Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

Click here to switch to the english version

lunes, 8 de junio de 2009

Ronald Melzack





Ronald Melzack es un Psicólogo canadiense, nacido en 1929, que sentó las bases de la concepción moderna del dolor. En 1965 expuso (con poco éxito) su teoría de "la puerta de entrada". Hasta entonces se pensaba que el dolor se producía en los lugares donde se sentía, en los tejidos lesionados, y que desde allí se transmitía hasta el cerebro donde se hacía consciente. Las señales de dolor se conducirían por una primera neurona hasta la médula espinal. A ese nivel la señal se transfería a una segunda neurona que la transportaría (con otro relevo en el tálamo) hasta el cerebro. En los lugares de relevo no se produciría ningún proceso especial. Sería algo así como un correo que cambiara de caballos. 

Según Ronald Melzack, en la primera estación de relevo en la médula confluirían tanto estímulos nocivos como inofensivos y ello condicionaría una variación de las señales que partirían hacia el cerebro desde allí. En la estación medular habría una "puerta de entrada" que filtraría las señales de dolor en función de la cantidad y calidad de los estímulos no dolorosos que llegaran en ese momento. Eso quería decir que el dolor no estaba determinado necesariamente por la lesión sino que se retocaba en la médula por otro tipo de estímulos. 

En 1968, junto a Kenneth Casey, retocó y completó su teoría, implicando, además de la médula, al cerebro. El dolor ya no sería una sensación generada en las terminaciones periféricas de los nervios que recogían el dolor de los tejidos afectos sino el resultado final de un complejo proceso de evaluación de datos, actuales, pasados y futuros, en una red neuronal distribuida por distintas zonas cerebrales. Ni siquiera sería necesario que llegaran estímulos periféricos. El dolor partiría del cerebro, de un proceso evaluativo, que podía incluir datos de una lesión actual o surgir, simplemente, de un estado de alerta, de un sistema de memoria-predicción, sin que en ese momento sucediera nada en el lugar al que se proyecta el dolor. 

En 1989 consolidó sus ideas de la responsabilidad central del cerebro en la generación de dolor con el concepto de la "matriz neuronal": la red de neuronas implicadas en la construcción de la percepción dolorosa. 

Desde los primeros trabajos de Melzack quedó patente que el dolor era algo más que una sensación molesta. Toda experiencia dolorosa contiene además de la cualidad sensorial de lo doloroso, un tono afectivo de sufrimiento, una conducta y una evaluación cognitiva referidas al dolor. No sólo debemos interesarnos sobre cuánto, dónde y cuándo duele sino también cómo afecta a cada paciente, cómo repercute en su actividad, y qué opina sobre su origen y desarrollo futuro. 

Melzack sentó las bases de la concepción moderna del dolor hace casi 50 años. Trató de dirigir la atención hacia el cerebro, hacia la "matriz neuronal". No está claro que haya conseguido su propósito. Tanto pacientes como profesionales parecen seguir prefiriendo que las cosas sean lo que parecen: que el problema está donde duele y no en el cerebro

               -  Ando con "la columna", con muchos dolores...

               - No es la columna. Es como su cerebro valora su columna...

               - Ya...

......................................................


Nunca me ha sucedido, ni creo que me suceda, que un paciente me comente: "doctor, siento dolor aquí, en la zona de la columna lumbar, ¿por qué cree usted que mi cerebro valora peligro y trata de impedir que me mueva..."? 


Si esto sucediera, Ronald Melzack habría conseguido su propósito. 


Les prometo que si me llega ese teórico e improbable paciente a la consulta serán ustedes los primeros en saberlo.


  

10 comentarios:

Cristina dijo...

La primera psicóloga a la que acudí me dijo que el origen de mi dolor era puramente psicológico, que se jugaba una mano a que mi espalda era "normal". Añadió: tu cabeza te ha parado porque ibas cuesta abajo y sin frenos (a cuenta del estrés). Supongo que por cabeza se refería a mi cerebro, así que ella parece que sí veía ahí el origen del dolor, claro que para que mi cabeza me dejara moverme de nuevo, nos dimos una vuelta por mi pasado, traumas, terapia contra la ansiedad... y no resultó. Mi pregunta es, ¿puede ser el estrés el desencadenante de que el cerebro valore peligro y emita señales de dolor?
Me refiero al estrés (malo) sufrido durante un largo (muy muy largo) y continuado período de tiempo.

Esta misma psicóloga me dijo que mi dolor era un precio que yo estaba pagando por haberme pasado de la raya y que el tiempo de curación era de seis meses a un año. Pasó el tiempo y no me curé... Supongo que la teoría no acababa de convencerme, la cabeza me para por el estrés, de acuerdo, pero, ¿por qué no cesa el dolor una vez he salido de esa situación estresante y he puesto en marcha mecanismos para gestionar el estrés de forma más inteligente...? La psicóloga me decía: es que no funciona así, primero hay que pagar el precio...

arturo goicoechea dijo...

Cristina: la relación entre estres y dolor es variable. Primero habría que concretar qué entendemos por estrés, a qué tipo de suceso se aplica, cómo es evaluado y afrontado. En situaciones de estrés físico (circunstancias que pongan en peligro la integridad física) se activan programas de evitación (lucha-huida) que contienen un estado de analgesia para facilitar la conducta defensiva.

En estados experimentales de estrés crónico, es decir, en situaciones en las que se crea una situación de indefensión, se facilita la aparición de dolor. Facilitar no quiere decir producir, sino, simplemente, reducir el umbral.

El dolor, como bien sabes, expresa una incertidumbre sobre integridad física. Un estado de adversidad psicológica no contiene una probabilidad de daño necrótico inminente por lo que no tiene sentido biológico que se active el programa dolor por conflictos emocionales. Si así sucede es porque se ha colado una relación preventiva sensible y primaria.

Los profesionales tienden a establecer relaciones de causa a efecto con demasiada facilidad. En mi opinión se abusa de esas relaciones causales y se hace un flaco favor al individuo. Si hay adversidad psicológica y necesidad de prestación de ayuda profesional debe ser el propio individuo quien la solicite, quien lo considere necesario.

En el tema del dolor crónico la misión del psicólogo suele ser la de potenciar actitudes de afrontamiento activo frente al dolor, evitar reacciones de catastrofismo y animar a preservar los planes del individuo. No veo la motivación para indagar en la historia del paciente en base a una supuesta influencia de conflictos psicológicos del pasado mal digeridos.

El cerebro siempre va a encender alarmas cuando algo va mal y esos encendidos pueden ser, al inicio, muy globales, excesivos, inmotivados. El estrés aumenta la proporción de errores de evaluación de daño. Una vez cometido el error de encender el dolor, queda grabado el programa y sometido a un mecanismo de autoalimentación, de círculo vicioso.

Para mí lo importante siempre es la evaluación de todo el proceso, desde la perspectiva del cerebro (integridad tisular) y del individuo.

pacotraver dijo...

Personalmente creo que no existe niguna prueba de que el prograa "dolor" pueda encenderse por motivos psicologicos, lo que quiero decir es que exista una relación causal entre ambos cosa que si existe en los deficits neurologicos (paresias, paralisis, anestesias, contracturas, etc). Otra cosa es que en una persona con dolor exista una estructura psiquica determinada que facilite la implantacion a largo plazo de los programas de evitacion del daño, al fin y al cabo ese crebro alarmista tiene que recibir señales de alarma del medio ambiente y la mente es su interfase. Por eso yo suelo decir que la causa del dolor no es psicologica, sino psiquica, es decir es un hecho consciente que no puede ser traducido al Logos. pero no cabe duda de que la puerta de entrada para cualquier cambio es la mente.

Arturo Goicoechea dijo...

Paco: sigo teniendo alguna dificultad para comprender bien la significación que das a lo psicológico, psíquico, consciente, mental, cerebral... A veces me parece que lo capto pero otras se me escapa. Puede que ello sea debido a que intento entender el problema de los síntomas desde la perspectiva del organismo, de las células.

pacotraver dijo...

Hay que tomarlo como niveles de definición de menor a mayor complejidad. Lo que tu llamas cerebral, la perspectiva del organismo o sun celulas es lo que yo llamo psiquico. Son niveles distintos de complejidad que no se corresponden linealmente. Por ejemplo tu hablas de cerebro alarmista o hicpondriaco y tomas prestado el lenguaje de la mente, del Yo para entendernos, pero desde mi punto de vista ahi hay una metafora (muy pedagogica) pero una metafora, puesto que el cerebro no puede ser hipocndriaco sino el individuo (su mente o estructura mental. Tampoco los linfocitos tienen coniciencia aunque si memoria, pero una memoria distinta a lo que entendemos como memoria los idividuos enteros. En mi opinión necesitamos una jerga nueva para explicar-nos bien como funcionan esos niveles de definición para que los profesionales al menos nos entendamos. Dices que te resulta dificil entender el concepto de psiquico y a mi me resulta dificil entender como un cerebro peude responder a adjetivos construidos para explicar la mente. Nos enfrentamos al dilema con hueso d elas neurociencias y sólo existe una salida: tenemos que pensar lo psiquico (lo cerebral) y lo psicologico como disferentes niveles de definicion que precisan a su vez de descripciones integradoras pero debemos evitar a toda costa la fragmentación entre mente y cerebro, entre psiquiatria y neurologia que es lo que creo nos está sucediendo a nosotros: una incomprensión que procede de nuestra adherencia a lo que dominamos y sabemos.

arturo goicoechea dijo...

Paco: esta explicación me ayuda a comprender. Estoy de acuerdo que las palabras deben servir para entendernos. La cuestión de mente y cerebro siempre va a ser espinosa y de difícil ubicación en un marco adecuado de términos.

Yo creo que lo importante en evolución son las acciones y, desde ese punto de vista, se producen acciones hipocondríacas cerebrales, activaciones de programas excesivos, innecesarios. No es necesario que haya conciencia (otra palabra complicada). La acción es hipocondríaca. Un sistema de seguridad de un edificio puede ser también hipocondríaco respecto a previsión de robos y encendido alarmista disfuncional por cálculo de probabilidad de robo. Si la fuente de provisión de información sobre indicadores de probabilidad de robo es inadecuada y atribuye a los días nublados una probabilidad de atraco, el sistema actuará de forma hipocondríaca respecto a los días nublados. Yo intento analizar las acciones cerebrales desde el punto de vista de su adecuación a lo que realmente está sucediendo y respecto a la influencia que la cultura alarmista inyecta en la red neuronal.

Totalmente de acuerdo en la necesidad de evitar la fragmentación entre especialidades. Yo, de hecho, intento una visión integradora. Lo que sucede es que me he especializado en cuestiones de presentación física en las que considero apropiada y funcional la visión desde la perspectiva cerebral como órgano gestor de la seguridad interna. Eso no quiere decir que no tenga en cuenta otros planos sino que, creo necesaria una labor previa de limpieza conceptual somática, incorporando el trabajo defensivo neuronal, la labor de memoria-predictiva y la interacción entre percepción cognición acción desde la perspectiva cerebral. Una vez conseguida esa referencia se integra al individuo consciente y cognosciente de ese mundo evaluativo cerebral influido por la cultura en la modulación racional de las decisiones.

Ana di Zacco dijo...

Yo creo que para Paco la mente es una emergencia del cerebro y para Arturo -como dijo- mente=cerebro. Y yo creo que es un tema interesantísimo por ser de demostración fáctica difícil por ahora.
Cuánto se aprende aquí...

Arturo Goicoechea dijo...

Ana: cuando queremos desvelar la entraña de las palabras complicadas lo hacemos con otras a la vez complicadas. Emergencia es una palabra apasionante que parece calmar nuestro furor interpretativo pero sigue pidiendo otras palabras. Creo que Paco y yo pisamos mucho terreno común. No hay mas que leer los títulos de sus artículos (mejor también los contenidos) para ver que nos interesan las mismas cuestiones. Hay días que pienso: mañana voy a hablar de tal o cual tema y compruebo que Paco ya lo ha tratado en su blogosfera.

Me preocupa la resolución del sufrimiento y, desde esa perspectiva de alivio creo que la acción más fructífera es la de sanear la interpretación, el significado delos síntomas desde un punto de observación cerebral. Sé que esto hace aflorar el problema del "fantasma de la máquina" pero prefiero esa distorsión a que el personaje "cerebro" simplemente, no exista para el individuo y tenga via libre para construir una espiral de convicciones de enfermedad en un organismo sano, animado por la cultura alarmista.

El tema es, ciertamente, apasionante y espero que nos siga dando que escribir y, afortunadamente, pronto, que hablar...

Ana di Zacco dijo...

Estoy totalmente de acuerdo contigo. Ambos tenéis en vuestras manos algunos hilos que -pasen por la palabra mente o por la palabra cerebro- desenredan el ovillo del sufrimiento, que es lo que todo humano desea evitar (quizá algunos no).
Y la conciencia es otra palabreja que se las trae, como voluntad, deseo, etc. O creencia, que es a lo que vamos (recientemente he escrito algo sobre ella). Lo indudable es que el cerebro, de existir, existe :)
Sigo dándote ánimos y felicidades, haces una muy buena obra.

Anónimo dijo...
Este comentario ha sido eliminado por un administrador del blog.