Ayer vi en la consulta a una paciente con síntomas compatibles con fibromialgia. Le atiendo desde hace unos tres meses y no hemos logrado ninguna mejoría en su padecimiento. El objetivo es conseguir la convicción de que habita un organismo razonablemente sano pero gestionado (vigilado y protegido) por un cerebro equivocado, convencido de que existe una vulnerabilidad en aparato locomotor y que el movimiento debe ser desautorizado y penalizado.
Analizamos los motivos de la falta de respuesta:
- ¿Cree lo que le cuento sobre dolor y cerebro?
- No es fácil.
- ¿Qué porcentaje de convicción tiene sobre las ideas que trato de exponer?
- Lo creo a medias...un 50%
Las creencias al 50% son improductivas. Corresponden a estados de ambigüedad en los que el cerebro oscila alternando dos propuestas simétricas. Hay muchas imágenes ambiguas. Una de las más conocidas es la de señorita-anciana. Cuando se mira podríamos también comentar que creemos "a medias" que se trata de una señorita o una anciana. Si tuviéramos que tomar una decisión no sabríamos cómo actuar y probablemente nos quedaríamos estáticos, estacionarios, oscilando en torno al mismo punto.
Insistí para conseguir ese tanto por ciento adicional que necesitamos para romper la ambigüedad, para que sólo veamos señorita o anciana. Todo hacía pensar que los esfuerzos iban a ser inútiles...
- ¿Cree en el efecto placebo?
- A medias
- ¿Cree que un tratamiento engañoso, una cápsula vacía, un operación simulada...podrían quitar el dolor? Hay pacientes de fibromialgia que se operan (no se sabe bien de qué) y mejoran...
- Eso he oído. Si supiera que me iba a curar yo también me operaría.
- ¿Cree o no en el placebo? Sólo una respuesta, por favor...
- Pues... no, no creo.
Los pacientes con dolor crónico toman fármacos, reciben acupuntura, preparados homeopáticos, están dispuestos a que les operen... Creen en una posible eficacia de las terapias pero puede que se trate de una creencia a medias, en una creencia con reservas, repartida en diversos porcentajes en un amplio abanico de ofertas. Son pacientes que han probado de todo sin resultados convincentes. También prueban con este enfoque cognitivo de cambio de ideas, por si acaso.
- Si no cree en el efecto placebo es poco probable que yo pueda ayudarle.
- Algo sí que creo. Si no no estaría aquí...
El enfoque cognitivo exige el efecto ¡ahá! la convicción rotunda de que detrás del sufrimiento hay un cerebro equivocado. Una ex-paciente de fibromialgia comentaba sobre su mejoría que el discurso le "atrapó", le "fascinó". Vió claro que tenía un cerebro equivocado y se puso las pilas.
- Lo entiendo, le veo una lógica pero no acabo de creerlo...
La figura de la señorita-anciana debe perder ambigüedad y decantarse hacia una u otra. Los credos, como los fármacos, tienen incompatibilidades. En el tema del dolor no podemos poner una vela a Dios y otra al diablo... (para gustos lo que entendemos como Dios o como Diablo...)
14 comentarios:
Un tema interesantísimo (esa dualidad). Un refrán dice "Toca la cítara pero vigila la olla", o "nadar y guardar la ropa", o "nadar entre dos aguas". Dicen que es la postura más inteligente, pero al parecer en esos casos no :)
Realmente es desesperante esa actitud ambigua de "probar" y mantener las creencias ¿? entre un sinfín de aguas. Es difícil progresar en la resolución de un tema que, en mi opinión, consiste básicamente en un cambio sustancial y profundo de convicciones.
El efecto placebo es una realidad innegable. Lo utilizan todos los médicos, incluidos los cirujanos, que ya es decir.
No estoy para nada de acuerdo, con eso de que hay que elegir. En este mundo hay gente creyente, otros somos ateos, hay gente que no cree en dios pero cree que hay un ser superior?, hay gente cree en las reencarnaciones, hay gente agnóstica, musulmana y que cree que Elvis está vivo. Así que desde mi punto de vista se olvida de lo más importante, que no es tanto si cree o no cree, es lo que siente, y si hay una motivación para el cambio.Cómo dice una canción de Lou Reed:
"Cuándo tu imaginación tiene demasiado que decir
cuando esa voz simplista en tu cabeza te dice que entregues tu vida, quizás te preguntarás cómo llegó a esa situación; qué libros ha leido para ser así, y de dónde sacó el derecho para hablarle así a nadie. Mejor aférrate a tus emociones"
Gracias, un saludo
Marga
Marga: cuando hay una situación en la que debemos conseguir un objetivo y una de las dos opciones es correcta y liberadora y la otra incorrecta y opresora pero las dos opciones se nos muestran (en el mejor de los casos) de forma simétrica, debemos acertar en la elección y para ello los profesionales debemos guiar ese proceso y romper la ambigüedad de que todas las opciones son legítimas y verdaderas. Me limito a cuestiones celulares, de procesamiento de información y trato de ver si esta se ajusta a lo que sabemos sobre redes neuronales o proviene de una cultura de dudosa fiabilidad biológica.
En el tema que da sentido o intención a este blog, estamos hablando de emociones somáticas, de homeostasis interna, no social.
No sé si tu paciente lee o no el blog, si es que sí, me gustaría contarle un ejemplo claro de que sí existe el efecto placebo. Estoy de vacaciones, lo cual no hacía desde hace año y medio por miedo a que aumentaran los dolores y los mareos, no me atrevía ni ir a la playa ni a la piscina, y resulta que precisamente en una piscina he encontrado un placebo para el dolor de espalda y no es ni más ni menos que una tumbona de playa. Cuando el dolor se me hace tan insoportable que no puedo abrir las puertas y empiezo a andar rígida con posturas de protección, me siento un ratito en la tumbona y se calma el dolor, le llamo la "tumbona placebo" porque está claro que no hay nada que justifique que sentarme en esa tumbona me alivie el dolor, es vieja y de todo menos "ergonómica" (hace tiempo que cogí tirria a todo lo ergonómico), estoy planteándome llevarla al trabajo para utilizarla (haciendo descansitos) hasta que consiga librarme de todo dolor...
Y hay gente que al evr ese cuadro ae en la cuenta de que la realidad es incierta, no se trata de ver a la joveno a la vieja que es donde nos lleva nuestro cerebro tratando de buscar sentido sino entender que la joven y la vieja están superpuestas y que esa incertidumbre está en toda la realidad. Yo cuando veo ese cuadro la verdad no veo alternatiuvamente a la una o a la otra (aunque también puedo hacerlo) lo que veo es todo el paisaje: las dos al mismo tiempo.
eso debe ser porque proceso la visión en forma cuántica :-) o porque no me siento incomodo en la incertidumbre. Diria que la tolero muy bien, incluso cuando no veo nada.
Paco: he utilizado la imagen de señorita versus anciana para tratar el tema de la información incierta y contradictoria: imagina que tienes un plato de setas y que alguien te dice que son venenosas y otro que son comestibles: la seta no superpone los dos estados de venenosidad y comestibilidad. Imagina que realmente la seta es comestible pero después de comerla tienes retortijones. A partir de esta situación empezamos a interpretar la situación y a dar consejos y remedios los profesionales:
1) los retortijones están producidos por la seta. No debes comerlas aunque te encanten
2) puedes comer las setas pero tómate este protector gástrico que te receto
3) cómete sin miedo las setas. Los retortijones se deben a la incertidumbre informativa sobre la seta. No hace falta que te gastes el dinero en protectores gástricos
Creo que la física cuántica y el gato de Schrodinger no tiene nada que ver con esto.
Cristina: en mi época de transición de tener dolor "lumbar" invalidante a no tenerlo había veces que me levantaba rígido y dolorido. Iba a la cocina, me sentaba en una silla concreta (la silla placebo), estiraba la cabeza hacia el techo, asociaba una absurda idea de que mis vértebras se separaban y eso me hacía bien. Inmediatamente me libraba del dolor. Tuve que estar haciendo este ritual matutino bastante tiempo hasta que se disolvió.
Creo que hay florecientes negocios con sofisticadas máquinas que estiran la columna para "despinzar" nervios.
Ese ejemplo que pones de las setas es absolutamente sinérgico con la cuántica. Hay un plato de setas comestibles y otra venenosa (absolutamente iguales e indistinguibles) es por eso que si uno prueba el plato envenenado inmediatamente el otro sabrá que está comiendo el correcto, la prueba de uno colapsa la función de onda del otro y sabremos que no lo está (aunque solo lo sabrá el envenenado).
Esa indeterminación es cuántica y ambos estados están entrelazados, pero para mas información os recomiendo este blog:
http://eltamiz.com/2009/06/24/cuantica-sin-formulas-el-entrelazamiento-cuantico/comment-page-2/#comment-75215
Paco: no me líes con la cuántica. Ni siquiera el ejemplo del plato de setas era entre uno comestible y otro venenoso.
Rectifico mi comentario anterior, no es la silla, me la llevé anoche a casa y no funcionó en absoluto. Creo que lo que ocurre en realidad es que la piscina me relaja y se desactiva la alarma del dolor, por tanto, no es placebo, es un avance en toda regla, incluso me he atrevido a nadar un buen rato, ;-)
Pero voy a poner un ejemplo más "científico" que el de mi tumbona sobre el efecto placebo, hablando sobre ello con mi tía que es enfermera en la UCI, me contó que ella pone montones de placebos para aliviar el dolor a los pacientes, inyecciones de suero fisiológico o de vitamina C diciendo que son calmantes. Al parecer, la vitamina C, como escuece al ser inyectada, tiene un efecto incluso mayor al del suero aliviando el dolor...
Cristina: el efecto placebo depende de múltiples factores y detalles presentes en el escenario donde se produce. Creo que no hay que obsesionarse en hacerle una disección para sacar conclusiones.
La reflexión de que la vitamina C es más eficaz como placebo porque escuece parece correcta.
Que sea más efectiva por escocer lo explica el refrán: quien algo quiere, algo le cuesta. Quizá tenemos "metido en la cabeza" que lo que cuesta algo es mejor, igual que creemos que lo caro es mejor que lo barato (o, al menos, lo cree nuestro cerebro cultural)...
El cerebro parece ser que tiende a reforzar los argumentos de sus decisiones una vez las ha tomado. Probablemente cuanto más ha costado esa decisión más colabora en que vaya bien. Como el efecto placebo es un efecto creencia puede que ese mecanismo lo explique, al menos en parte: se refuerza la creencia previa a la decisión.
Sucede lo mismo con la sensación de creatividad: cuanto más esfuerzo nos haya costado algo, más vivencia de que hemos creado algo nuevo tenemos, aunque, como es sabido, no haya nada nuevo bajo el sol.
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