Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

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jueves, 4 de junio de 2009

El conmutador del dolor (neuronas ON y neuronas OFF)






El dolor es una percepción que forma parte de las respuestas defensivas frente a la destrucción violenta , consumada (daño necrótico) o inminente de los tejidos. Cuando la agresión proviene del exterior el dolor se asocia a una conducta de alejamiento. El daño interno, al contrario, promueve la quietud. 

Una reacción de huída exige una motricidad eficiente. El dolor, en ese contexto, sería un obstáculo y estaría bien disponer de un procedimiento analgésico eficaz que permitiera saltar y correr, a pesar de las heridas. 

El daño interno exige quietud para su reparación y estaría bien disponer de un medio de sensibilizar el dolor para obligar al individuo a respetar el reposo de la zona herida.

Estaría bien, en definitiva, que el cerebro pudiera poner y quitar el dolor a su antojo, en función de los contextos: quitarlo para huir del fuego o de un león o ponerlo mientras se suelda una fractura ósea. El cerebro debiera tener un conmutador que pusiera dolor (posición ON) y lo quitara (posición OFF). 

El conmutador que permite poner y quitar el dolor existe y está localizado en un núcleo del bulbo raquídeo. En él hay un grupo de neuronas (neuronas ON) que facilitan el dolor cuando se activan: cierran el chorro de opiáceos y abren el de colecistoquinina, y otro (neuronas OFF) que hacen justamente lo contrario: silencian la colecistoquinina y abren el "suero" de los opiáceos. Hay un tercer grupo de neuronas "neutrales" que no se sabe bien qué hacen.

El conmutador cerebral se activa de forma refleja ante los sucesos de peligro. No precisa de una autorización previa del cerebro reflexivo-evaluador. Si fuera así nos comería el león mientras se debate la conveniencia de huir. En ausencia de daño necrótico consumado o inminente, el cerebro maneja preventivamente el conmutador para quitar y poner el dolor. Cuando teme que pueda producirse un perjuicio interno activará las neuronas ON para forzar la quietud y cuando crea que el peligro ha pasado volverá a activar las neuronas OFF. 

Durante el sueño el cerebro activa la posición OFF, repone los opiáceos, para preservar el descanso y cuando ya nos va a despertar activa la posición contraria, la de las neuronas ON, siempre que lo considere necesario. Ello explica que a veces "nos despierte el dolor". No es que se haya producido una variación negativa interna que ha generado dolor sino que el cerebro ha apagado las neuronas OFF y ha encendido las ON.

              - ¿No me va a dar nada para el dolor, algo que, al menos, me permita moverme? 

              - Hable con su cerebro. Tiene un mando de poner y quitar dolor. 

              - O sea que, según usted, ¿basta con que le diga al dolor que se vaya para que me obedezca y se vaya?  

              - En absoluto. Lo que yo le he dicho es que hable con su cerebro. Convénzale de que no hay motivo para que haya activado las neuronas ON. Si le convence puede que le retire el dolor.

              - ¿Me quiere decir que las palabras quitan y ponen dolor?

              - No exactamente. Las palabras son vehículos de las ideas. Por sí mismas no hacen nada. Una botella de agua vacía no le quitará la sed sino todo lo contrario.

              - ¿Cómo le convenzo yo a mi cerebro que no quiero que me duela?

              - Expresar su disgusto por el dolor tampoco soluciona nada. Digamos que el cerebro sabe que está usted disgustado. Esa es precisamente la función del dolor: dis-gustar. 

              - ¿Entonces? 

              - Debe convencerle que no sucede nada, que es una falsa alarma, que sus huesos no se van a romper si se pone de pie, que no le bloquee las articulaciones, que no se va a pinzar ningún nervio, que no está enfermo ni desgastado, que no existe ninguna enfermedad misteriosa...

              - El médico me dijo que tenía artrosis, hernias de disco, pinzamientos y fibromialgia...

              - No me extraña que su cerebro le prohiba moverse...

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A los pacientes les gustaría tener el control del conmutador del bulbo raquídeo para manejar el dolor con un mando a distancia, como al televisor. No es una buena idea. Al cerebro no le gusta que le quiten el mando y reaccionaría: si le diéramos al OFF, rápidamente anularía la orden y pondría más ON y colecistoquinina... 


               - Hable con su cerebro, no le queda otra solución. Convénzale que no hay motivo para tener encendida todo el día la alarma del dolor, que está usted sana...

               - Yo algo tengo que tener. No es normal tanto dolor...

22 comentarios:

pacotraver dijo...

¿Cual es la funcion de la colestioquinina, se trata de un nuerotransmisor excitador como el glutamato?

arturo goicoechea dijo...

La colecistoquinina es un neuropéptido neurotransmisor y neuromodulador. Cumple funciones digestivas ("lo que mueve el saco biliar") y de regulación de funciones neuronales. Es facilitador de ansiedad. Potencia el dolor inducido por estados ansiosos,y modula (inhibe)la acción de los opiáceos. Es la responsable de la generación de la saciedad alimentaria.

Cristina dijo...

Hoy empiezo a reducir la medicación (cymbalta), así que me ha venido genial esta entrada, sobre todo recordar a la colecistoquinina y lo poco que le gusta al cerebro que "le quiten el mando"... Gracias Arturo.

Cristina.

Arturo Goicoechea dijo...

Cristina: es fundamental esa idea que comentas de la toma de decisiones. No podemos impunemente llevar la contraria a lo que el cerebro decide. Cuando no hay daño y hay dolor, eso indica que se ha decidido mantener un estado de alerta ansiosa por parte del cerebro. Eso implica un cierre de la morfina y la suelta de su antagonista, la colecistoquinina. Si aplicamos morfina puede que el resultado final sea más dolor...

pacotraver dijo...

Este ultimo párrafo no acabo de entender "si aplicamos morfina el resultado final será mas dolor"¿estas utilizando la palabra morfina en sentido literal o metafórico?¿Te refieres al Cymbalta (duloxetina)? ¿estaria operando ese antidepresivo como un morfico-like? ¿Y entonces por qué mejora el dolor neuropático?

Wilfredo dijo...

Doctor, llevo unos días siguiendo su blog y me ha ayudado a enfocar las cosas desde otro punto de vista. Me gustaría saber si algo que me ocurrió ayer tiene algo que ver con lo que usted defiende en este blog.
Estaba tranquilamente hablando por teléfono tumbado sobre la cama y he empezado a marearme sin venir a cuento. Sentí que me faltaba fuerza en los brazos, que estaban más débiles. Me levanté y estaba mareado, como cuando eres niño y después de dar unas cuantas vueltas jugando se te mueve todo de sitio. Primero pensé que me dolía la cabeza, pero no era que me doliera, sino que notaba algo raro en la parte trasera del cerebro.
¿Me pasa algo en la cabeza que me haga perder el equilibrio?
Saludos y gracias de antemano.

Wilfredo dijo...

Perdón, quería decir que me duele la parte de atrás de la cabeza, no el cerebro.

arturo goicoechea dijo...

Wifredo: todo lo que cuento en el blog se refiere a organismos sanos, a la posibilidad de tener síntomas en ausencia de enfermedad. El dolor, mareo y vértigo suceden generalmente en ciudadanos sanos. Cuando esto sucede ello es debido a que existe un estado de alerta cerebral, una incertidumbre. La función de estabilizar la percepción corporal es compleja. Se deben integrar todos los movimientos de ojos, cuello, cuerpo y objetos externos. Habitualmente el cerebro lo hace sin problemas pero en estados de alerta puede cometer errores.

arturo goicoechea dijo...

Paco: la colecistoquinina y los opiáceos están colocalizados en el Sistema Nervioso Central y modulan integradamente la función nociceptiva (entre otras). La interacción es compleja y dosidependiente y, muy a grandes rasgos, la colecistoquinina favorece la hiperalgesia y los opiáceos la inhiben. La aplicación local de morfina en los centros reguladores de la nocicepción del tronco cerebral, produce de entrada analgesia pero se ha visto que al cabo de unas horas o pocos días ello produce el efecto contrario. Esta respuesta retardada parece que se debe a la liberación reactiva de colecistoquinina.

El efecto placebo está mediado, en parte, por los opiáceos endógenos y el efecto nocebo lo está por la colecistoquinina.

La duloxetina actúa bloqueando la recaptación de serotonina y noradrenalina, dos neurotransmisores-moduladores de la vía inhibidora nociceptiva descendente, que actúan en asta posterior inhibiendo la transmisión de señal nociceptiva. En mi opinión la química de generación, tráfico, filtrado y/o amplificación de señales nociceptivas es muy compleja y se abusa del reduccionismo. La idea de la entrada era la de llamar la atención sobre la presencia del cerebro como evaluador con un mando a distancia. Lo importante para mí es la "toma de decisión" tanto del cerebro como el individuo y es esa función la que debemos intentar modular aportando racionalidad y sosiego.

pacotraver dijo...

¿Significa esto que al tratar el dolor con duloxetina son de esperar a largo plazo efectos de rebote de colecistoquinina?
¿O la duloxetina no operaria asi?

Cristina dijo...

Paco, ¿realmente la duloxetina mejora el dolor neuropático? ¿qué es dolor neuropático según tú? Yo es que he leído varias definiciones (entre ellas, la que viene en el prospecto de cymbalta) y no me queda del todo claro cuándo se puedo considerar que un dolor es neuropático. ¿Podríamos generalizar diciendo que se trata de cualquier dolor no justificado por un daño en el organismo? ¿y dónde ponemos el límite en las pruebas o diagnósticos médicos para justificar si efectivamente hay o no daño? Porque al menos en el caso de los dolores de espalda, no hay un consenso claro, cada “especialista” te da una opinión distinta sobre si lo que muestran las radiografías o las resonancias es capaz por sí mismo de producir o no dolor, y al final el paciente se vuelve un poco loco de incertidumbre y de miedo al dolor y al movimiento que lo origina.

El problema de hoy en día es que hay una tendencia (en mi opinión preocupante) a recetar un antidepresivo ante cualquier situación de dolor, justificado o no, con la creencia de que el paciente se sentirá mejor consigo mismo y de ese modo conseguirá “relativizar” el dolor. En este blog se defiende la idea (corrígeme Arturo si meto la pata) de que el organismo es capaz, por sí mismo, de producir analgesia interna ante un daño real, y al mismo tiempo, es capaz de producir dolor sin daño por un miedo alarmista del cerebro. Por tanto, en el caso de dolor sin daño (¿dolor neuropático?), el objetivo es tranquilizarnos, primero nosotros mismos convenciéndonos de que estamos sanos, y segundo, intentar convencer al cerebro para que desactive las alarmas de dolor. Y para tranquilizarnos no necesitamos “necesariamente” un ansiolítico, ni para convencer al cerebro un antidepresivo, sino que se trata de un proceso que la persona es capaz de llevar a cabo por sí misma, no se trata de engañar al cerebro para quitarle el mando a distancia de regulación del dolor, sino de convencerle de que no hay motivos para que lo active. ¿Ayudan realmente los antidepresivos (si elimináramos el efecto placebo) en el caso concreto del dolor neuropático? Yo creo que más bien nos ayuda el hecho de comprender realmente lo que está pasando (que están encendidas las alarmas de dolor aunque no haya daño real).

Yo desconozco si al tratar el dolor con duloxetina se puede o no esperar un efecto rebote de colecistoquinina, pero sí conozco otros efectos adversos derivados del uso de este medicamento, y aunque no creo que es el lugar apropiado para hablar de ellos, sí diré que mejor si podemos pasar sin tomarlo... Al menos es mi opinión y yo he optado por liberarme cuanto antes de este tipo de medicación y, sobre todo, de la creencia que me han transmitido diversos especialistas de que ésta era la única vía de “alivio” (que no curación) al dolor...

Arturo Goicoechea dijo...

Paco: no estoy seguro de la respuesta correcta pero creo que no, aunque hay siempre una integración entre todas las variaiones de los neurotransmisores y neuromoduladores importantes. En cualquier caso el comentario de Cristina me parece espléndido y poco más puedo añadir.

Cristina dijo...

Wilfredo, por si te sirve de ejemplo, a mí me ha venido ocurriendo con cierta frecuencia lo mismo que te sucedió, empiezo a notar que pierdo fuerza en piernas y brazos, noto una sensación como de debilidad en la parte posterior de la cabeza, y automáticamente viene el mareo o sensación de ir a caerme redonda (incluso llegando a perder el conocimiento). Tras pasar por diversos médicos nadie me ofreció una explicación, al margen de la posibilidad de poder tener la tensión baja, hiperventilar por ansiedad o incluso depresión, lo cual no me convencía porque el mareo ocurría en cualquier contexto sin venir a cuento. El día que entré en este blog por primera vez, Arturo hablaba del síncope(llamándolo fiflí) y encontré una explicación sencilla y racional a lo que me estaba ocurriendo, y automáticamente me tranquilicé, algo que no había conseguido en ocho meses ni con pastillas ni con diversas pruebas médicas. Supongo que seguirá ocurriéndome, pero lo importante es cómo reaccionamos, comprendiendo que no ocurre nada malo y tranquilizándonos, es el cerebro el que ha puesto una alerta ante una situación concreta pero al cerebro no le ocurre nada malo "necesariamente" (como dice Arturo, en el blog se habla de organismos sanos).

arturo goicoechea dijo...

Cristina: respecto a la cuestión de la definición de dolor neuropático tienes razón en que hay confusión y controversia. la definición vigente (a regañadientes de muchos expertos) indica que el dolor neuropático es el que surge por una lesión o disfunción del Sistema nervioso Central. Esta definición permite considerar como neuropáticos a la totalidad de los dolores no ocasionados por lesión necrótica tisular, es decir, a lo que se entiende como dolor funcional, psicosomático, somatoforme o etiquetas similares. Los neurólogos se muestran incómodos con esta definición y quieren quitar los de disfunción y dejar sólo lo de "lesión " y precisar dentro del Sistema nervioso sólo al Sistema somatosensorial. El resultado de este desencuentro conceptual es que la mayoría de los dolores no interesan a nadie, salvo al paciente, que detecta su condición de portador de patología no deseable por los profesionales.

Victoria Mena dijo...

Bravo Cristina, me han encantado y me han parecido impecables sus explicaciones. Me ha llamado la atención esta frase, que da cuenta de una forma breve y clara de un proceso complejísimo y a la vez muy simple: (...) "encontré una explicación sencilla y racional a lo que me estaba ocurriendo, y automáticamente me tranquilicé,(...)"(13:23). Gracias y un saludo.

Arturo Goicoechea dijo...

Victoria: un factor fundamental en la eficacia de la pedagogía es captar esa eficacia como disolvente de los síntomas. No todo el mundo lo ve.

pacotraver dijo...

Dolor neuropático es el dolor en ausencia de daño que justifique otro diagnostico médico.
Yo solo hacia una pregunta, no intentaba hacer publicidad sobre la duloxetina. Que ir bien si va si, otra cosa es que no cambie las creencias claro y que si se puede evitar pues tambien mejor, pero no todo el mundo tiene la mente amueblada para cambiar solo con la psicoeducación.

Victoria Mena dijo...

Quería resaltar esa frase de Cristina porque, aunque es frecuente que la desaparición de los síntomas sea automática, no siempre ocurre así. Ella misma señala que la convicción llega a menudo con más esfuerzo.

En cualquier caso doctor, como a veces parece que hay que pelearse con un personaje (el cerebro) distinto a nosotros mismos, como si fuéramos seres mitológicos de dos cabezas, en mi comentario quería recalcar que somos la misma persona y que la convicción tiene que alcanzar a “ambos”.

En el caso de Cristina, parece que ella estaba muy cerca de llegar a una conclusión como las que se defienden en este blog, y que únicamente le faltaba "el concepto". La información y las tesis mostradas en el blog han encajado y se han incorporado con facilidad en su estructura personal. Lo cual no quiere decir (esto lo añado yo) que haya desaparecido toda conflictividad e incertidumbre. No sé, es mi impresión.

Victoria Mena dijo...

Yo creo Paco que a eso ya ha contestado sobradamente Cristina. Es que si un médico receta un fármaco a un paciente que duda de su eficacia, el experto está modificando las creencias del paciente. Le está haciendo creer en las propiedades beneficiosas de un fármaco y en su uso inevitable en la situación particular. Está diciendo además al paciente que carece de recursos personales para enfrentarse a los síntomas. Probablemente esto defina bien la impotencia del médico. En fin, que la impotencia del facultativo ante los síntomas presentados de forma tan enigmática por el paciente se entiende muy bien, sólo hace falta echar un vistazo a los diálogos del doctor Goicoechea...

PD. Yo no pienso que esté haciendo publicidad de la duloxetina.
PD.2 El amueblamiento mental puede consistir en cosas muy básicas, que no dependen (esto lo añado yo) de la educación académica ni de una supuesta psicopedagogía.

Arturo Goicoechea dijo...

Victoria: La separación, entre cerebro e individuo tiene un objetivo pedagógico. Simplemente quiere resaltar la existencia de un universo de objetivos y valores de contenido estrictamente somático: la preservación de la integridad de células y tejidos.

El perimundo celular es algo tan tangible para el cerebro como el mundo externo para el individuo. El blog está dedicado a hacer visible ese universo interno, la manera como es analizado, chequeado y especulado por la red neuronal. Esa función vigilante defensiva está muy influida por la cultura, tanto positiva como negativamente. La cultura es un componente biológico del hábitat humano, un componente que merece la misma atención que, por ejemplo, la capa de ozono.

Desgraciadamente los profesionales de la neurona no han construido una teoría de organismo gestionado neuronalmente. Esta gestión contiene una patología de la toma de decisión, alimentada por la cultura alarmista. Es una patología del cerebro a la que se puede añadir, o no, la psicopatología del individuo.

Muchos pacientes (como Cristina, Leyre, Lourdes... o yo mismo) se encuentran con unos síntomas que no aciertan a explicarse. Reciben todo tipo de etiquetas diagnósticas poco convincentes y sin fundamento biológico junto a propuestas terapéuticas de escasa eficacia y alto poder adictivo. Cuando reciben las explicaciones oportunas sobre "cerebro" se sienten liberados, "fascinados" por esa explicación. Se produce el efecto "¡Ajá!, ahora lo entiendo". A partir de ese momento toman las riendas de sí mismos y tratan de reprogramar los archivos, las memorias de los síntomas. El resultado es variable pero exige siempre una atención y esfuerzo, especialmente al inicio.

El pasado siempre quedará ahí tratando de reconstruirse y exigirá una respuesta consciente del individuo para que no se revitalice y vuelva a las andadas.

Arturo Goicoechea dijo...

Paco: me confieso poco creyente en la eficacia mágica de las moléculas en el tema que nos ocupa. Me cuesta creer que una molécula administrada externamente sin dirección, acierte a buscar por sí misma al destinatario y reorganice el complejo mundo de la conectividad neuronal a favor de los intereses del individuo.

Una terapia es una herramienta impredecible y exige un seguimiento atento de sus efectos. El efecto placebo y nocebo es inevitable y, en mi opinión, debe ser reconvertido en conocimiento validado.

Cristina dijo...

La intención de Paco no era hacer propaganda de la duloxetina, ni la mía era hablar mal de este medicamento porque yo ni siquiera he dado el margen necesario de tiempo para saber si me hace o no efecto. Mi problema es que me temo carezco de efecto placebo porque este tipo de medicación no me convence (no he conseguido llegar a creerme del todo el diagnóstico de trastorno funcional o ansioso-depresivo por el hecho de que me duela la espalda), y sin embargo, supongo que potencio el efecto nocebo a través de mi miedo (no sé si racional o irracional) a este tipo de medicaciones. Con mi primer comentario sólo quería agradecer esta entrada que me ha ayudado a reafirmarme en mi decisión "personal" de dejar la medicación.

Y tienes toda la razón Victoria cuando dices que no ha desaparecido en mí toda la incertidumbre. Si bien es cierto que todo lo que leo en el blog, lo que me ha contado Arturo en la consulta y la información que me ha facilitado, me está "fascinando" y creo haber encontrado la verdadera explicación a mis síntomas (especialmente dolores y mareos), también es verdad que no me he curado automáticamente (en ese caso, mi madre hubiera pensado que había sido un milagro por el agua de Lourdes que me dio a beber unos días antes de acudir a la consulta de Arturo...). Pero sí quiero destacar tres cambios importantísimos:

1) Me he sentido "liberada" de mi supuesta enfermedad (ya fuera depresión, ansiedad, fibromialgia o todos los males que imaginaba yo...). Y también liberada de la necesidad de seguir indagando en mi pasado, en mis emociones, de echar toda la culpa al estrés, a mi forma de ser perfeccionista, y un largo etcétera. Día a día me voy liberando de más creencias erróneas y soy totalmente consciente de ello, porque gracias a la información por fin se ha roto el círculo vicioso en que me encontraba inmersa y que no había podido romper ni por mí misma, ni con pruebas médicas, ni con diversas terapias, ni con psicoterapia ni con psicofármacos.

2) Lo anterior no significa que me haya liberado del dolor y demás síntomas, pero sí se ha abierto ante mí la posibilidad de poder recuperar mi vida cotidiana, lo cual me ha llenado de alegría y energía, vuelvo a tener fe en mi capacidad y recursos para enfrentarme a las cosas buenas y malas. Y es muy probable que el dolor se vaya en la medida que voy aprendiendo y comprendiendo el origen del mismo y cambiando los esquemas erróneos.

3) Ahora sonrío, ;-) Es muy importante, sobre todo para la gente que tengo alrededor y que me ha estado apoyando y aguantando mis altibajos en el estado de ánimo durante todo este tiempo.

Por último (que sé que me enrollo mucho), decir que no considero que mi mente esté mejor o peor amueblada que otras para aceptar este tipo de información. El problema de base es que, de entrada, no se nos ofrece, se nos habla de origen psicológico, dolores psicosomáticos o enfermedad crónica o incurable (fibromialgia). Los pacientes damos tumbos de un sitio a otro (traumatólogos, fisios, psicólogos, psiquiatras, terapias alternativas...) buscando explicaciones, soluciones y alivio al dolor, algunos lo encuentran y otros no. El otro día una amiga diagnosticada de fibromialgia me hacía esta pregunta totalmente lógica cuando le intentaba transmitir las ideas de Arturo: ¿y si es tan bueno como dices y trata la fibromialgia y, además, trabaja en la Seguridad Social, por qué no me ha derivado el reumatólogo a este médico? Supongo que porque no lo conocen y no han oído hablar de su teoría...