¿Dónde está el truco?

Llevo ya varios años afrontando el problema del dolor, no asociado a daño, desde una perspectiva pedagógica. Aconsejo a los pacientes que deben dar un giro de 180 grados y hacer justo lo contrario de lo que estaban haciendo hasta ahora. 

Una primera condición necesaria es que olviden "todo lo que han estudiado" sobre dolor, sus causas y sus posibles remedios y acepten la propuesta de que el dolor surge de una evaluación errónea cerebral sobre peligro en los tejidos y no de unos supuestos genes pro-dolor ni unos hábitos de vida desaconsejables.

Más o menos un tercio de los que escuchan la propuesta pedagógica la rechazan y no vuelven por la consulta. Del resto, la mitad, más o menos, mejoran considerablemente (dejan de tener dolor a la vez que abandonan los fármacos) y un cuarto restante mejora moderadamente (menos dolor y menos fármacos). Nos queda otro cuarto de los que hacen bien los deberes que no mejoran nada.

No sé dónde está la clave para mejorar o ser refractario a la mejoría. 

Los que van bien no son capaces de transmitir ninguna fórmula.

- Me fascinó la explicación...

- Se hizo la luz en mi cerebro...

- Pienso que no sucede nada, sigo con mi programa y, al cabo de un rato ya no me duele...

No existen métodos ni pautas. Se facilita un conocimiento cuyo objetivo es el de desplazar a las doctrinas tópicas operantes. Si el dolor sigue es que no hemos conseguido modificar las convicciones a nivel cerebral.

- Lo entiendo, lo creo e intento aplicarlo pero no funciona...

- Al final tengo que tomar el calmante...

La fe en el calmante es un signo de mal pronóstico. Indica que el cerebro lo exige. Aprieta el dolor para conseguir que el individuo obedezca. El calmante no neutraliza una química responsable del dolor. Este se genera por la activación simultánea de varias zonas cerebrales en las que se produce una complejísima actividad química movida por la decisión de las zonas ejecutivas frontales de mantener la alarma. Si se toma el calmante y el dolor cede es porque las zonas ejecutivas relajan la presión, más calmadas por la entrada de la ayuda exterior exigida.

El dolor surge de un complejo sistema de interacciones entre temores, creencias, expectativas, memorias, hábitos, dependencias... a nivel cerebral. El individuo decide cambiar el chip y prueba. El dolor indica cómo va el proceso. Si duele, algo no va bien, no convence. Puede más la angustia por el peligro de daño a nivel cerebral y la del dolor a nivel individual.

- Bien, lo entiendo y lo veo lógico pero no sé lo que tengo que hacer...

El que aparezca la solicitud de ayuda para disponer de una pauta o método es mala señal...

Sólo tenemos pedagogía. No nos podemos sacar de la manga una terapia. Eso lo dejamos para las demás propuestas... que son las que creemos deben derribarse...

¿Si no lo veo no lo creo? Hummm. Más bien: si no lo creo no lo veré...

Objeción desde la consciencia

El cerebro va a su bola. Tiene sus objetivos, sus creencias, sus incertidumbres y sus temores. Tiene estados de ánimo y de desánimo, obsesiones, estreses y relajaciones.

Las evaluaciones cerebrales en cada momento y lugar sobre estados y agentes, sobre posibles-probables consecuencias de lo que el individuo hace o deja de hacer o simplemente se propone hacerlo o no, se proyectan hacia la consciencia en forma de percepciones que tratan de adaptar la conducta del individuo, su voluntad, a lo que el cerebro considera como conducta más adecuada (según su punto de vista).

El dolor es una percepción proyectada por el cerebro hacia la pantalla consciente para expresar una evaluación de amenaza necrótica consumada, inminente o simplemente como probabilidad.

Si el cerebro estuviera dotado de superpoderes predictivos haríamos bien en someternos a sus propuestas perceptivas pero no es así. El cerebro en temas de seguridad interna es catastrofista, hipocondríaco, alarmista ... y absolutamente despiadado e indiferente respecto a lo que pueda hacer sufrir al individuo al activar sus miedos somáticos.

El sistema inmune también es catastrofista y puede evaluar peligro en unas moléculas que ha soltado el gato o las gramíneas en el aire.

No es buena idea desatender las evaluaciones erróneas del sistema inmune. Si ve peligro en la penicilina lo más prudente es no ponérsela y llevar un colgante en el cuello que lo diga claramente: "No me pongáis penicilina. Soy alérgico".

La objeción desde la consciencia al sistema inmune puede ser letal.

Cuando el cerebro ve peligro en los fines de semana, los viajes, el chocolate, el vino tinto, los cambios hormonales, la comida china o las zanahorias... podemos y debemos hacer un corte de mangas y objetar desde la consciencia, desde el conocimiento, ya que la propuesta perceptiva cerebral del dolor para que nos quedemos en el cuarto oscuro, vomitando... es absurda.

Si obedecemos al cerebro migrañoso estamos perdidos.

- Necesito retirarme a mi habitación, apagar las luces, suplicar que nadie hable, vomitar, tomar el calmante... Es la única manera de soportar a duras penas el infierno de la migraña...

- No haga eso. Si obedece ha perdido una batalla en la guerra contra la irracionalidad, el despropósito...

- ¿Y qué hago entonces?

- Objete. Desobedezca. Así irá consiguiendo que el cerebro aprenda, corrija, se racionalice...

La objeción desde la consciencia es fundamental en el dolor erróneo, en el no asociado a daño relevante.

Desgraciadamente los sanadores compiten entre ellos a la hora de recomendar lo que debemos evitar y tomar, siempre desde el acatamiento a lo que en cada caso pide absurdamente el cerebro como condición necesaria y no siempre suficiente para retirar el dolor para recuperar su sosiego. 

Los aliviadores aplican la misma receta a los errores neuronales que a los del sistema inmune. Es un error. 

Colabore con su sistema inmune. No tiene opción de desobedecer. Le va en ello la vida. 

Objete y desobedezca a su cerebro. Le va en ello su libertad.

Los encadenantes migrañosos

Sostienen los neurólogos que la migraña es enfermedad cerebral de origen genético. El cerebro migrañoso tendría para ellos una condición de hiperexcitabilidad ante diversos estímulos, los famosos "desencadenantes": estados y agentes variopintos que tendrían el sorprendente poder de "desencadenar" (no se sabe bien cómo) una tormenta neuronal, justo en los circuitos responsables de que duela media cabeza, no se soporten ruidos, luces ni olores y acabe uno vomitando los macarrones. 

Si sorprendentes son los genes del dolor que afectan sólo a la cabeza (o a veces sólo media), ya que nada impediría que hubiera una genética del dolor de muelas del de rodilla o de la cuscusilla, no menos sorprendente resulta el poder del chocolate, el viento, la luminosidad, irse de viaje o preparar un examen, de "desencadenar" la furia incontenible del "generador de migraña" (un concepto también sorprendente). 

Los neurólogos se ufanan de haber descrito ya nada menos que ciento cincuenta especies de desencadenantes y esperan ir describiendo muchos más a medida que "las ciencias sigan avanzando una barbaridad". 

Realmente los desencadenantes son encadenantes: encadenan al padeciente a sufrir el despropósito del pánico a la necrosis por haberse tomado una copita de champán, un bombón, el queso preferido (curado, claro) o que el día haya salido radiante. 

El cerebro humano tiende a la irracionalidad, no por una condición genética sino por impulso de lo que va construyendo como sistema de creencias. 

Los encadenantes migrañosos ponen al descubierto a un cerebro creyente en paparruchadas, supersticioso, asustadizo, hipocondríaco. 

La solución al problema de los encadenantes es el corte de mangas.

Ayer una visitante del blog (Cruz) dio testimonio de su corte de mangas. Se tomó unos vinos a su salud y comprobó que nada sucedió. Su cerebro había descatalogado el alcohol como "desencadenante". 

El cerebro migrañoso no es sádico. No gusta de torturar al usuario, verlo en el cuarto oscuro vomitando en pleno paroxismo de dolor. El cerebro migrañoso es básicamente un cerebro pichón, cándido, temeroso de lo que le cuentan, observador empático del sufrimiento ajeno, vigilante sensible de todo lo que huela a nocividad, obediente a la cultura alarmista en la que está criado.

El cerebro migrañoso está encadenado a creencias irracionales propagadas a todos los vientos en todos los medios sin el menor recato por expertos con el pecho rebosante de autocondecoraciones.

Para mí que la genética de la migraña es la genética de la copia-imitación y la obediencia, la que genera la probabilidad de tragarse lo que dicen los agoreros.

El padeciente migrañoso haría bien en no querer ir a la mazmorra y ponerse los grilletes cada vez que sale viento sur o ha trabajado en el ordenador. Debiera desobedecer a su cerebro, rebelarse, continuar con lo programado, no tomarse el placebo-calmante. 

- Ayer intenté hacer lo que me dijo y acabé en Urgencias...

Librarse de las cadenas cerebrales no es fácil pero con convicción, sosiego y persistencia se consigue.

Lo primero es liberarse de la cultura migrañosa, la que hemos mamado sin darnos cuenta desde que nacimos. Una vez producido el proceso de "verlo claro", el efecto ¡AJÁ!, se saca pecho y se escoge un buen vino, un buen queso o lo que más rabia le hubiera dado al cerebro alarmista y nos quedamos tan anchos.   

Si no funciona es que el cerebro sigue aferrado a su irracionalidad.

   "... y la luz se hizo en mi cerebro..." (legemcruz, 25-2-10)

  "llegué a tomar dos copitas de vino, absolutamente postcrito en mi anterior vida... y ¡qué rico y qué inofensivo!" (legemcruz, 25-2-10)

El modelo miopsicosocial

El dolor es una percepción singular. Tiene modelos. No hay otra percepción que los tenga. No hay, por ejemplo, modelos de hambre, de frío, de picor o de cansancio. 

Para explicar el dolor, en ausencia de daño necrótico, se han propuesto diversos modelos teórico-prácticos. Actualmente se barajan básicamente dos: el modelo bio-médico y el bio-psicosocial.

Si a su dolor le aplican el modelo bio-médico se entiende que el sanador aplicante, tras interesarse por la localización del dolor y haber descartado un origen "orgánico", procede sin más consideraciones a aplicar la terapia: fármacos, masajes, hierbas, agujas... neuroestimulaciones y neuroablaciones si lo anterior falla.

Los promotores del modelo bio-psicosocial defienden la razonable idea de que el dolor está influido, además de por el estado de los tejidos, por factores "psicológicos" y "sociales". Hay, también, una persona padeciente, con un perfil psicológico y un modo de afrontamiento del dolor determinados y está insertada en un grupo social ante el que presenta su dolor y espera recibir comprensión y ayuda. 

Afortunadamente las proclamaciones públicas de los sanadores tienden a producirse mayoritariamente en el marco del modelo bio-psicosocial.

Dios (o el Diablo, según otros) está en los detalles.

¿Qué es eso de bio? Detalles, detalles...

Para unos es la química, los genes (química al fin y al cabo). Se entiende que la ayuda se limite a los fármacos (química).

Para otros lo bio  son huesos y articulaciones: "dolor osteoarticular". Utilizan también fármacos pero añaden infiltraciones, cirugías y "rehabilitaciones".

Están los del modelo de lo bio-cuestionable, bio-indetectable. Utilizan fármacos y otros bálsamos pero son reticentes a aceptar que hay bio por medio por no existir marcadores biológicos suficientes para desesperación de los pacientes que sienten la enfermedad en sus cuerpos (sus bios) y no comprenden cómo pueden dudar de que contienen, aunque oculta, una patología.

Actualmente hay un modelo emergente exitoso el mio-modelo. Es un modelo sintético que acaba con las diatribas de lo físico y/o lo psíquico. El dolor surge de un músculo maltratado por el estrés o en estado lamentable por la inactividad. "Buscar el músculo". Esa es la clave del dolor. Una vez localizado sólo queda masajearlo, aplicarle la disciplina de la toxina botulínica, picarlo como a los toros para que humille, "muscularlo" o desinsertarlo.

El modelo mio-psicosocial está haciendo furor en la región cráneo-cérvico-facial. Puede que en otras zonas haya creencias, catastrofismos, cultura, huesos, articulaciones, hormonas, genes y alguna discusión con la pareja o apuros para llegar a fin de mes. El modelo bio-psicosocial dará con las claves del "todo puede influir y, de hecho, influye".

En las alturas pintan músculos (mio). El estrés y el ordenador se ceban en los músculos de cráneo, cuello y cara. La única articulación del macizo cráneofacial, la ATM (articulación témporomandibular) se basta y se sobra con sus disfunciones para mantener contraídos los músculos masticadores y dar origen a cualquier tipo de dolor que los pacientes localicen dentro de su zona de influencia (cráneo y cara).

¿Migraña, dolor facial "atípico", dolor cervical, cefalea de tensión... ? Toxina, puyas y desinserción muscular. No se hacen ascos a fármacos, masajes y manipulaciones.

Qué hay de necesario y suficiente en el modelo mio-psicosocial? No lo sé. Barrunto que el músculo está excesivamente imputado como culpable. 

A los sanadores nos pueden traicionan las manos (masajes, puyas y recetas) y la boca (todo es cerebro).

El modelo mio-psicosocial seguramente tiene su ubicación correcta en algunos padecientes pero creo que está sobredimensionado. 

Lo mío son las neuronas. Lo mio "no es de lo mío"... (es broma...)

El equipo multidisciplinar

He oído hablar mucho de los equipos multidisciplinares. Hablan maravillas de ellos. Contienen la solución al complejo problema del dolor. Diversos especialistas aúnan conocimientos, enfoques, perspectivas, se reunen, discuten cada caso y aplican al paciente multidisciplinado el fundido de lo mejor de cada uno. 

Por lo que he visto y oído el equipo multidisciplinar no tiene una composición definida. Varía según el grado de compromiso de los profesionales de cada Centro. Hay un anestesista con dedicación al dolor (unidad de dolor), a veces un internista, a veces un reumatólogo, casi nunca un neurólogo o un fisioterapeuta, generalmente un psicólogo y siempre un paciente. 

El equipo multidisciplinar no tiene un cuerpo de doctrina definido. Generalmente proclama su fervor por el modelo biopsicosocial sin que se sepa muy bien lo que contiene lo bio, lo psico ni lo social. 

Ni los neurólogos ni los fisioterapeutas forman parte de la multidisciplinaridad. Los primeros no están interesados en el tema del dolor y los segundos están considerados como simples "movedores de extremidades" y "relajadores de contracturas" acción únicamente posible si alguien del "multidisciplinar" ha conseguido previamente aliviar suficientemente el dolor.

La unidad de dolor generalmente se hace responsable de lo bio. Lo bio quiere decir fármacos, infiltraciones y estimuladores. Antinflamatorios, anticomiciales, antidepresivos y opiáceos. Se lleva la "multimodalidad": un poco de todo desde el principio es más eficaz y menos adictivo que mucho de varios algos añadidos según van pintando mal las cosas.

Los reumatólogos han estado atendiendo históricamente a los pacientes con dolor "músculoesquelético". Están divididos. Algunos siguen viendo "reuma" en partes blandas y defienden la vigencia de su implicación en el tema y otros consideran que "lo reumático" no está presente en la cocina del dolor.

Los psicólogos se dedican a conseguir un afrontamiento adecuado al problema de "tienes que vivir con el dolor", "lo tienes que aceptar y sobrellevar con dignidad". 

El paciente es una pieza importante del equipo multidisciplinar. Ha hecho masters en todas las terapias del mercado, probado todo lo bio, lo psico y lo social, consultado todos los foros, repasado su vida y milagros en busca de emociones mal gestionadas, variado sus dietas, sus gimnasias y relajaciones. Conoce mejor que nadie sus síntomas, las características de su dolor pero no siempre es creído pues ya se sabe que la somatización confunde. 

Veo a muchos pacientes con dolor crónico. No he conocido a ninguno que haya sido atendido por equipos multidisciplinares ni modelos biopsicosociales. A casi todos les ha visto un reguero secuenciado de profesionales con evaluaciones de todos los colores. A casi todos les ha visto un psicólogo y/o un psiquiatra. Casi todos toman tratamiento "multimodal". Todos están instruidos en la cultura tópica sobre dolor "músculoesquelético". Todos han pasado por las manos y la voz de fisios que vocean y suavizan contracturas. 

Una vez oido el relato del periplo por lo multidisciplinar, lo biopsicosocial y lo alternativo respiro hondo, me doy ánimos y me deseo suerte y comienzo la escalada del risco de la explicación de la neurobiología del dolor.

- Es la primera vez que oigo esto...

Algo no va bien. 

En mi opinión, una vez descartados y atendidos debidamente los daños físicos y psicológicos relevantes, podría y debería confiarse el paciente a un fisio ducho en la biología del dolor. El fisio sería el encargado de poner sensatez y rigor en el esquema corporal del paciente,  la idea que este se hace del organismo en el que reside. El fisio aplicaría la fisioterapia cognitivoconductual, corregiría falsas creencias y conductas motoras inadecuadas, combatiría el miedo al movimiento, el miedo al daño y al dolor.

El fisioterapeuta cognitivoconductual necesita para aplicar su modelo multidisciplinar y biopsicosocial al paciente. Es la otra pieza clave. Debe conseguir su interés en la biología del dolor, capacitarlo en un cursillo intensivo sobre neuronas, músculos, huesos, fascias, articulaciones...

No siempre el paciente quiere conocer lo que conocemos sobre biología del dolor. Prefiere que ese conocimiento sea erróneo y que sea verdad que habita un cuerpo hecho unos zorros, que los malos tragos biopsicosociales del pasado pasarán para siempre factura, que sus genes no sirven o que padece una misteriosa enfermedad a la que algún día se le encontrará una solución.

La multidisciplinaridad debe exigírsela uno mismo. El dolor es un tema complejo. Su biología es compleja pero accesible en sus conceptos básicos. Debe ser conocida por profesionales y ciudadanos. 

Es necesario, como sucede habitualmente en todos los temas, abrir un período de Ilustración. Eso nunca lo han puesto fácil los que defienden la tesis de que los Ilustrados son ellos y que todo está acorde a la Ciencia y a lo debido.

El dolor no es un estímulo

Sé que me repito pero necesito de cuando en cuando recordar que ¡EL DOLOR NO ES UN ESTIMULO!

Gran parte de las publicaciones sobre dolor, sin embargo, caen en el error básico y trascendente de considerar "estímulos dolorosos", "vías de transmisión del dolor", "modulación del dolor en la médula espinal"...

El dolor no existe hasta que diversas zonas cerebrales activadas simultáneamente lo generan. En ese momento podemos hablar de "estímulo doloroso".

El receptor del estímulo doloroso es el individuo consciente. Si el receptor (la consciencia) está apagado, como sucede en la anestesia general, no hay dolor aunque se den las circunstancias periféricas (lesión de tejidos en el acto quirúrgico) que podrían producirlo... si estuviera activada la función cerebral de la consciencia. 

El dolor es una respuesta cerebral que procede de la valoración de toda la información disponible para decidir que existe una amenaza necrótica, consumada, inminente o... simplemente imaginada (probabilística).  

La amenaza necrótica imaginada por agentes externos no activa dolor. No nos duele la proximidad de una chimenea, una serpiente o un precipicio. Sentimos miedo, prevención, necesidad de poner tierra por medio, huir, alejarnos del peligro. Un ruido es evaluado por un pájaro como amenaza necrótica potencial y activa el programa de volar para alejarse de un posible depredador.

La amenaza necrótica interna imaginada (por el cerebro) puede activar el dolor como respuesta a la evaluación de peligro que el cerebro realiza. El dolor es una invitación más o menos apremiante a que el individuo colabore con una conducta preventiva, en este caso no de huida y alejamiento pues la amenaza es interna, sino de inmovilización, de suspensión de actividad en la zona valorada como amenazada.

El miedo a la necrosis por agentes externos nos hace huir con la analgesia (endorfinas...) puesta y el miedo a la necrosis interna nos invita con el dolor (colecistoquinina...) a inmovilizar una articulación, una extremidad o el aparato locomotor en su conjunto. 

El dolor es la percepción que construye el cerebro para "estimular" al individuo a alejar la mano de la cazuela demasiado caliente o para quedarnos en la cama desmotivados para la acción cuando tenemos gripe.

Si consideramos al dolor como estímulo debemos hacerlo siempre sabiendo que dicho estímulo procede del cerebro y no de los tejidos. 

El cerebro es el estimulador y el individuo consciente es el receptor de dolor. Los tejidos no tienen receptores de dolor sino de energías mecánicas, térmicas, químicas y biológicas... que pueden ser necrotizantes, peligrosas... o inofensivas. 

El cerebro no necesita información sobre daño necrótico consumado o inminente. Le basta con sus especulaciones sobre posibilidad-probabilidad para generar el estímulo doloroso y forzar al individuo con la proyección en la pantalla de la consciencia a una conducta defensiva preventiva.

El dolor siempre parte de una evaluación previa cerebral. Las respuestas de alejamiento de la mano de la cazuela demasiado caliente se producen antes de que el cerebro libere el estímulo doloroso. Las señales de amenaza necrótica actual disparan el reflejo de retirada de la mano desde la médula. Unos milisegundos después sentiremos el dolor proveniente del cerebro. Gracias a él sabremos que ha sucedido algo amenazante.

El dolor crónico proyectado por el cerebro sobre la zona lumbar no indica generalmente que existe un tejido vulnerable, necrosado o a punto de serlo sino una evaluación cerebral de peligro de utilización de dicha zona. El estímulo doloroso hay que localizarlo en cerebro y es un estímulo especulativo: "mejor no te muevas pues me da miedo nuestra columna". 

Podemos hacer el test del algodón a los "expertos" en dolor fijándonos en su lenguaje. Si hablan de estímulos dolorosos, de receptores de dolor, de vías del dolor... malo, malo...

El dolor, insisto y no me canso de hacerlo... no es un estímulo sino una respuesta, una acción cerebral cuyo objetivo es proteger los tejidos considerados (acertada o erróneamente) como amenazados.

Con las manos evaluamos y modulamos los tejidos. Con la escucha y la palabra evaluamos y modulamos el cerebro,  

Los tejidos sin un cerebro que los evalúa no son necesarios ni suficientes para generar dolor. El profesional debe evaluar el estado de los tejidos y cómo están evaluados.

PAIN IS IN THE BRAIN

TISSUE IS NOT THE ISSUE

Cronificación

El dolor forma parte de la respuesta defensiva que el organismo activa para proteger y/o reparar una zona amenazada, vulnerable. Tan pronto como desaparece la amenaza debiera inactivarse el programa defensivo y recuperarse la plena funcionalidad (indolora). 

Habitualmente es así. El dolor de una contusión, una fractura, una infección o una quemadura cede cuando la zona necrosada pierde actividad y recupera fiabilidad ante la acción. 

En muchos casos la lesión se repara debidamente pero el programa dolor sigue activo negando la utilización de la zona. 

Ni siquiera es necesaria una lesión aguda inicial. Con frecuencia el programa dolor se enciende espontáneamente, sin nada que lo justifique, permaneciendo encendido indefinidamente.

¿Por qué?... Para gustos...

Están los impenitentes de la responsabilidad de los genes ("genes para todo"), los que parecen negar al organismo la capacidad de curar debidamente las lesiones ("tendones y nervios cogidos"), los que cargan las tintas en los factores psicológicos y emocionales ("son los nervios"), los que se autodefinen como garantes de las explicaciones científicas y sostienen las tesis de la sensibilización central por bombardeo previo del asta posterior con señales nociceptivas ("periferalistas-todo es química") y los holísticos ("conjuntos arbitrarios de un poco de cualquier cosa"). 

Ninguna de estas tendencias al uso contempla la responsabilidad de la gestión evaluativa del cerebro, la toma de decisión de encender, mantener y apagar programas en función de cómo se valora el peligro, la vulnerabilidad, es decir, las expectativas y creencias cerebrales sobre la zona defendida.

Menos aún, las propuestas sobre cronificación, contemplan el papel de la cultura, de la instrucción experta, el modo en que el cerebro ha aprendido a defender el interior procesando información a través de la observación-imitación y el lenguaje. 

El Congreso fundacional de la SEFID sirvió para lanzar la nueva vía de explicación y afrontamiento del dolor: la vía cognitivo-conductual, la que aborda las falsas creencias y conductas inadecuadas sobre estructura y función de los tejidos. Los psicólogos se han encargado de detectar y corregir las creencias y afrontamientos inadecuados del individuo dolorido dando por válidas las creencias y afrontamientos que los colegas físicos del "equipo multidisciplinar" proponen. Sus terapias cognitivo-conductuales han puesto el punto de mira en los pacientes y han tratado de ayudarle a sobrellevar el sufrimiento. 

Los "neo"fisioterapeutas ponen el acento en las falsas creencias y afrontamientos indebidos sobre movimiento desde la perspectiva de organismo. La fisioterapia cognitivo-conductual pone en la camilla de exploración al cerebro gestor del movimiento, el que debiera autorizarlo y promoverlo pero lo desautoriza, desincentiva y penaliza. 

Los fisios "con cerebro" han recuperado la pregunta clásica del "¿a qué lo achaca?" y se interesan por lo que el paciente (y su cerebro) opina sobre su cuerpo, sobre su esquema corporal. Quieren saber lo que le han dicho otros profesionales. Reconstruyen la historia, el proceso de generación de una idea de vulnerabilidad tisular. 

La nueva vía mira más allá del corto plazo, de la ficción engañosa del "me encuentro mucho mejor" después del masaje, la "reposición" de vértebras o cualquier otra práctica de efecto inmediato. El placebo anda detrás de lo espectacular.

El dolor se cronifica porque también están cronificadas las falsas creencias y remedios que lo sustentan. 

Espero que el Congreso de la SEFID en Valencia haya sido el revulsivo que necesita esta incipiente Fisioterapia para hacerse con el respeto de colegas y ciudadanos. 

Respuesta de enfermedad

Los primates "avanzados" disponemos de un plus cerebral especializado en proyectar al individuo la percepción de que algo no va bien en el interior, de que estamos enfermos. La percepción de enfermedad invita al individuo a comportarse como un enfermo, es decir, quedarse inmóvil en el refugio y darse de baja de todo tipo de actividades.

El programa "siéntete enfermo" combina cansancio, dolorimiento, desánimo, desinterés, visión negativa de la realidad, repaso crítico de la conducta...

Los tejidos enfermos, necróticos, generan señales que son captadas por células del sistema inmune y terminales del nervio vago. Las noticias del suceso necrótico llegan al cerebro por la sangre y por el circuito neuronal provocando el encendido del programa que nos hace sentirnos y comportarnos como enfermos.

El programa de sentirse enfermo no necesita la enfermedad para activarse. Si introducimos en el organismo de un ratón sano las señales de enfermedad provenientes de un colega de jaula enfermo, el cerebro del sano encenderá el programa tan pronto como reciba la información errónea, engañosa. 

El cerebro de Homo sapiens (ma non troppo) va aún más allá: basta con que piense que puede haber enfermedad para que se active el programa (no la enfermedad, claro). 

Podemos sentirnos griposos: doloridos, cansados, abúlicos, desanimados porque nuestro cerebro aplica el cálculo de probabilidades y decide que actuemos, por si acaso, como si hubiera enfermedad.

En los tiempos que corren es fácil que el cerebro, bombardeado por la información alarmista que está condenado a procesar, acabe construyendo una idea de enfermedad posible-probable. 

Puede que el cerebro sapiens sea hipocondríaco (todos los cerebros lo son) y tienda al encendido alarmista injustificado pero para eso tenemos a los expertos, los que saben cuándo hay y no hay enfermedad. Los expertos compensan la tendencia enfermadora del cerebro con mensajes tranquilizadores que ponen la alarma en el sitio razonable... ¿o no?

Pues va a ser que no.

Los expertos etiquetan el encendido innecesario y alarmista del cerebro sapiens como enfermedad misteriosa, emergente, psicosomática, somatizante, funcional, holísticosistémica, cósmica o vaya usted a saber... aumentando aún más si cabe la incertidumbre y angustia somática. 

El Congreso de la SEFID acabó con una ponencia sobre dolor visceral en la que se habló del nervio vago, las citoquinas (mensajeros de enfermedad), del reflejo inflamatorio-antinflamatorio vagal y se proponían actuaciones de manipulación visceral que habían mostrado un poder analgésico. Confieso que no entendí la relación de lo expuesto sobre el nervio vago y la respuesta de enfermedad con las propuestas de manipulación visceral. 

Hice algún comentario para insistir en la importancia de lo expuesto como base fisiológica y la relación que la respuesta de enfermedad tenía con la fibromialgia. Como colofón a mi inoportuna serie de intervenciones en el Congreso se me contestó (con cierto fastidio) con referencias (otra vez) a la Resonancia Magnética Funcional y a sus colorines. ¿?

El tema de la gestión cerebral de interior es importante y está bastante desatendido. El mundo del dolor ha pivotado en exceso sobre estímulos externos y "músculoesqueléticos". Era oportuna la ponencia sobre visceralidad pero no acabé de captar el hilo argumental del ponente. Al menos se habló del nervio vago, de las citoquinas y del programa respuesta de enfermedad. 

Aplicando la definición de la IASP sobre dolor podríamos proponer que: 

La percepción de enfermedad es una experiencia sensorial desagradable debida a enfermedad real o potencial o vivida como tal enfermedad. 

Basta con que el cerebro evalúe enfermedad como probabilidad para que el desgraciado usuario residente en ese organismo lo viva como enfermo. 

Lo terrible es que el padeciente del encendido erróneo del programa reclama la enfermedad real. Está convencido de padecerla... Mal asunto...

Neuroestimulación

Cuando las cosas pintan mal para el dolor todo vale si conseguimos alivio. Fármacos, agujas, toxinas, hierbas, corrientes, ultrasonidos, masajes, frío, calor, cirugía, hipnosis, gimnasias...  Se prueba y si funciona no hay por qué romperse la cabeza buscando la explicación. Al padeciente de dolor todo le sirve. 

Uno de los ponentes de la SEFID presentó las maravillas de la neuroestimulación eléctrica sobre tejido neuronal. Se aplica una corriente en zonas variables del circuito y el resultado es que, a veces, duele menos. 

¿Por qué? ¿Cómo?

Porque sí. 

La red neuronal es una red informativa. El dolor es la consecuencia de la evaluación que el cerebro hace de la información que puede procesar sobre amenaza en los tejidos. La aplicación de una corriente no produce información sino ruido de fondo. El cerebro tiene que resetear el procesamiento de los mensajes sobre el nuevo estado creado por la aplicación de ruido eléctrico.

Imagine una conversación telefónica inacabable en la que los conversantes intercambian mensajes sin parar. Alguien introduce ruido. Lógicamente el ruido modifica la interpretación de lo que el otro quiere decir. No puede no interpretar nada. Tendrá que imaginar lo que se quería decir, a pesar del ruido. Es como si alguien, a partir de un momento, comenzara a escribir con peor letra, con más garabato.

Si el cerebro, a partir del ruido, rebaja la salida de dolor quiere decir que interpreta, a la luz de los nuevos flujos de señal-ruido que la situación ha mejorado, que hay menos amenaza en la zona sobre la que proyecta el dolor.

Las neuronas están acostumbradas al ruido de fondo. El circuito es un ir y venir de señales envueltas en ruidos cambiantes. Nunca se sabe dónde empieza-acaba el ruido y acaba-empieza la señal. La realidad siempre es ambigua, borrosa, incompleta. Las neuronas han evolucionado sobre esa base. 

Existe un pez, el pez raqueta, que utiliza la electricidad para detectar a su presa: la pulga de agua. Emite campos eléctricos que sirven para saber, al contactar con las señales eléctricas de la pulga, dónde está esta. 

Unos investigadores aplicaron campos eléctricos externos al agua, pensando que el ruido eléctrico perturbaría la pesca de la pulga pero comprobaron, con sorpresa, que había determinadas frecuencias e intensidades de la corriente (el ruido) que mejoraban las capturas. 

Sin quererlo habían estimulado la pesca.

El terapeuta que aplica la corriente eléctrica, el ruido, puede conseguir analgesia. ¿Efecto placebo? ¿Efecto ruido?

La mejora de una función por aplicación de ruido se conoce como "resonancia estocástica". Las neuronas la exploran y aplican cotidianamente. Sintonizan señales explorando ruido que ellas mismas seleccionan.

Pregunté al ponente sobre cuál era el resultado de la aplicación de la corriente sobre el ganglio de la raíz posterior, respecto a salidas de señal y si en la mejoría del dolor podría influir el efecto de la resonancia estocástica (mejora de señal tras aplicación de ruido). 

Algo incomodado me contestó que no se sabía demasiado sobre lo que pasaba y lo de la resonancia me remitió a la Resonancia Magnética funcional que, evidentemente no tiene nada que ver con la resonancia estocástica. 

Muchas de las aplicaciones terapéuticas son ruido. Ruido químico, ruido eléctrico, ruido magnético, ruido conductual o ruido cognitivo. El cerebro procesa señales y ruidos y de todo ello reactualiza incesantemente sus decisiones perceptivas, emocionales y motoras. 

- Lo que importa es que funcione. Me da lo mismo el por qué.

- Le recuerdo que, en realidad le estamos engañando. Es un placebo.

- Da igual. A mi me funciona.

Mucho ruido y pocas nueces...

Mi cerebro

Todo o nada. Blanco o negro.

Antes todo era músculoesquelético y nada cerebro. Ahora corremos el peligro de que todo sea cerebro y nada músculoesquelético. 

Al explicar a los pacientes que el dolor proviene del cerebro y no de los tejidos de la zona dolorida debemos tratar de conseguir lo que esto quiere decir exactamente. Si nos encandilamos en exceso con la exposición de la responsabilidad cerebral puede que, aun sin pretenderlo, estemos cultivando la idea errónea de que "todo está en el cerebro". 

El cuerpo, sus tejidos, están representados, archivados, memorizados, evaluados e historiados en la red neuronal. El cerebro configura sus programas perceptivos, motores y emocionales integrando toda la información a su alcance. En esa integración se funden los datos de los estímulos actuales con lo registrado en la "memoria histórica" y con las previsiones que esa narración genera como consecuencias probables. 

Duele porque el cerebro valora amenaza. A veces porque llegan señales de amenaza real, otras porque especula con las posibles-probables amenazas y, otras por ambos motivos. 

El fisioterapeuta debe valorar los dos componentes: la memoria histórica y predictiva y las posibles señales de amenaza de los tejidos. Podemos estar maltratando los tejidos con acciones repetitivas y/o sostenidas que sobrepasan la resistencia tisular. El tejido maltratado genera señales de alarma que el cerebro transforma en dolor. Puede también que nuestras acciones sean irrelevantes, asumibles por los tejidos pero el cerebro aplica una vara de medir alarmista, catastrofista y valora como amenazantes (en base a sucesos pasados o por efecto de la cultura alarmista) acciones como estar sentado, levantarse, caminar o mirar la pantalla del ordenador. 

- El cerebro manda...

El verbo mandar no es adecuado. A veces esta idea de dictadura cerebral genera una especie de guerra entre   cerebro e individuo que puede resultar contraproducente. No se trata de derribar un régimen sino de un cambio tranquilo, consensuado a la luz del conocimiento sobre la biología del dolor. 

- No puedo con mi cerebro. Cada vez ando peor. No sé qué hacer con él...

Algunos pacientes interiorizan la idea de cerebro como si hubiera en la cabeza una persona que les genera una especie de mobbing que acaba superándoles. Otros quieren tomar las riendas cerebrales e instalarse ellos como cerebro: "El cerebro soy YO". 

- Ya le digo a mi cerebro que no pasa nada pero no me hace caseo... No hago carrera con él. El caso es que entiendo y me creo lo que usted me dice pero luego no sé qué hacer para conseguir que mi cerebro actúe de otra manera, me obedezca...

La idea de un cerebro frío, inflexible, rígido, inamovible, con memoria indeleble u oculta en sótanos inaccesibles hace que el individuo no se considere capaz de cambiar las decisiones de algo tan pétreo.

Conseguir el punto justo de la gestión compartida cerebro-individuo no es fácil pero, teóricamente, es sencillo: se evalúa, con rigor, el estado de los tejidos y si estos pueden soportar las acciones cotidianas podemos y debemos deducir que el dolor proviene de un cerebro que aplica una visión catastrofista de la historia pasada, presente y futura del organismo. Es labor del "equipo multidisciplinar" (fisio e individuo) dar con la forma tranquila de ir corrigiendo todo lo corregible, sin prisa pero sin pausa, sin retos, sin imposiciones ni sometimientos resignados. 

- Creo que va bien. Tranquilizo a mi cerebro, imagino un interior normal y me pongo en marcha...

Lo ideal es habitar un cuerpo poco hablador que sólo cuenta lo importante, cuando realmente está sucediendo algo relevante.

Para ello necesitamos un cerebro callado que hace en silencio su trabajo y deja que el individuo haga tranquilamente el suyo. Un cerebro pastor que no ande siempre con la idea del lobo metida en su cabeza.

Dolor por puntos

Un tema central en el dolor crónico es el de los "puntos dolorosos". La superficie corporal presenta a veces zonas puntuales en las que la palpación y compresión experta reproduce el dolor referido por el paciente. 


- ¡Ahí, ahí me duele! 


El punto doloroso asienta a veces sobre una banda muscular tensa que al ser pulsada como la cuerda de una guitarra produce una breve sacudida junto al dolor al que se le están buscando las cosquillas, su refugio. 


- Tiene usted "puntos gatillo". Son zonas del músculo en las que existe una excitabilidad anormal que genera contracción sostenida de las fibras musculares que acaba produciendo dolor.


Los puntos gatillo están de moda. Los fisios los encuentran en pacientes con dolor o, incluso, en sujetos indoloridos. En este caso los denominan "puntos gatillo latentes".


Es un tema que sigo con interés pero en el que no tengo ninguna experiencia. Soy neurólogo y eso produce querencias y carencias. 


Sostienen los expertos en puntos gatillo que todo proviene de los puntos de conexión entre las terminaciones de los ramitos nerviosos que descargan la orden de contracción y las fibras musculares que lo materializan, en la llamada "placa motora", el lugar donde el nervio libera el neurotransmisor, en este caso la Acetilcolina. 


Incluso en reposo, la placa motora o unión neuromuscular rezuma continuamente algunas gotitas de Acetilcolina manteniendo el lugar al ralenti, dispuesto a la contracción tan pronto como se ordene. El goteo de acetilcolina puede ser algo excesivo y producir un estado anómalo de hiperexcitabilidad que acaba contrayendo fibras musculares. 


El músculo genera señales de peligro cuando está sometido a una contracción sostenida en malas condiciones metabólicas (acidosis, poco oxígeno).  El goteo de acetilcolina genera la contracción sostenida y de ahí que el músculo lance el SOS que el cerebro convierte en dolor.


¿Por qué gotea en exceso la acetilcolina?


Buena pregunta. No se sabe.


Se admiten propuestas. 


Los fisios tienden a buscar explicaciones locales, periféricas, en músculos, fascias, zonas de poca movilidad, posiciones y tareas inadecuadas...


La acetilcolina rezumada actúa sobre los receptores correspondientes de las fibras musculares. Tanto el goteo como el número de receptores es cambiante. Parece que las diferencias vienen marcadas ya desde los genes. 


Probablemente los fisios tienen razón al considerar los factores locales pero en la ponencia de la SEFID eché en falta la consideración de la participación central. 


El ralenti de la placa motora puede tener un pie que presiona sin necesidad el acelerador. El rezumamiento de acetilcolina puede obedecer a un estado de alerta motriz. Junto a la placa motora también hay terminaciones nerviosas sensitivas, nociceptivas, que pueden liberar moléculas sensibilizantes (CGRP, sustancia P). La propia terminación motora puede liberar CGRP. 


Los puntos dolorosos se disuelven momentáneamente de muchas maneras. En Valencia se habló de las punciones secas: pinchar reiteradamente con una aguja el corazón del punto, sin necesidad de aplicar sustancias ("infiltracion"). Repito, soy lego en la materia. No puedo ni debo opinar.


El problema de los puntos dolorosos es que refuerzan las tesis periferalistas, las que sostienen la idea del "dolor musculoesquelético" y hacen que un síndrome cerebral como la fibromialgia sea interiorizado por los pacientes como reumático, muscular, o como se quiera llamar. 


Los puntos dolorosos han servido para conceder la etiqueta de fibromialgia... por puntos. 


- Tiene sólo cuatro puntos. Necesita ocho para que sea fibromialgia. Vuelva dentro de unos meses y veremos qué podemos hacer...


Puntos dolorosos... un tema abierto al debate. En mi opinión en lo oído y leído faltan alusiones fisiológicas al papel del cerebro, vagamente citado como responsable de estreses y emociones mal expresadas.


No todo es cerebro pero todo sucede bajo la mirada atenta del cerebro.  

Abuso de analgésicos

Hay algo que no funciona en el control del dolor (en ausencia de daño) con fármacos. 


Un porcentaje sustancial de padecientes de migraña ven cómo las crisis se hacen más frecuentes y responden peor a los "calmantes". El dolor crónico generalizado no se deja influir por antinflamatorios, antidepresivos, anticomiales, "relajantes musculares" ni parches de opiáceos. 


Cuando el dolor aparece en el contexto de un proceso que destruye tejido, por ejemplo el cáncer, el aporte externo de morfina es eficaz y debe aplicarse sin remilgos. Los procesos inflamatorios responden también a los antinflamatorios. 


El problema surge cuando el cerebro ha activado el programa dolor en ausencia de destrucción de tejido o inflamación. Es el caso de la migraña y el dolor generalizado no inflamatorio (degenerativo, fibromialgia...). 


Los neurólogos recomiendan la utilización precoz de calmantes en las crisis de migraña: "apague pronto el fuego. No espere a que se extienda. Luego, es más difícil controlarlo...".


Los neurólogos sitúan el origen del dolor en las terminaciones nerviosas meningovasculares del trigémino. Allí se habría producido el incendio y desde allí se iría extendiendo hacia arriba, hacia los centros que procesan las señales "de dolor".


- Voy a ver si se me pasa. No quiero estar toda la vida tomando calmantes...


A los pacientes no les gusta tomar calmantes. Si lo hacen es porque el dolor les obliga a ello. Un calmante no tiene el atractivo de un solomillo.


- Es fundamental que corte la crisis precozmente. No espere. Entiendo que no quiera tomar medicamentos pero al final acabará consumiendo más si anda con dudas, deshojando margaritas...


El ejemplo del incendio en la migraña es falso. No hay fuego sino alerta por un posible (e improbable) fuego. El dolor no surge de las meninges sino de los centros cerebrales de evaluación de peligro. Allí es donde hay que inyectar calma, sosiego, confianza...


- Tomo el calmante como usted me dijo. Me calma algo pero el dolor vuelve en unas horas y tengo que volver a tomarlo. Llevo una racha de dolor diario. No bajo de tres calmantes al día...


- Ha abusado de los calmantes. Tiene que dejarlos. El dolor es una consecuencia del abuso.


La estructura cerebral de la migraña es la de los miedos irracionales. El cerebro presagia necrosis y activa las alertas presionando al individuo a que se someta a lo que "él" considere oportuno. 


Sucedería lo mismo con el encendido del programa pánico, por ejemplo en un ascensor. 


- Debe evitar los ascensores. Si entra, cuanto más espere a salir peor lo pasará.


Los famosos desencadenantes son agentes y estados irrelevantes a los que el cerebro coge miedo. Hay dos alternativas:


1) evitarlos


2) considerarlos como irrelevantes y conseguir que el cerebro los tolere. 


Los neurólogos aconsejan la primera opción. Alimentan el miedo. 


La opción 2 es la deseable: en la cabeza no sucede nada; mi cerebro ha criado miedos fóbicos y debo hacer algo para calmarlo, hacerle ver que el peligro necrótico es altamente improbable. 


El conflicto entre un cerebro presa del miedo fóbico a la necrosis, que exige el antídoto del calmante y un individuo que no quiere consumir fármacos se resuelve a favor del primero. El paciente acaba cediendo a la presión cerebral del dolor. 


Al miedo cerebral le llamamos nocebo y al efecto calmante de ese miedo, placebo. 


El padeciente está sometido a las tensiones de nocebos y placebos, es decir, a las tensiones de las expectativas y creencias cerebrales sobre peligros y conjuros.


Mientras criamos cerebros miedicas no podemos pedir a la vez valor a los pacientes.