Desde que a mediados del siglo pasado Melzack y Wall expresaron eso tan manido de que el dolor tiene los tres componentes: sensorial, afectivo y evaluativo, no hay exposición que no lo repita como cuestión sustancial previa a toda consideración.
A partir de que quedan recordados Melzack y Wall cada experto deriva hacia su derrotero, hacia lo que ve desde su retina.
Unos ven la cuestión del dolor como algo originado necesariamente en una lesión tisular, bien sea de componentes de aparato locomotor (huesos, ligamentos, músculos, articulaciones) o de nervios. Los factores "centrales" serían la consecuencia, para ellos, del bombardeo reiterado del asta posterior de la médula espinal por señal nociceptiva. El problema surgiría de la periferia e iría sensibilizando "de abajo arriba" el resto de la red nociceptiva.
La lesión tisular (se supone que necrótica) sería condición necesaria y (para algunos) suficiente.
Cuando no existe el suceso inicial de lesión tisular, el dolor crónico sería remitido a cuestiones psicológicas: un individuo hipervigilante y catastrofista y episodios emocionales mal gestionados del pasado. No habría heridas de tejidos síno de personas.
En mi opinión se olvida en ambos casos el componente evaluativo.
El cerebro va construyendo una idea de peligro, una valoración del estado del organismo, de su vulnerabilidad, de la probabilidad de daño, en base a lo que se va acumulando en la biografía física, emocional y cognitiva del individuo.
Un suceso traumático, como el famoso latigazo cervical, no acontece sobre un cerebro virgen, sin ideas previas. El terreno está ya preparado y se dispara a raíz del accidente.
Los profesionales que atienden en urgencias al accidentado marcarán, en gran medida, la evolución del dolor.
La conjunción de una idea de organismo vulnerable, previa al latigazo, y el modo en que se evalúe el suceso harán que el dolor esté autolimitado o se ponga en marcha la dinámica de la cronificación.
Tanto la lesión de tejido como el modo en que es evaluada interaccionan entre sí sin que podamos deslindar con seguridad la participación de cada uno de los componentes. La atención debe considerar al sistema nociceptivo como un todo y ser respetuosa con los tejidos cuando los manipula y con la evaluación cuando habla sobre su estado.
Si se analizan las historias de dolor crónico se echa en falta la aplicación del axioma Melzack-Wall. A los pacientes se les atiende, inicialmente como tejido degenerado o accidentado, se les aplican paños físicos y si la cosa no marcha se echa mano bastante tiempo después, de las propuestas emocionales y psicológicas.
La atención al paciente con dolor, agudo y/o crónico, debe tener en mente que existen siempre los tres componentes, desde el primer al último momento.
Eso no está sucediendo así y creo que es precisamente eso lo que debe cambiar. Todos los profesionales sanitarios deben conocer y aplicar la doctrina básica del dolor. Los ciudadanos deben también conocerla o, al menos, haber oido hablar de ella.
Es necesario un proceso de alfabetización sobre biología del daño y reparación de los tejidos. Hay que devolver el protagonismo al propio organismo, recuperar el buen nombre de la inflamación, echar una mano experta sólo cuando sea necesario.
Para mi gusto faltó en el congreso de la SEFID la referencia al daño tisular necrótico y a su reparación.
La definición de la IASP hace una referencia confusa al daño tisular: "...real o potencial... o interpretado como tal daño".
La biología del dolor está referida evolutivamente al daño necrótico, consumado o inminente. Pienso que ese origen se nos olvida. Sería como olvidar que la sed surge biológicamente de estados de carencia de agua.
No es necesario que exista deshidratación para tener sed pero no está de más recordar que, biológicamente (evolutivamente), la sed procede de ella.
19 comentarios:
Me parece que hay una responsabilidad tremenda en los profesionales a la hora de confundir a la gente. Al paciente se le dice que no hay daños pero se le da medicación o se le aplican tratamiento del mas variado pelaje. Es como lo de la gripe, si el médico me está diciendo que pasará sola, ¿porque me da medicación?. Este tema está tan arraigado en la gente que cuando un médico no receta nada, se asume que es que no puede ser bueno. Me parece que hay demasiada vergüencita ajena, y mucha preocupación por el que pensarán, y el buen nombre, y todas esas estupideces que nada tienen que ver con el ejercicio profesional.
Al final, el paciente quiere cosas rápido, ya, y me parece que el médico en ocasiones también, y por eso le dá al paciente justo el tipo de opción que quiere. El contradecirlo sería el camino mas largo y dificiel, pero seguramente el mas productivo.
Saludos.
Arturo, mírate este artículo que acabo de leer:
http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=1231536&origen=NLCien
Mas datos que apoyan la teoría...
Recomiendo echar un vistazo a la entrada de Body in mind de Lorimer Moseley:
http://www.bodyinmind.com.au/nonsense-in-the-media-acupuncture-pain-and-the-brain/
Jesús: El factor de necesidad de diagnóstico y alivio a corto plazo hace que profesionales y pacientes tiendan a promover propuestas erróneas que hipotecan el medio y largo plazo.
Deberíamos recuperar el Norte de la pedagogía, el aprendizaje...
Sobre el tema del abuso de analgésicos escribiré algo más adelante. Es una cuestión drmática a la que no se le está dando la información necesaria.
Curiosamente la neuróloga que hacer el estudio se apellida Goicoechea... pero estamos en las antípodas a la hora de sugerir propuestas: estilo de vida... etc.
Desde el punto de vista de la fisioterapia (siguiendo la línea del compañero arco en fisionet, para quien lo siga) me gustaría también resaltar el riesgo de caer en lo contrario: en cuanto parece que el abordaje físico (bio) no funciona, etiquetar al paciente como psicosocial, y tan grave es una cosa como otra.
Un saludo.
Cada día veo como a algún paciente (el número varía, pero siempre hay alguno) que se lleva a casa una cajita de un medicamento X, sin que a)el diagnóstico esté claro, b)sin explicarle para qué y por cuanto tiempo debe tomarlo (puñetera manía en este páís de "hasta que se le acabe la caja") o c)sin que haya siquiera un diagnóstico.
Ahora mismo me viene a la cabeza una pobre mujer que lleva tomando calcitonina mas de dos meses y no creo que ni su médico sepa para qué se la da. Supongo que el Sr. leyó en alguna parte algo de la algodistrofia, de no-se-qué que le pasaba al hueso y zasca, spray al canto. Es bastante probable que haya aplicaciones que desconozco, pero en este caso, como en muchos otros, se dan las cosas al tuntún y sin n seguimiento.
Roi: todas las etiquetas son peligrosas. Creo que se trata de adquirir conocimiento previamente, implicarse en la evaluación global del movimiento, añadiendo a la estructura evaluaciones, programas, alertas, memorias... etc, así como un sentido profundo, cerebral, de lo que es una percepción o una acción dirigida a un propósito.
A partir de la adquisición del conocimiento cada uno lo gestiona como considere oportuno.
Carlos: la información debida es probablemente el componente más importante de lo que se cuece en la consulta.
Arturo, eso lo tengo clarísimo; a veces notas como algo hace "click" en la mente del paciente cuando le explicas su problema y empieza a entender su evolución (y sobretodo le pierde el miedo). Suele marcar un punto de inflexión, tanto en la mejoría como en la relación terapeuta-paciente.
Hola,
Estoy muy de acuerdo con lo que comentáis todos en este espacio, a riesgo de sonar condescendiente. Creo que en el caso del dolor, hay que considerar que se han ofrecido plazos muy concretos para delimitar cuándo termina la predominancia de un componente y empieza la del "siguiente" (en el mundo de la medicina teórica, que es la que se ejerce en la mayoría de los ámbitos sanitarios). Por eso estoy tan de acuerdo con que la problemática del mal manejo sea atajada desde esa educación de la que habláis todos y que en tantos profesionales resultaría un motivo real de angustia puesto que supone abandonar cifras y salirse del rígido y aceptado guión al que están afiliados.
Creo que hay una línea muy interesante de investigación en la universidad de Queensland (como no, nuestros queridos australianos) que versa sobre la transición del dolor agudo a crónico.
Os pasaré el link, si estuvieráis interesados.
Un caluroso saludo.
Y ahora la pregunta políticamente incorrecta, para Arturo, Daniela o cualquiera de vosotros: entonces, la "desinformación" del paciente ¿Es fruto de la ignorancia del sanitario o de la mala fe (entendiendo por mala fe la intención de mantener la relación de superioridad con el enfermo mediante el monopolio de la información)?
Todas las etiquetas son peligrosas, me quedo con la frase
Y el etiquetado poco riguroso, más todavía!
Daniela: creo que debe haber pedagogía básica sobre dolor-daño como parte de un mínimo kit de conocimiento que todo ciudadano y profesional debiera tener. Ello permitiría evaluar más racionalmente los episodios de dolor agudo y evitar así la transición a la cronificación.
Por ejemplo debiera sensibilizarse a los profesionales del drama del dolor regional complejo y la necesidad de captar rápidamente los primeros síntomas: probablemente una reducción del movimiento automático en ese miembro con algo de dolor. No se debiera esperar a que aparezca el cuadro típico, completo y tardío con todos los síntomas para que saltaran las alarmas.
Daniela, pasa el link de los australianos... por supuesto.
Carlos: con los años he desterrado de mis reflexiones la tesis de la mala fe y la intencionalidad interesada. Procuro juzgar los hechos, lo que se afirma y dejar de lado los juicios a las personas.
hola a todos! soy fisioterapeuta, también me senté detrás de ti arturo, en el congreso de la sefid. Carlos y yo intentamos hablar contigo pero si él es tímido, yo vergonzosa...
en cuanto a lo que tiene que cambiar y al manejo del paciente os puedo comentar algo que me ha pasado esta mañana: tengo a una paciente 33años, intervenida del tunel carpiano desde octubre'09. El primer día que me llegó supe que iba a tener mucho trabajo con ella. No sé como reducir su calvario a unas cuantas lineas: El primer día me llegó al mes de la IQ quejandose de dolor punzante y quemante en la mano, además de parestesias en el cubital ( según ella por un vendaje que le oprimía y le producía dolor, algo que comentó a los compañeros sanitarios pero nadie le tomó en serio). Para continuar el médico nada más salir de la IQ le dice que el T. carpiano lo tenía para aguantar 10años más( pero ya puestos...). Para continuar tenía prolemas cervicales desde hacía mucho tiempo con sensación de tirantez y dolor hacia el brazo. Después de un mes de RHB y ver que su dolor continuaba siendo exagerado, pasa por un trauma y la traumatiza dicendole que tiene un sudeck. Esta mañana mismo me dice que otro medico, "médico rehabilitador", se ha reido de ella y de mi,que nada de un sudeck que su problema es el cubital y que la operaron mal.
Yo llevo desde el primer mes de no evolución, hablándole del dolor crónico y de la ansiedad etc etc como buenamente puedo ...Con esta chica lo estamos haciendo muy mal y yo me incluyo porque no soy capaz de mantener su sosiego y de que comprenda aquello que le digo sobre el dolor crónico. Me siento impotente por mi falta de conocimientos y de no poder transmitirle lo poco que sé.
El cambio es duro... lo va a ser...
Un saludo! y perdonad por el parrafote
Rebeca: afrontar la responsabilidad profesional en el dolor crónico es siempre duro. Puede haber situaciones más asequibles, menos enredadas, con pacientes que entienden y agradecen que por primera puedan disponer de una referencia razonable, coherente. Son los casos ideales que mantienen la confianza en lo que hacemos.
El caso que nos cuentas parece complicado, con la incertidumbre, de partida, sobre la situación de los tejidos.
Las reflexiones de este blog se refieren a los casos en los que no hay lesión activa. Siempre es necesario descartar con absoluta seguridad la existencia de daño tisular activo antes de lanzarse a hacer pedagogía.
Lo que siempre agradecen estos pacientes es que cuentan con un profesional que les escucha, respeta su relato de dolor y trata de ayudarlos.
No hay fórmulas mágicas. Primero, definir con seguridad el estado tisular y después ponerse manos a la obra con todas las herramientas que uno disponga, seleccionándolas adecuadamente, adaptándolas a cada paciente.
Tendrás altibajos, éxitos y fracasos. Ve con prudencia. Primero hay que entender bien el proceso y luego aplicar lo que sabemos con cuidado, sin pontificar...
Saludos
Hablando de enlaces australianos, hoy encontré esto:
http://chronicpainaustralia.org/resources
Faltan cosas, y algunas no están bien del todo, pero por ejemplo los puntos 1 a 16 tienen su aquel (no sería mala idea traducirlos para pasarles la información a los pacientes), y el PDF del enlace 1, con sus carencias, es mejor que cualquier guía de actuación en casos de dolor lumbar que yo haya leído en español.
No lo he mirado todo, pero a lo mejor algo sacamos...
@Rebeca: no decaigas. Aunque a veces nos olvidemos, tú dedicas más tiempo, cariño y energías a esa paciente que la mayoría de los sanitarios que la han visto, juntos (eso incluye a los que se ríen de ella). Eso, al final, da sus frutos.
Buenos días, me ha gustado mucho tu comentario, Arturo, a la historia de Rebeca, ya que hace no mucho estuve tentado a creer que estabas convencido de que TODO dolor crónico era atajable desde tu propuesta. Yo no estaba de acuerdo. Pero poco después aclaraste este punto, diferenciando "dolor crónico" de "daño crónico", y ese es un punto muy importante, especialmente para nosotros, los fisioterapeutas.
Agradezco que vuelvas a diferenciarlo ahora: "Siempre es necesario descartar con absoluta seguridad la existencia de daño tisular activo antes de lanzarse a hacer pedagogía".
No caigamos ahora en la tentación de querer hacer SÓLO pedagogía en todos los casos...
iMAM: siempre es una incógnita para mí el saber qué opinan los lectores o los pacientes cuando se les explica todo esto del cerebro y dolor.
Intento poner con insistencia la coletilla de "en ausencia de daño" para evitar interpretaciones erróneas pero veo que, a pesar de ello, lo que digo puede dar lugar a malentendidos. Me alegro que me lo hagas saber.
El cerebro siempre evalúa, con y sin daño. Nuestra evaluación profesional debe considerar siempre los hechos, el daño tisular, la disfunción dinámica y las creencias y expectativas.
Saludos
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