelante pues creo que algunos ponentes cargaban toda la suerte en la periferia, lo cual, en mi opinión, no es correcto.
En el fondo hay poco rigor en los términos de daño-dolor y su interacción compleja.
Has tocado un punto importante y que espero sea objeto de debate.
Seguiremos
Seguir con la evolución.
Al salir de la crisálida para aletear un poco por nuevos espacios y tener una perspectiva más global, integradora, hacia el cerebro del paciente (algo menos localizalista o periferialista). Hace cuestionar tu propio cerebro, chocas y deliberas con tus credos, doctrinas y dogmas científicos.
En el I Congreso de Fisioterapia y Dolor del SEFID, surgió una frase que no tiene desperdicio: “no es una reunión de profesionales para masturbarse y correrse de placer por lo bien que lo hacemos”, sino para cuestionarnos que hacemos, como lo hacemos y como podemos empezar a hacerlo. (También hubo algún clímax intelectual).
Realmente no fue pecado, fue una profanación, apostasía y un sacrilegio, gozoso y revolucionario (como debe ser la vida) repleto de colegas ilustrados, con ponencias para alimentar cuestiones y razonamientos de experiencias clínicas, sin tantas evidencias científicas, solo las justas para no pecar de banales.
Pero hay que ser provocador como decía Rafael T., (e insurrecto) en este perdió de “neorenacimiento” que vivimos en el mundo de la salud.
El efecto placebo puede ser perpetuado y regulado por el propio paciente, depende de nuestra “reformación” y actitud con el propio paciente.
Agradecer al Dr. Luis Miguel Torres su ponencia, pero sobretodo su homérica estancia durante todo el congreso, escuchando que hacen otros compañeros con el paciente con dolor.
La experiencia es muy arriesgada, salir del "capullo" y cuestionarte lo que te han inculcado, aquello en lo que te demuestras día a día, crees y haces creer a los pacientes, lo cual también tiene su efecto placebo (para ambos), pero a menor plazo, claro.
Ximo: la ponencia de invitación al cambio de Rafael Torres fué contundente y oportuna. Yo hice el cambio hace ya unos cuantos años y cada vez lo agradezco más. No quiero ni pensar en qué hubiera sido de mí si continuara encerrado en los estrechos límites que la neurología al uso me deja para afrontar el complejo tema del dolor sin daño.
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