Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

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lunes, 11 de enero de 2010

Necrosis, inflamación, dolor




En el principio de la evolución de los sistemas de defensa de los organismos pluricelulares aparece la necrosis, la muerte violenta de cualquiera de sus individuos, un hecho que no sólo destruye a las células afectadas sino que pone en peligro a todo el organismo ya que la célula necrótica es un agente tóxico que mata violentamente a sus vecinas, estableciéndose así una reacción en cadena letal.

El suceso necrótico libera señales que son detectadas sensiblemente por las células vigilantes, poniéndose en marcha una respuesta defensiva cuyo objetivo es neutralizar y retirar los peligrosos restos celulares necróticos.

La respuesta defensiva frente a la necrosis es la inflamación. Sin ella, no habríamos sobrevivido. Cualquier mínimo incidente necrótico (herida, magullamiento, desgarro, infección, quemadura, congelación) resultaría letal. La respuesta inflamatoria lo impide.

Una buena metáfora de la necrosis es el fuego en un escenario de materiales altamente combustibles. Una cerilla, una colilla, una chispa pueden destruir un bosque.

Afortunadamente los tejidos biológicos son altamente inflamables: se inflaman (defienden) rápidamente.

La inflamación es el servicio de extinción de incendios, los bomberos... no el fuego, como nos han hecho creer los sanadores.

El dolor es la expresión del organismo hacia el individuo, hacia su consciencia, de que se ha producido un suceso necrótico en ese lugar y momento (o se valora esa posibilidad).

Siempre que hay necrosis hay inflamación y dolor.

Un tejido inflamado está caliente, hinchado, enrojecido y genera dolor. Está hipersensible. La zona no puede ser utilizada mientras se repara.

- Tienes inflamado. Toma este antinflamatorio... ponte hielo... comprime... inmoviliza...

Aplicar antinflamatorios a un tejido inflamado no tiene sentido biológico. Sería como llamar a la policía porque hay unos señores echando agua a nuestra casa, aunque se esté quemando.

No siempre que se produce inflamación hay necrosis. El organismo responde cuando cree que hay peligro necrótico y no espera a intervenir a que se consume la destrucción. La alergia es una inflamación sin necrosis. Unas moléculas que ha soltado el gato en el aire hacen que el Sistema Inmune valore ese aire como peligroso y active la defensa inflamatoria.

La respuesta inflamatoria alérgica debe ser combatida. Está justificado llamar a la policía porque hay unos señores bomberos que nos llenan la casa de agua cada vez que vamos a encender la chimenea o un pitillo, en nuestra casa.

No siempre que hay dolor hay inflamación. El dolor puede ser activado cuando el cerebro valora peligro necrótico. No se acompaña de hinchazón, enrojecimiento ni calor. Se ha encendido sólo la alarma. Se han desplegado los efectivos pero no proceden a neutralizar nada, a echar agua. Sólo hay peligro de incendio, una probabilidad.

El cerebro puede activar la alarma cuando hace frío, calor, luminosidad, viento, humedad el individuo ha bebido un sorbito de champán, no ha descansado debidamente, tiene hambre, preocupaciones, desánimos o se va de viaje. Sucede lo mismo que en la alergia. Lo que suelta el gato no tiene poder necrótico (no son gérmenes) ni las condiciones meteorológicas van a generar destrucción violenta en el interior de la cabeza.

Homo sapiens (ma non troppo) imagina el peligro más allá de lo razonable y activa el dolor por múltiples motivos irrelevantes, inofensivos.

Basta con observar una situación de necrosis ajena para que el cerebro del observador active las zonas que generan dolor, aunque no con la intensidad suficiente para que el observador sienta dolor. Hay individuos muy empáticos que sí llegan a sentir dolor cuando ven una escena de agresión necrótica en un semejante.

El dolor se ha socializado. El cerebro sapiens imagina necrosis allá donde le han enseñado a verla, no por mensajes directos (el viento sur necrosa la cabeza) sino a través de la ambigüedad del lenguaje y de la cultura.

- Me afectan los cambios de tiempo.

- ¿Cómo lo sabes?

- Me duelen las articulaciones.

El dolor no permite sacar más conclusión de que el cerebro teme algo.

- Los cambios de tiempo no afectan las articulaciones. El tiempo en ellas es estable, indiferente a lo que suceda fuera. Es el cerebro que considera que corren peligro y expresa con el dolor su temor

- No, no... a mí me duele...
Recuerde: dolor no es equivalente a inflamación y, menos aún, a necrosis. La mayoría de las veces donde duele no sucede ni va a suceder (en ese momento) nada.

Siga con sus planes...

12 comentarios:

mjt dijo...

Se agradece la información. Saludos.

Manuel Fajardo dijo...

En primer lugar agradecerte la creación de este blog y tus esfuerzos por actualizarlo ¡casi a diario!. Queria saber tu opinión acerca de un estudio publicado ayer en la revista Nature, que parece demostrar la vinculación entre unas células de la retina sensibles a la luz (el axón-neurita) y ciertas células nerviosas del tálamo.Los autores parecen encontrar una respuesta a la influencia de la luz en las migrañas. Aunque el estudio se realizó con ratas, los autores habian evaluado previamente que pacientes ciegos que sufrian migrañas evitaban la exposición a la luz a pesar de no tener nervio óptico.
Esto es lo que realmente me ha llamado la atención, porque no es una respuesta condicionada por un aprendizaje previo.

arturo goicoechea dijo...

Manuel Fajardo: te agradezco el comentario y las visitas. Respecto a la intolerancia sensorial, característica de la crisis migrañosa, forma parte del conjunto de programas defensivos activados en la crisis: dolor, cierre digestivo o, incluso, eliminación de lo comido (efecto García) y aversión al mundo exterior (representado por luz, olores, ruidos etc. Recuerdo un trabajo en el que se demostraba que los ratones en situación de dolor experimental rehuyen la luz, la aborrecen.

Cuando está activado el programa dolor por un estímulo interno el organismo promueve la reclusión del individuo en el refugio. Eso quiere decir sensibilización aversiva respecto al exterior.

Lógicamente este mecanismo tiene un substrato neuronal, un circuito, que no se dedica a generar información visual sino conducta de evitación de daño, inconsciente y gestionada por circuitos subcorticales.

Saludos

oceano_mar dijo...

Dr Arturo, aprovecho su comentario en esta entrada para comentarle un asunto (también lo menciona en su libro):

"ponte hielo... comprime... inmoviliza... Aplicar antiinflamatorios a un tejido inflamado no tiene sentido biológico"

No estoy de acuerdo con que el proceso inflamatorio sea de una precisión extrema, como Ud sostiene en su libro y en esta entrada.Al menos no lo es en el aparato locomotor. Esta es una inquietud que tenía ganas de comentarle.

Mi experiencia clínica me dice que ocurre muchas veces que la respuesta inflamatoria no sólo no es de una precisión fina, sino que muchas veces es exagerada.

¿Por qué el sistema del dolor (en tanto que sistema del peligro) es irracionalmente excesivo y no lo es la respuesta inflamatoria?

No estoy de acuerdo con Ud en este asunto. Bajo mi punto de vista, en muchas ocasiones, la respuesta inflamatoria es tan excesiva como la alarma del cerebro hipocondríaco.

En ejemplos de traumatismos sobre el sistema músculo-esquelético, por ejemplo, no aplicar crioterapia en una fase aguda (momento inmediato) de un esguince de tobillo, es a mi juicio un error.

No sólo se modula con ella la respuesta inflamatoria (exagerada), sino que se previene precisamente de los efectos nocivos de dicha exageración, por ejemplo, la hipoxia secundaria que ésta acaba provocando en tejidos adyacentes a la zona lesional que nada tienen que ver con la lesión.

Otra cosa es aplicar medidas antiinflamatorias en fases más avanzadas de la lesión donde la respuesta inflamatoria ya no es excesiva.

Muchas gracias por su tiempo. Un saludo!

arturo goicoechea dijo...

Oceano mar: un cerebro hipocondríaco es el que activa el sistema sin que pase nada.

El dolor, en ausencia de daño necrótico, es la expresión de una evaluación exagerada, errónea, hipocondríaca del cerebro.

Eso no tiene nada que ver con la activación de la respuesta inflamatoria en presencia de un suceso necrótico que exige retirar inmediatamente el material necrótico, ya que es peligroso. Para ello se activan los macrófagos locales y se abren los poros capilares para que vengan refuerzos que circulan por el sistema de vasos sanguíneos. Los tejidos dañados generan señal local que marca los capilares y hace que los leucocitos se adhieran a la pared y la atraviesen porque previamente la sustancia P y la CGRP así lo han facilitado.

Dar por supuesto que la inflamación va a generar destrozos es arbitrario. Puede que, a veces, la respuesta sea patológica por su dimensión y persistencia pero eso es la excepción y no la regla.

La respuesta inflamatoria tiene siempre un componente de regulación de la respuesta. La evolución ha seleccionado ambos procesos: la puesta en marcha explosiva de la inflamación y su contención, limitando la respuesta a lo estrictamente necesario. El proceso de regulación inflamatoria es complejo y no se conoce bien pero sabemos que existe.

No entiendo qué virtud tiene el frío local. Creo que sólo coseguirá enfriar una delgada capa cutánea, sin efecto sobre lo que suceda unos milímetros más en profundidad.

Tampoco entiendo cómo vamos a mejorar la provisión de sangre al tejido aplicando frío.

Creo que existe un tópico erróneo sobre los efectos perniciosos de la inflamación. Es una cuestión que he leido a fondo, en sus entresijos moleculares y, realmente, me resulta difícil interferir un proceso tan complejo y exquisitamente regulado.

Aparato locomotor es un concepto demasiado amplio. Cada tejido es distinto: músculo, hueso, tendón, sinoviales... El organismo ha seleccionado un tipo inflamatorio para cada órgano y tejido.

Manipular la inflamación tiene el mismo sentido que manipular la frecuencia cardíaca durante el esfuerzo. Una cosa es un corazón acelerado sin necesidad y otra es en el curso de la acción.

El cerebro controla con la misma implicación la frecuencia cardíaca que la respuesta inflamatoria. Hay una interacción estrecha entre sistema nervioso e inmune.

Supongo que seguiremos con el desacuerdo pero es un buen tema para debatir.

Gracias por expresar el desacuerdo

Arturo Goicoechea dijo...

Oceano mar: tras tu comentario he revisado el tema de la crioterapia y daño muscular y he visto que lo hay conclusiones en las dos direcciones: eficaz e ineficaz.

Estaba equivocado respecto a la temperatura que se consigue en tejido profundo. Pensaba que el enfriamiento se limitaba a la superficie pero no es así.

Saludos

oceano_mar dijo...

Estimado Dr Arturo: cuando uno busca evidencias sobre la efectividad de cualquier modalidad de fisioterapia, lo más normal es que siempre haya conclusiones en las dos direcciones: que sean eficaz o que no. Eso, cuando no ocurre que se concluye que no existe eficacia ;)

En lo referente al tema de la inflamación, créame que yo estoy sustancialmente de acuerdo con usted en lo mucho que se abusa de antiinflamatorios, sean del tipo que sean, y más para "dolores" crónicos, donde como usted bien dice, existe dolor, pero no inflamación. La extensión generalista de recetas de antiinflamatorios o de medidas físicas como ese fin es una autentica lacra. Bajo mi punto de vista, además, naturalmente la inflamación es un proceso bueno, fisiológico, indispensable para la repacación tisular. Nunca he vacilado en admirar la enorme complejidad de todo el proceso.

El único punto de desacuerdo, es que, bajo mi punto vista de nuevo, la respuesta inflamatoria no siempre es de una precisión exquisita. Muchas veces es una respuesta exagerada y que puede acabar provocando lesiones en tejidos perilesionales por simple hipoxia tisular. Usted dice que esto ocurre en casos asilados que son la excepción a la regla, pero yo no lo veo así. Le podría poner muchos ejemplos. Por ejemplo, la respuesta inflamatoria secundaria a una fractura de tercio distal de tibia, muchas veces es desproporcionada. Después de una operación de prótesis de rodilla, si no se pusieran drenajes y medidas antiinflamatorias, la propia reacción natural del cuerpo a la agresión recibida puede poner en riesgo el objetivo de la operación. Cuando una plica sinovial se activa en la rodilla, muchas veces es necesario operar, pues la propia inflamación puede acabar poniendo en peligro la integridad de todos los tejidos perizonales. Cuando los cristales de oxalato cálcico fragmentan la bursa subacromial y se produce una bursitis aguda súbita y el hombro literalmente toma de repente la forma de un melón, es necesario modular esa respuesta excesiva, no con hielo, sino con corticoides. Todos estos procesos no son excepciones de ninguna regla; en este mismo país, en el día de hoy se contarán por centenares en los servicios de urgencia o traumatología de nuestros hospitales.

Estoy hablando siempre de procesos inflamatorios agudos, donde creo no se trata de inhibir la respuesta inflamatoria [que es necesaria], pero sí modularla.

En resumen: La inflamación es buena, pero en mi opinión ocurre que muchas veces es también, como la respuesta alarmista del cerebro al peligro, exagerada. Dicha exageración puede incluso provocar más daño perizonal.
No se trata claro de inhibirla, sino de modularla cuando se dispara a la alza.

Un saludo muy cordial!

arturo goicoechea dijo...

Oceano mar: me alegro en que concidamos en lo sustancial: el considerar a la inflamación como una respuesta defensiva, necesaria para la reparación de una zona dañada.

Puede que, al dedicarnos a especialidades distintas estemos juzgando la realidad desde experiencias distintas. Mi intención, en todo caso, es la de combatir el abuso de la utilización del concepto en patologías más habituales y probablemente ligadas al dolor crónico o traumatismos triviales o moderados.

No tengo experiencia para opinar sobre situaciones de inflamación como las que cita pero entiendo que, efectivamente hay excesos inflamatorios, probablemente porque la agresión que les da origen es también considerable y el organismo está sobrepasado por la situación.

En definitiva, sólo pretendo recordar la condición fisiológica habitual de la respuesta inflamatoria y la complejidad que la caracteriza.

Saludos

Victoria Mena dijo...

Leo el diálogo que mantiene con Océano y me viene a la cabeza su imagen dolorida, si si, la de usted doctor Goicoechea, recién salido del dentista: era usted la viva imagen de alguien a quien ha atropellado un coche. Todas aquellas barbaridades realizadas sobre el hueso, las encías y el resto de la cavidad bucal para colocar un hermosísimo implante dental.

¿El equivalente a poner una prótesis artificial en la rodilla? Concedamos que sea más traumatizante esta segunda operación.

Me cuesta creer que se quedara en casa con una bolsa de hielo en la cara y un cucurucho de antiinflamatorios en el regazo.
Me gustaría saber cómo afrontó el trance...

Porque la información, las creencias sobre lo que ocurre, están abrumadoramente presentes, también en el proceso de recuperación.

Victoria Mena dijo...

Perdonen ustedes el desconcierto, don OCEANO y doctor GOICOECHEA. Me cuesta creer que la respuesta inflamatoria sea de una adaptación finísima a las circunstancias y de un comportamiento a menudo torpe, las dos cosas a la vez. No sé si están hablando de cosas idénticas. No es necesario que me contesten, les sigo leyendo.

Arturo Goicoechea dijo...

Victoria Mena: ese día tenía que cantar el Requiem de Mozart y no estaba dispuesto a perdérmelo. Así que me puse música en vez del corticoide que me recomendó el odontólogo (ya le dije que no le iba a hacer caso.

Efectivamente, las creencias está siempre presentes pero a pie de cama, con el paciente aparatosamente inflamado no hay demasiado tiempo para modificarlas al igual que a alguien que se ahoga debemos echarle un salvavidas y luego será el tiempo de cambiar sus creencias neuronales sobre flotabilidad.

oceano_mar dijo...

Victoria: "regulación fina" o "mecanismo exagerado". Tendemos a pesar siempre de manera dualista, que que las cosas o los procesos son "o esto... o lo otro". O blanco o negro. Ocurre que las cosas frecuentemente son "a veces estas y también a veces las otras".

Creo que la inflamación es un proceso bueno y fisiológico, pero a veces, igual que ocurre con la respuesta inmune o el sistema del dolor, se regula en exceso al alza. A veces lo es, y a la vez, ocurre que tampoco es siempre un mecanismo de una precisión exquisita.

Muy interesante la ultima entrada de hoy, y comparto la opinión de Arturo. Seguramente deben influir componentes evaluativos en la respuesta inflamatoria. No lo sabemos.

Hay que estar vigilantes... en cualquier caso, mi criterio profesional es siempre facilitar los procesos fisiológicos (la inflamación, la reparación tisular), pero siempre vigilando sus excesos a la alza. En este caso, no se trataría tampoco de inhibir, sino más bien de modular.

un saludo!