El mundo del dolor está lleno de indefiniciones.
Una de ellas es la de dolor neuropático: el dolor producido "por una lesión o disfunción del sistema nervioso".
Algunos consideran que el término disfunción es confuso y facilita la vía del cajón de sastre, así que prefieren eliminarlo dejando sólo el de lesión (daño). Puestos a precisar sustituyen "sistema nervioso" por "sistema somatosensorial" dando a entender que el dolor surge por un daño en los componentes de los circuitos sensitivos.
La cosa no es tan sencilla, como es habitual en biología. Además de la lesión la red neuronal puede encontrarse en estados de facilitación o inhibición cambiantes que influyen poderosamente en la generación y tráfico de señal nociceptiva por lo que el componente funcional estará siempre presente. De hecho no basta con la lesión de la red neuronal somatosensorial para que aparezca dolor.
Puede darse el daño somatosensorial sin dolor y (para otros) la aparición de dolor en ausencia de daño implica que existe una disfunción del sistema nervioso y, por tanto, se puede considerar como un dolor "neuropático". La migraña y la fibromialgia sería dolores neuropáticos (para algunos).
La definición vigente de dolor neuropático da a escoger entre lesión o disfunción, o una u otra. Realmente pueden darse las dos por lo que lo correcto sería incluir: y/o:
"Dolor debido a la lesión (y/o disfunción) del sistema somatosensorial (o nervioso).
En el congreso de la SEFID el ponente (Dr Navarro) desarrolló su exposición probablemente con la definición restrictiva de "lesión del sistema somatosensorial". Los partidarios de esta visión tienden a cargar el peso del origen del dolor en el daño neuronal. Este ocasionaría un flujo de señales ectópicas aberrantes, "chispazos". Estos chispazos repetidos inducirían en el asta posterior de la médula una sensibilización, haciendo que cualquier estímulo banal fuera interpretado como nocivo.
La llegada de señales aberrantes (chispazos) generadas en axones dañados, con hiperpoblación de canales iónicos facilitadores en la membrana convertiría el asta posterior en un amplificador a través del mecanismo básico de la LTP (facilitación a largo plazo).
El proceso de sensibilización de asta, sin embargo, depende del estado de las vías descendentes moduladoras por lo que siempre será debido a lesión Y, probablemente, disfunción (facilitación descendente).
Por otro lado el nervio lesionado recibe su propia inervación nociceptiva a través de los nervi nervorum pudiendo generar en la zona dañada, generadora de chispazos, un estado de sensibilización por liberación de sustancia P y CGRP.
El enfoque restrictivo gusta a los neurofisiólogos periféricos, los estudiosos de las fibras nerviosas y los canales iónicos. Piensan que la resolución del arduo problema del dolor neuropático vendrá de la mano de antagonistas de los canales iónicos responsables, los que hacen que el axón descargue. Reconocen el papel modulador de los factores emocionales y evaluativos en la conformación final del sufrimiento pero piensan que no están implicados en la génesis de las señales aberrantes.
Planteé estas consideraciones al Dr Navarro y ni siquiera me contestó...
En mi opinión la modulación evaluativa cerebral actúa a través de la via descendente no sólo inhibiendo la transmisión de señal en asta posterior sino influyendo poderosamente en la generación de señal axonal y en la amplificación medular (LTP).
Los fármacos anticomiciales no han servido de mucho para el alivio de los chispazos (a excepción del curioso caso de la neuralgia del trigémino). El bloqueo de canales iónicos selectivos no parece dar los resultados prometidos probablemente porque las neuronas responden a las manipulaciones externas reorganizando la población de receptores en función de sus propias dinámicas y estados.
El dolor siempre contendrá factores neuronales periféricos y emocionales-evaluativos centrales. El sistema nervioso funciona integrado.
Tal como sostiene Moseley:
"El dolor es una expresión desagradable consciente que emerge del cerebro cuando la suma de toda la información disponible sugiere que usted necesita proteger una zona particular de su cuerpo"
Y esto se aplica a cualquier dolor, con o sin chispazos...
7 comentarios:
Acabé de leer tu libro, "Migraña,una pesadilla cerebral" hace unos días y ha sido todo un descubrimiento.
Cayó en mis manos no por casualidad sino más bien por mi curiosidad y búsqueda activa de todo cuanto tuviera que ver con la migraña. Lo leí esperando encontrar una técnica, una terapia, un fármaco, en fín, una solución bajo el modelo clásico.
Me doy cuenta ahora que he ido nutriendo mi cerebro a lo largo de todo este tiempo hasta llegar a ser una "experta enferma de migraña".
De repente, al "asistir a tus clases" todo es tan coherente, tan lógico, tan racional y tan familiar...
Soy psicóloga y en terapia trabajo habitualmente con personas cuyas creencias, fobias, ideas irracionales y pensamientos deformados les causan un extraordinario malestar y les impiden , en muchas ocasiones, disfrutar y vivir situaciones y relaciones.
Las técnicas que se emplean procedentes de orientaciones psicológicas no siempre cognitivo conductuales y , en algunas ocasiones no conocidas en los ambientes académicos y oficiales (ya ves que en todas las profesiones cuece el mismo caldo)tienen como objetivo desensibilizar y reprocesar la información que ha sido procesada de forma errónea.
Así que una vez que he cambiado la forma de ver y entender la migraña me he puesto a trabajar , a discutir con mis creencias construidas durante años, a darme permiso para hacer cosas que me prohibía porque eran peligrosas para el bienestar de mi cabeza y,en definitiva, a dejar de ser una paciente con una enfermedad misteriosa para la que nadie tenía explicación.
Mi trabajo con personas durante todos estos años me ha enseñado que , en muchas ocasiones, la enfermedad cuando no existe un daño real, se perpetúa y se hace fuerte por una cierta recompensa o algún beneficio del hecho de estar enfermo sin dejar de entender que el dolor se siente como real y produce, sin lugar a dudas un gran sufrimiento y una alteración considerable de la vida propia y de los que están a su alrededor.
Gracias por tus clases y por el descubrimiento
Buenas, parece que hemos estado todos algo ocupados durante el día de hoy... Ayer comenté en el foro sobre una investigación sobre la transición de dolor agudo a crónico, llevada a cabo por un departamento de la universidad de Queensland. Pues bien, puedo pasar el link del que os hablé. Es un enlace de la misma Universidad que enumera los estudios y líneas abiertas en estos momentos. Espero no haber creado demasiadas expectativas sobre el mencionado trabajo, porque lo enfocan desde el whiplash y su sintomatología. En cualquier caso, estuve revisando los artículos que pudieran haber resultado de ahí y encontré uno, pero no pude acceder a la lectura del texto completo. A ver si alguno de vosotros tiene más suerte que yo.
http://uq.edu.au/ccre-spine/research
En cuanto al dolor neuropático... totalmente de acuerdo con la visión del "nervi nervorum", ayuda a entender muchos de los éxitos cuando se trabaja con neurodinámica y cuando se intenta explicar una más de las formas de manifestación de la hipervigilancia en dolor.
Un saludo.
@Daniela:
Espectativa más que satisfecha. Personalmente la mitad de mis pacientes son whiplash así que puedes imaginarte el resto...
Una de las cosas más atractivas del congreso de la SEFID fue el curso de Cefaleas que impartió la Dra. Jull, directora del CCRE.
En otro orden de cosas, y hablando de cambios, ciertas "rocas" se resisten al paso del río que es la ciencia, y me explico. Ayer un médico rehabilitador puso de ignorante para arriba a una compañera fisio, ante la paciente y otros médicos, por tratar un SDRC (Síndrome de dolor regional complejo para los profanos, o CRPS), entre otras cosas, usando reeducacación con espejos. Por lo visto, no tenía sentido ni el mecanismo, ni la finalidad, ni nada de nada. Vamos, que ahora la superchería corre a cargo del fisio. Y yo que pensaba que hasta se había logrado inducir cambios en la temperatura de un miembro usando una imagen especular sana...
Se agradecería un poco de ayuda para recopilar información con la que tranquilizar a la paciente, porque a su médico no creo que vayamos a hacerlo estudiar mucho (quien sabe, puede que padezca migraña causada por leer en PubMed y por eso se resista a mirar ahí). Ayer hice mis primeras búsquedas sobre artículos de Moseley, Ramachandran y alguno más; si no os importa compartir alguna referencia, creo que es por una buena causa.
Buenos días, y perdonad el tostón, pero es que me han tocado la fibra...
C.
PD: Ni se las veces que he enseñado los dibujos de los nervi nervorum que hay en el libro de Butler, Movilización del Sistema Nervioso. Son para enmarcarlos en la consulta.
http://www.bodyinmind.com.au/nemj-mirror-therapy-comment-by-lorimer-moseley/
Sol: me complace saber que hay lectores a los que les aprovecha el libro.
Realmente el dualismo psico físico ha hecho estragos. Las estructuras del sufrimiento erróneo son las mismas se trate del universo "psíquico" o del "físico". Sin embargo estamos instruídos para interpretar los terrenos profesionales desde una óptica específica y exclusiva. Probablemente, tal como sugieres, hay una recompensa encubierta tanto para el profesional como para el paciente que mantiene vivos los enfoques aunque sean erróneos.
El problema mayor que veo en todo esto es que perdemos la visión de organismo desde un punto de vista evolutivo, homeostático, como sujeto-objeto y el diálogo con lo que llamamos YO.
Para los médicos, en-sí-mismados con los cantos de sirena de las moléculas, todo esto no es mas que charlatanería pero, realmente, estamos considerando la verdadera biología.
Gracias por la visita, la lectura y el comentario.
Daniela: el tema de los nervi nervorum siempre me ha parecido sustancial. Los nervios son tejido y disponen de toda la infraestructura nociceptiva que tienen los demás tejidos y están sometidos a los mismos estados y procesos de vigilancia, sensibilización... Sobre cualquier segmento puede aparecer un estado de vigilancia nociceptiva que da lugar al consabido círculo vicioso. En ocasiones ello sucede porque hay factores locales que inician el proceso y en otras pueden ser factores evaluativos de probabilidad.
Lo desesperante es la absoluta falta de estudios y reflexiones sobre la cuestión. No conozco mas que superficialmente la neurodinámica pero tratándose de Butler supongo que es interesante. Creo que tendré que hacer una inmersión para añadir otra óptica.
Carlos: la prepotencia y el monopolio del conocimiento fiable, "científico" siempre estarán anidadas en la mente de muchos profesionales. No merece la pena dedicarles demasiada atención. La necesitamos para progresar en lo que respetamos como conocimiento fiable.
Afortunadamente va apareciendo un colectivo de fisios que aprecia lo que hace y tirará para adelante, a pesar de todas las arrogancias de los oficialistas. La Medicina ha progresado siempre a golpe de disidencia.
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