Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

Click here to switch to the english version

domingo, 31 de mayo de 2009

Malentendidos (IV)





Ha  habido un debate interesante sobre verdades y mentiras y eso me facilita la decisión sobre el tema a tocar en este post: seguimos con la cuestión de verdades, falsedades y engaños (auto y heteroengaños).

Vaya una primera aclaración: 

La percepción no es un input al cerebro (una entrada estimular) sino un output del cerebro (una salida final de procesamiento) hacia lo que entendemos como consciencia. Una vez exteriorizada en la "pantalla" y sólo entonces, se transforma en un input, para volver a iniciar otro ciclo (la reentrada de Gerald Edelman). Imaginemos la proyección de una película. Está formada por una sucesión rápida de fotogramas que van generando la ilusión de continuidad del relato. El contenido es una salida (una proyección) del realizador hacia el individuo. Imaginemos un poco más: la película es una propuesta que de forma sutil va interactuando en cada fotograma con el espectador, reafirmándose el guión o retocándose en ese ir y venir de la pantalla al individuo. Generalmente el espectador está de acuerdo con lo que recibe y la película es predecible. No está grabada pero tiene una altísima probabilidad de que vuelva a salir la de siempre. Se puede utilizar también la metáfora de un dúo musical "improvisado".

Una película migrañosa es predecible para el paciente. El guión es el de siempre porque la interacción entre el realizador y el espectador no sufre variaciones: el guión es: el cerebro teme que algo terrible suceda en la cabeza (necrosis) y comunica su miedo al "usuario". Este tiene una fe ciega en las predicciones de su cerebro y se presta a proteger su preciada cabeza, siguiendo las recomendaciones de buscar un refugio, eliminar lo comido y tomar el "protector" craneal. Se escenifica la misma pesadilla de siempre hasta que por fin el cerebro decide apagar al individuo para procesar con calma los sucesos y sacar conclusiones para el futuro. La pesadilla se disuelve en el sueño.

La pesadilla cerebral migrañosa se produce con el individuo despierto y sometido, cautivado. Cerebro e individuo comparten el terror pero por motivos diferentes: el cerebro teme el daño (la necrosis) y el individuo el dolor. Los dos terrores se complementan y mantienen viva la tensión de la película. 

Podemos sustituir dolor por picor y el guión iría sobre parásitos en la piel. El cerebro los imagina y proyecta en la pantalla algo que incita al espectador a rascarse.  El cerebro imagina parásitos y el individuo picores. El rascado elimina momentáneamente el peligro pero vuelve el picor una y otra vez como esas películas con indios pelmas que se lanzan hacia los desventurados de las caravanas sin desmayo. 

Otra aclaración: estamos tratando el problema de los síntomas en ausencia de daño, de la activación innecesaria de respuestas defensivas por un error de predicción de peligro.



Dibujo de Uxue Maturana

Imagine una persona hambrienta delante de su plato favorito con un censor-inquisidor que trata de contener su impulso de comérselo, con el argumento de que si lo come morirá... La amenaza de muerte no tiene ningún fundamento pero el censor ha conseguido que el hambriento comensal se tome en serio la premonición...

Puede que el hambriento haya decidido comerse el plato prohibido y el censor-inquisidor en un último intento de salvar la vida le active el programa de eliminarlo (nausea-vómito). El transgresor se conserva vivo (gracias al vómito según el censor) y ambos toman buena nota de lo sucedido para próximas ocasiones: "no lo consentiré la próxima ocasión" (se conjura el censor); " no vuelvo a comer en un chino" (se propone el hambriento).
 
¿Qué debemos hacer? En mi opinión convencer al censor y al hambriento de que debe comerse el plato y de que todo lo que creían sobre el riesgo es falso. No veo lugar a mantener el error sobre la base de que lo importante es evitar el sufrimiento del programa censor (el "éxito terapéutico").

Finalmente: una creencia es un producto neuronal  fundamental. No se quita y pone a demanda. No podemos creer lo que queramos. Ni siquiera podemos querer lo que queramos. Una creencia es una construcción cerebral que germina y se desarrolla si se dan las condiciones adecuadas. Nosotros sólo podemos aportar esas condiciones de cultivo: lo necesario aunque no siempre sea suficiente.

Las enfermedades por falsas creencias (inmunes y/o neuronales) se "curan" (silencian) al desactivar esas creencias. La enfermedad de no poder comer carne  por información sobre el mal de las vacas locas se cura con información de que no hay ningún peligro en comer carne. Si mantenemos la incertidumbre y proponemos mil y una terapias a aplicar a carnes y/o estómagos para evitar el problema hemos generado mercado sobre la falsedad de que la carne sigue siendo incierta para algunos estómagos.

         Ciencia, cultura y mercado... Creo que escribí un post sobre la cuestión... allá por Marzo

                                                                
                                                                                                 Tempus fugit...

19 comentarios:

cal y arena dijo...

Comprendido y desde mi ignorancia, de acuerdo con librar la batalla a las falsas creencias, como dice usted en esta cuestión del dolor irracional.

pacotraver dijo...

Lo que ocurre es que las falsas creencias no solo son errores en la cosntrucción de las mismas sino que son muy congruentes con aspectos que no proceden de las creencias sino de las emociones, dejar de comer como hacen las anorexicas no solo tiene que ver con creencias de intoxicación sino por el deseo de ser delgada que no tiene mucho que ver con lo anterior aunque se solapa con ello.
Lo que quiero decir es que hay un fondo emocional que no es acceible a la argumentación y es por eso que la persuasión no sirve.

Arturo Goicoechea dijo...

Paco: cuando dices emociones, ¿te refieres a emociones de cerebro respecto a sus propias evaluaciones (lo que entiendo que tú denominas psíquico) o a emociones de individuo (lo que creo denominas psicológico)?

La persuasión te puedo asegurar que sirve para desactivar la fibromialgia, la migraña, el dolor lumbar crónico y otras situaciones de sufrimiento sin daño, además a largo plazo.

Yo considero la emoción como un proceso evaluativo (de organismo-marcador somático de Damasio- y de individuo)

Ana di Zacco dijo...

No estoy segura, pero creo que es Damasio quien dijo que el sentimiento es la emoción pasada por el filtro del cerebro (o algo así, perdonen la versión mui generis).
Arturo, sigo sin entender -si como dices tu método desactiva dolores como en la FM- cómo no estás dando cursos y conferencias más allá de tus fronteras... Deberías, insisto :)

Arturo Goicoechea dijo...

Entre otras cosas Ana porque ,por ejemplo, la Asociación de pacientes de Alava no quiso que diera una conferencia titulada "Fibromialgia, cuestión de cerebro". Doy siempre charlas cuando me invitan, hablo por la radio un día a la semana, en fin hago lo que está en mi mano... Tengo in mente escribir un libro con Lourdes, la ex paciente que ha visitado en ocasiones el blog y mi hija Maite que es fisioterapeuta y osteópata y aplica una visión integrada del cuerpo en el afrontamiento del dolor crónico.

Os cuento un caso que atendí ayer mismo. Creo que puede ser ilustrativo: estaba un paciente ingresado por un dolor intensísimo, breve, en un ojo. No tenía características de neuralgia y la Resonancia Magnética era normal. Insistí en antecedentes en ese ojo y, al fin aparecieron, aunque de entrada contestó que no había ninguno: hace unos años tuvo una pérdida visual indolora en ese ojo (supongo que una "retinopatía serosa central") y le aplicaron tratamiento con lasser. Al cabo de unos años repitió el proceso, como suele ser habitual y volvieron a aplicar tratamiento con rayos lasser. Desde entonces ha tenido varios períodos breves en Mayo-Junio de dolor punzante intenso en ese ojo. Mi interpretación es que el cerebro reedita el dolor por un mecanismo de alerta predictiva. El no es consciente de que ese es el mecanismo ni se acordaba de sus antecedentes. Es el miedo somático el que reactiva el programa. Mi misión es la de hacerle ver el proceso y desearle suerte.

Victoria Mena dijo...

Si si Paco, la anorexia en las mujeres tiene que ver con las dificultades de “ser mujer”, con los conflictos emocionales que plantea la identidad sexual femenina. No es precisamente un síntoma simple, como pueda ser el dolor agudo de una torcedura de tobillo que puede transformarse en dolor crónico a poco que se le deje espacio. Aunque la propia torcedura se deba a un “lapsus”, es decir, que el traspiés también sea el resultado de un conflicto emocional. Los dolores de los que habla Arturo son síntomas “simples” que a mi juicio no forman el núcleo, el “ser” (por así decirlo) del individuo. El Ser, ese ya continuará expresándose de otro modo...

Si la jaqueca perdura y produce pavor, es por el miedo a que algo se esté estropeando en la cabeza. Es un dolor construido sobre una falsa creencia de destrucción. A mí me parece que su labor, tratando de desanudar la idea de dolor de la idea de daño, despegándolas, es muy efectiva y rápida en la mayoría de los casos, lo cual no quiere decir que sea siempre fácil. En los casos en los que el síntoma forme el “núcleo duro” del ser o exista una “ganancia secundaria” importante, dicho esto en el mejor de los sentidos, la estrategia, evidentemente, no puede ser la misma. Pero en cualquiera de los casos, la exigencia de “verdad” me parece insoslayable.
En fin, yo también voy corrigiendo mis creencias.

Arturo Goicoechea dijo...

Gracias Victoria. No tengo nada que añadir a lo que tan bien has expresado

Jorge Pacheco dijo...

Estuve revisando algunos artículos sobre medicina evolucionaria y varias ideas de este blog se relacionan con esa teoría.

El dolor es un mecanismo adaptativo cuyo único objetivo es evitar el daño y sobrevivir. Es de nuestra absoluta responsabilidad el significado que le damos a esta alarma.

Saludos!

Arturo Goicoechea dijo...

Jorge: La definición de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor recoge de forma algo oscura el factor de evaluación que insertamos en la percepción de dolor:

el dolor es una experiencia emocional desagradable que se produce por daño actual o potencial tisular o "vivido como tal daño"

En esta última frase entra todo el universo del dolor por alerta ( sin asomo de daño en el horizonte). En mi opinión el término de daño de la definición debiera incluir el adjetivo "necrótico" ya que de otro modo esa definición puede valer para cualquier percepción (sed, hambre, prurito, cansancio, etc).

pacotraver dijo...

Con respecto al enfermo con dolor en el ojo, decirte que Lopez Ibor publicó en "Cuerpo y corporalidad" un caso semjante y ese dolor es del tipo del dolor fantasma por deaferentizacion, no recuerdo bien el caso pero cada vez que le metan el laser la cosa ira a peor, aunque peor aun si lo operan.

pacotraver dijo...

NO Victoria ya se que esos sintomas no son el Ser, lo que yo digo es que son las convicciones del sujeto las que se enrosca en el ser y otras veces constituyen el Ser mismo, pero sigo pensando en que la persuasion sola no sirve lo que me lleva a pensar que Aruro tiene un plus que debe estar en su personalidad (o en su atractivo), como no le conozco personalmente quizá alguna de ustedes me pudiera sacar de dudas.
Si fuera asi podriamos afirmar que no es la persuasion de saber la verdad lo que cura sino el Dr Goicoechea.

Victoria Mena dijo...

Paco, utilizando sus palabras, yo quería decir que el “enroscamiento” puede ser muy reciente y laxo o estar más que enroscado, enrocado. No veo la contradicción con lo que yo expresaba. El paciente puede estar a un paso de descubrir el “concepto”, la información que le falta.

En cuanto al “atractivo” personal, es cierto que existen profesionales con mayor o menor habilidad personal para conducir la entrevista con el paciente. No sé si refiere a esto. En cualquier caso, supongo que es necesaria una buena técnica, sobre todo cuando la cuestión debe resolverse en dos o tres entrevistas. Yo sé que el doctor Goicoechea es partidario de las intervenciones breves. Y si no que me corrija él.

Arturo Goicoechea dijo...

Paco: no existe ningún factor de deaferentización imaginable en el caso del dolor de ojo sino de reconstrucción de una memoria emocional.

Respecto a la cuestión del atractivo personal que me atribuyes no seré yo quien me dedique a derribar mi propio mito pero me temo que esa atribución de recursos que me haces lleva implícita la negación tajante y reiterada de la validez de las ideas que expongo.

Tal como indica Victoria, soy partidario de las intervenciones breves. Pocas entrevistas pero intensas (de una hora aproximada de duración). Los pacientes que entienden y creen, aplican lo creído y aprendido y, si mejoran, quedan "encantados".

pacotraver dijo...

Claro con una hora se curan hasta los muertos!!!!!
:-)

pacotraver dijo...

Deberias saber lo que es la fascinación.

Arturo Goicoechea dijo...

Paco: para mí la detección de una falsa creencia y su correspondiente corrección es un proceso necesario y, no veo cómo se puede proceder a disolver la estructura del dolor sin cirugía de conceptos erróneos. Entiendo por tus comentarios que no crees demasiado en persuasiones y que lo que para mí es una corrección conceptual necesaria, una pedagogía, no es mas que una especie de ejercicio de seducción (imagino que al cerebro de los-as pacientes) pero hago pocas sesiones (2-3) pero prolongadas. Les entrego unos folios, les facilito la dirección del blog y les animo a estudiar-reflexionar.

No entiendo bien la recomendación de que debería conocer la fascinación. Me fascinan las neuronas, sus membranas, sus conexiones, la sociedad neuronal, la enculturación de nuestra especie, la pésima calidad de la información sobre dolor, las tergiversaciones sobre la inflamación, la ausencia de prevención sobre riesgos de la información... en fin, todo lo que ha ido saliendo ya en el blog y que seguirá saliendo los próximos días.

No tengo ninguna duda de que la pedagogía, la terapia cognitivo-conductual, es eficaz, más allá del grado de fascinación que pueda envolver a los pacientes cuando les hablo de cuestiones neuronales.

Arturo Goicoechea dijo...

Hoy he tenido noticias del paciente con dolor en un ojo al que traté de explicar el mecanismo de reactivación de un registro de memoria de unas aplicaciones anteriores con laser por una retinopatía serosa central.

Dediqué mi tiempo en la visita para explicarle el proceso. Tuve la sensación de haber cumplido el propósito. Un amigo, presente en la conversación asentía con la cabeza y repetía sin cesar: "muy interesante doctor, muy interesante". Mi preocupación fundamental cuando les explico estas cuestiones es que no interpreten que estoy sosteniendo la tesis de que su dolor es "psicológico".

Los años me han hecho ser cauto en esta cuestión e incluso les doy unos folios donde figura esta cautela por escrito.

Hoy me ha confesado mi compañero que estaba indignado conmigo... porque le había dicho que su dolor ¡era psicológico!.

Me temo que ser cauto no me libra de ser...incauto. Esto de la modificación de falsas creencias es un hueso duro de roer...

pacotraver dijo...

Querido Arturo, la fascinación significa que hay personas que por determinadas pecualiaridades de su personalidad resultan creibles, agradables, queribles mientras que hay otras que son todo lo ocntrario. Naturalmente tenemos tendencia a creer mas en las primeras que en las segundas aunque hablen de otoneurocirugia o de inversiones en bolsa. es un fenomeno universal y tan frecuente que no creo necesario insistir sobre ello

Arturo Goicoechea dijo...

Paco: naturalmente estoy de acuerdo en esa influencia de los factores "fascinogénicos" pero creo que, además, está el tema de lo que está o no demostrado como cierto: por ejemplo, la teoría vascular de la migraña todavía opera en las mentes de pacientes y profesionales, pero está reconocida su falsedad. Comunicar ese dato tranquiliza a muchos migrañosos