Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

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miércoles, 1 de julio de 2009

Desenfermar



Una ex-paciente mía con una historia realmente dramática de dolor (migraña, fibromialgia, dolor crónico complejo de pies...) utilizó el término de desenfermar para definir el proceso que le ha llevado a encontrarse libre de dolores: "saqué de mí la imagen de enferma que llevaba dentro...".

Me han contado estos días la historia de una paciente con fibromialgia que se ha librado del dolor tras someterse a una intervención quirúrgica en Suiza. Al parecer está encantada y considera que es la mejor inversión económica (entre pitos y flautas 4.000-5.000 euros) que ha hecho en su vida.

En el primer caso la única actuación "terapéutica" fué pedagógica: señalar falsas creencias y conductas inadecuadas sobre dolor a la vez que se retiraban progresivamente los fármacos. En el segundo, no se sabe bien en qué consistió la intervención. Sólo sé que se procedió a hacer una incisión en una pierna y extraer algún tipo de tejido. He intentado obtener información en Google sobre cirugía y fibromialgia y no he encontrado mas que reclamos publicitarios.

Según la OMS (1946) la salud es un estado de "completo bienestar físico, mental y social... en armonía con el medio ambiente (propuesta de añadido de 1992)".

Tanto mi expaciente como la intervenida quirúrgicamente en Suiza dirían que se sienten sanas y felices.

En nuestro caso procedimos a extraer falsas creencias de su cerebro sin manipular ningún tejido ni añadir (más bien lo contrario) ninguna molécula desde el exterior. Sustituimos la convicción de organismo enfermo por la de "organismo sano gestionado por un cerebro equivocado". En Suiza extrajeron no se sabe qué tejidos de una pierna y el dolor desapareció. Es decir: se reforzó la idea de organismo enfermo necesitado de una acción terapéutica, una corrección quirúrgica que extrae el mal como si se tratara de un absceso, un cuerpo extraño o un tumor.

No sé si en este caso quirúrgico se puede utilizar el término de "desenfermar". Es seguro que el cerebro tras la vuelta a casa de Suiza tiene mucho trabajo para recomponer todas las expectativas y creencias desde la nueva situación pero todas ellas van a reforzar la idea de una enfermedad previa y una incompetencia de todos los profesionales que no sean el prodigioso cirujano suizo.

El drama del dolor hace que comprendamos todos los intentos de recuperar el bienestar y que para los pacientes valga todo con tal de que "funcione" pero creo que en esta cuestión no da todo lo mismo ( es mi opinión).

Las mejorías espectaculares siempre plantean la sospecha del efecto placebo, cualquiera que sea la terapia utilizada. Si el procedimiento aplicado es caro, sabemos que aumenta la eficacia placebo y si es quirúrgico también. En los niños, el efecto placebo en el dolor es notable: iguala a los "calmantes" (al menos en la migraña). La inocencia y candidez infantil parecen convenientes.

En los dos casos, en mi opinión, han desaparecido los dolores por efecto placebo, es decir por efecto creencia , por candidez e inocencia, por aceptación de una propuesta interpretativa.

En el primero hemos sustituído unas creencias por otras, consciente, activamente, pretendiendo precisamente eso y hemos tenido éxito. El placebo ha funcionado, pero sin engaño (al menos consciente), por efecto pedagógico. Hemos contado al niño "la verdad".

En el segundo se han modificado las creencias cerebrales utilizando un artefacto quirúrgico de imposible justificación desde la Biología pero que ha resultado eficaz. El placebo también ha funcionado pero sin pretenderlo activamente. Se ha colado. Puede que hayamos abusado de la inocencia infantil y hayamos colado un relato falso.

En el primer caso se trata de un placebo puro, cognitivo, sin ingredientes materiales. En el segundo, estamos ante lo que se denomina placebo impuro, con materialidad, sin engaño intencional conocido.

La cuestión es si realmente hay engaño por parte del aplicador de la terapia. No podemos saberlo.

El efecto placebo, curiosamente, no desaparece al desvelar el engaño. No parece que al cerebro le sirvan siempre los razonamientos sino que se deja llevar por cuestiones de más difícil definición.

- No me importa si es un placebo o lo que sea lo que me han dado. !Dénme precisamente eso!


Se admiten opiniones, a poder ser para todos los gustos...

17 comentarios:

pacotraver dijo...

Al efecto pedagogico yo le llamaria efecto gnocebo, es decir curarse sabiendo, mientras que al otro le llamaria placebo, curarse ignorando, o curarse por complacencia. hay quien se cura, crece, madura o se transforma desde la verdad y otros desde la mentira (otros de ninguna manera), unos prefieren saber y otros queiren ser engañados. Esa es la verdad de la vida y de la muerte.

Arturo Goicoechea dijo...

Paco: me parece genial la ocurrencia de cambio te terminología pero me temo que no tenga éxito. La suscribo totalmente.

Cristina dijo...

Y mira que a mí me recorre un escalofrío por la espina dorsal cada vez que alguien me pregunta si "lo mío" no tiene operación... La última vez que me lo preguntaron estuve tentada de contestar "sí la hay, estoy a la espera de un donante de cerebro porque el mío, al parecer, evalúa mal"...

Pero si la operación es en la pierna y no toca ningún músculo ni huesos, la cosa cambia, no me daría tanto miedo, igual me apunto, a día de hoy y si me pongo a hacer cuentas de lo gastado, a mí me parece barato, ¿sabes si el precio incluye estancia y visita panorámica de la ciudad? ;-) Siento hacer bromas de esto, pero es que la verdad no he podido evitar reirme al leer el caso que cuentas. Y porque lo cuentas tú y supongo la fuente es fiable, si me lo llega a contar otro, yo ni hubiera buscado en el google (con lo que me gusta) porque no me hubiera creído que fuera un caso real.

Estoy totalmente de acuerdo con Paco pero, desde el punto de vista del paciente, y con el dolor tan intenso que estoy padeciendo últimamente, sólo puedo decir que, en cierto sentido, entiendo a esta paciente y hasta qué punto llega la desesperación... sólo espero que no le hayan dejado una cicatriz muy grande... por Dios qué cosas llegamos a hacer... Yo seguramente tras esa operación, en vez de beneficiarme del efecto placebo, automáticamente hubiera activado el nocebo y, además de volver de Suiza con la fibromialgia tal cual, seguro también hubiera empezado a cojear como efecto secundario de la operación...

Arturo Goicoechea dijo...

Un aspecto poco ético de estas "terapias" milagrosas es el de su ocultismo. Si, realmente, han descubierto algo eficaz debieran darse todo tipo de detalles sobre el procedimiento para que pudiera beneficiarse todo el mundo pero no suele haber ninguna comunicación sobre los métodos seguidos.

pacotraver dijo...

Pues yo he encontrado la web del medico ese que se llama Bauer, al parecer lo que hace es una intervención quirúrgica en la pierna aunque en su web no cuenta ningun detalle de la intervención ni cuanto cobra por ese placebo caro.
http://www.fibromialgia.com.es/
Yo tengo una paciente muy joven con fibromialgia que se curó despues de una cura en la India con ayurveda. Claro que la variable critica no está en la dieta ni en los masajes sino en el cambio de creencias, si usted Cristina es capaz de irse a la India e ingresarse 1 mes en uno de aquellos hospitales, aguantar alli, hacer meditación y soportar estoicamente los olores, insectos y miseria de aquel pais, cualquier no-enfermedad puede curarse porque hay que decir (como le dije a mi paciente) que hay que tener un par de ovarios para hacer ese viaje. La clave está en el cambio de creencias y desde luego es muy dificil cambiar de creencias permaneciendo en casa, lo les suelo recomendar a mis pacientes (medio en broma) es que se conviertan al Islam o en cualquier caso al budismo zen, ¡hace milagros! y es algo que se llama metanoia en psiquiatria, sin metanoia, sin cambiar de vida o de creencias es muy dificil mejorar.Esa es mi experiencia.

Cristina dijo...

Yo también soy joven (no me trates de usted Paco) y me gusta viajar y no me importaría ir a conocer la India, pero jamás iría a tratarme allí una enfermedad, sea cual fuera, aunque estoy segura de que volvería del viaje relativizando mucho más todo lo que me pasa al ver de cerca (y no desde la tele) la miseria de ese país.

En la web de la intervención mágica he visto unas fotos de pacientes curadas y curados (sobre todo mujeres por supuesto), que me han llamado la atención especialmente por su "artificialidad". Arturo, cuando vuelva a clases de batuka y consiga moverme cual gacela y me haya librado de todo dolor, voy a ir a la peluquería, me voy a maquillar y te enviaré una foto con la mejor de mis sonrisas para que la cuelgues en el blog... A ti Paco te mandaré una foto desde la India cargando con una pesada mochila en la espalda, ;-)

También he leído la experiencia de una de las pacientes "curadas", a ésta le hacían la intervención en el brazo (parece que el doctor abre por cualquier parte) y al día siguiente ya podía mover el cuello... Iba camino de la segunda intervención para "desbloquear otro cuadrante del cuerpo"... Por tanto, no parece ser suficiente con una sóla intervención, será como la cirugía plástica, que luego hay que mantenerla haciendo retoques...

A veces me gustaría ser cándida y crédula... pero enseguida pienso, casi mejor que no... Bastante tuve con la experiencia de la acupuntura, me clavaban agujas, me quemaban la piel (como recuerdo, tengo pequeñas marquitas de las quemaduras por toda la espalda y las plantas de los pies), por no hablar del sangrado con agujas y ventosas contra la ansiedad... y del sangrado del labio superior para soltar la zona lumbar... Yo estaba horrorizada, como resultado de la tercera sesión, en vez de sentirme "relajada" como me decían que iba a sentirme, crucé San Sebastián llorando histérica a moco tendido (y sin importarme lo más mínimo que me miraran por la calle), y es que mientras me practicaban la "tortura china" (por cierto, era un doctor en medicina, si no, no me hubiera dejado convencer...) yo me debatía internamente (disonancia cognitiva me temo) pensando, pero qué diablos haces aquí, qué desesperada tienes que estar, Dios mío no vuelvas... y no volví. Y con esto no quiero decir que la acupuntura no "cura" a la gente y sea también un efecto placebo, yo soy la alumna, vosotros los expertos, sólo sé que yo no vuelvo ni loca...

pacotraver dijo...

Bueno Cristina yo creo que la acupuntura en ti tuvo un efecto nocebo más bien. Personalmente creo que la acupuntura va muy bien en el dolor neuropático, eso parece estar demostrado, otra cosa es que aun nadie haya podido explicarme el mecanismo por el que funciona, porque todo eso de los meridianos a mi me parece poco serio.

arturo goicoechea dijo...

Respecto a la acupuntura hay división de opiniones sobre su eficacia. Lo que sí está demostrado es que, actualmente, las medicinas alternativas tienen un efecto placebo superior a los fármacos en dolor crónico no asociado a daño. imagino que si la acupuntura tiene un efecto superior es porque, empíricamente, se han seleccionado unos puntos y un modo de aplicación que activa el llamado "control inhibitorio difuso" a base de generar señal nociceptiva en los puntos de aplicación de la técnica. En todo caso en el tema que nos ocupa si no fuera por el placebo no habría nada que hacer.

Cristina dijo...

Lo sé Paco, ahora que conozco un poco de qué va todo esto, puedo afirmar que soy experta en activar el efecto nocebo. Además, a mí no me gusta lo más mínimo que me hagan un tratamiento sin explicarme por qué o para qué, que me clavaran agujas donde lo considerasen necesario lo veía "normal" puesto que había acudido a un médico acupuntor, pero cuando preguntaba para qué servía quemarme (creo que se llama moxibustión, se prende con fuego una planta sobre la piel), me respondían como si fuera una niña pequeña: es para que te cures... Y la explicación de que extraer sangre de la zona dorsal clavando agujas y poniendo ventosas quita la ansiedad, no sé, es que yo seguía insistiendo en que no tenía ansiedad, o que si la tenía, era generada por el dolor y no al revés... pero ese es otro tema al margen de la acupuntura.

Gustavo dijo...

Es interesante la distinción de Paco pero al final las dicotomías son complicadas (¿o no son narrativas nuestras "verdades" psicoeducativas en alguna medida?¿serán las mismas en 100 años o darán un poco de risa (aunque sea por simplistas)?). Por otro lado, si el efecto placebo en ISRS en depresión es aprox. un 80%, ¿están siendo un 80% mentirosos los que lo recetan? No tengo ni idea. En todo acto terapéutico existe potencialmente una respuesta al significado (aunque no en todas las dianas), que parece ser el término actualmente más aceptado como candidato a sustituir al efecto placebo. Es decir: la ética en ambos procedimientos podría ser distinta, pero la verdad científica (la extraordinaria capacidad terapéutica de los significados) es igualmente asombrosa en ambas.
Felicidades por el blog.

Arturo Goicoechea dijo...

Gustavo: estoy de acuerdo que en el fondo hay una narración que contiene dosis variables de eso que llamamos verdad y/o ética.

El efecto placebo es, efectivamente, un efecto creencia, es decir, significado. Creencia es un término probabilístico que contiene no sólo cogniciones más o menos conscientes sino también condicionamientos, sensibilizaciones...

El significado es la madre de las respuestas (emocion, percepción, motricidad), es lo que inclina las decisiones. El problema proviene de colar, aprovechando que somos "los expertos", significados, relevancias, expectativas falsas, a la vez que se ignora y/o desprecia lo ya validado como conocimiento fiable.

Gustavo dijo...

Totalmente de acuerdo. No sé si conoces el Obecalp, parece ser un placebo comercializado en USA y que demuestra que se puede reducir p.e. la medicación para TDAH, o puede generar una respuesta terapéutica en otros procesos y disminuir la sobremedicación existente; sin embargo, es un uso basado en engaño. ¿Es lícito recetarlo? Curioso tema. Éste enlace puede ser interesante:
http://www.nytimes.com/2008/05/27/health/27plac.html?_r=2&ex=1212552000&en=6c612eb0ec5c9487&ei=5070&emc=eta1&oref=slogin
Un saludo.

Arturo Goicoechea dijo...
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
Arturo Goicoechea dijo...

No, no conozco el Obecalp pero no me sorprende que hayan surgido "productos" placébicos comercializados, supongo que con todo tipo de esquisiteces de formato (nombre, presentación...). Ignoro si incluye un prospecto sobre composición, mecanismo de acción y efectos secundarios...

En la consulta aplico un enfoque cognitivo-conductual estricto (en situaciones de síntomas sin daño subyacente) en el que me esfuerzo por optimizar la transmisión de conocimiento neurobiológico validado, no por la escasamente fiable comunidad internacional de "expertos" sino por los investigadores alejados del santo y seña de la industria farmacéutica. Desde esta perspectiva la utilización de placebo, supongo que con conocimiento del engaño por parte de quien compra el producto, me resulta inaceptable aunque cada uno con su dinero parece que puede hacer lo que quiera.

Realmente muchos fármacos han sido "eficaces" durante mucho tiempo para pasar a ser placebos cuando se ha podido comprobar su ineficacia.

Hay un acuerdo tácito en proteger una verdad del momento, políticamente correcta, para poder funcionar como pacientes y terapeutas.

Has abierto un melón muy interesante con tu comentario...

Gustavo dijo...

Parece que el tal Obecalp (placebo al revés) se vende como producto "dietético", así que no está regulado por la FDA. Por supuesto que da yuyu, además porque, más allá del engaño en sí, ¡se genera una creencia adicional (falsa) en la omnipotencia de los fármacos y de la medicina para la curación!. Como psicólogo clínico, digamos que trabajo mayoritariamente con significados (¿"placebos" sofisticados?), y desde luego que pueden ser resbaladizos, generar efectos de bola de nieve, e incluso tener efectos secundarios! Pero despojando al efecto placebo de la etiqueta negativa que también en gran medida procede de BigPharma (ay, si pudieran anular a los placebo-responders que les ensucian los estudios doble-ciego) y redefinido de forma menos peyorativa como significado, hay mucho bien en aprender a utilizarlo como un recurso terapéutico: el significado siempre está presente, queramos o no, así que vamos a responsabilizarnos un poquito de él.
Estos artículos igual te interesan, caso de no conocerlos ya:
http://anoyz.net/?http://www.mediafire.com/?wr2ljmend0d
http://www.annals.org/cgi/content/full/136/6/471
Un saludo

Arturo Goicoechea dijo...

Sigo a Benedetti y a Moermann y, sí, conozco sus trabajos. No hay duda que el efecto placebo es el efecto creencia (más algo de condicionamiento) pero creo que se debería pasar ya al segundo acto y empezar a declarar abiertamente lo que son falsas creencias. No hay mas que registrar doctrinas oficiales para encontrar unas cuantas. Mientras no haya un proceso serio de actualización y validación de lo que es creíble y lo que no, seguiremos en las mismas...

Gustavo dijo...

Efectivamente; p.e. las creencias mal fundadas en mi ámbito sobre psicoterapia y progresión médica del cáncer (Spiegel, Fawzy) y su probable efecto rebote nocebo (autoinculpatorio). No obstante, creo que el estigma permanece arraigado: hace unos años, preparando un estudio de intervención psicoterapéutica sobre el estrés en pacientes con VIH, el jefe de Infecciosas se resistía a aprobarlo por considerarlo (y en general la psiconeuroinmunología) un campo "esotérico".
Habrá que seguir reflexionando, aprendiendo,...e insistiendo.