En ausencia de daño relevante

Una idea básica que se defiende en este blog es que dolor no es equivalente a daño. Hay dolores sin daño relevante que lo justifique (desde la neuroeconomía) y daños sin dolores. No siempre la red neuronal anda fina al activar la alerta del dolor. Comete errores por defecto (por ejemplo en infartos de miocardio asintomáticos) y por exceso. En este último caso hablamos de dolor en ausencia de daño relevante.

Cada profesional deberá analizar, en cada caso y desde su responsabilidad, si existe daño tisular que explique y justifique la proyección perceptiva del dolor. Si no existe ese daño relevante podemos y debemos contemplar la posibilidad de una disfunción evaluativa. En el blog se habla de esta última situación.

Los problemas surgen a la hora de considerar qué podemos entender por daño relevante. Probablemente cada uno aplique unos criterios distintos. Lo que para uno contiene relevancia, explicación y justificación del dolor, para otro no la tendrá. Unos verán daños por su capacidad para detectarlos y otros no, porque no estamos cualificados para verlos. Cada uno de nosotros puede padecer sesgos diagnósticos, por defecto y por exceso.

Me gusta utilizar la referencia al sistema inmune, el otro sistema defensivo condenado a defendernos con errores, por defecto (infecciones y cáncer) y por exceso (alergias y enfermedades autoinmunes). En el blog hablo de la contrapartida neuronal de los errores por exceso, del equivalente a las alergias y enfermedades autoinmunes, reclamando su existencia y su sustancia neuronal, no psicológica (que también existe y puede y debe ser considerada pero no es objeto de mi atención ni cualificación). 

...muchas inflamaciones aparecen sin que haya necrosis celular ni agentes necrotizantes (gérmenes)...

- Estornudo mucho

- Tiene usted la nariz inflamada. Es su sistema inmune que comete el error de activar las defensas porque atribuye peligrosidad al aire de su casa.

- ¿Por qué lo hace?

- El sistema inmune evalúa moléculas. Algunas pertenecen a la cápsula de gérmenes y otras, a veces muy parecidas, a la caspa del pelo del gato. Si considera (no usted sino su sistema inmune) que esas moléculas del gato son moléculas de cápsula de gérmenes evaluará el aire doméstico como peligroso, infeccioso y actuará en consecuencia.

Supongamos que yo escribo un blog en el que trato de divulgar la existencia de inflamaciones alérgicas, explicar lo que sabemos sobre mecanismos evaluativos inmunes... enfermedades autoinmunes, anticuerpos, antígenos, memoria... No tendría sentido que se hicieran objecciones sosteniendo que si hay inflamación nasal y flora bacteriana (no patógena) en la mucosa bucal y nasal, la inflamación está producida por esas bacterias y se negara el mecanismo alérgico que se trata de exponer.

En el blog se explican mecanismos de disfunción evaluativa capaces de explicar potencialmente la presencia del dolor, en ausencia de daño relevante. Con ello no se defiende la idea de que todos los dolores están producidos por disfunción evaluativa. No todas las inflamaciones son alérgicas. Si uno tiene un catarro no hay disfunción sino acierto evaluativo en la inflamación nasal.

En ocasiones se dan los dos factores: un germen que genera problemas y un sistema inmune que reacciona en exceso añadiendo más problemas con su respuesta inflamatoria excesiva.

A un bacteriólogo no se le dice que se olvide de las bacterias y se haga alergólogo o a un oncólogo que se haga inmunólogo. Seguirá habiendo bacterias y bacteriólogos, cáncer y oncólogos, es decir, daño tisular y disfunción mecánica y fisioterapeutas pero no está de más que el bacteriólogo sepa que hay flora no patógena y reacciones alérgicas y el oncólogo autoinmunidad y que ese conocimiento le ayudará a explicar muchas inflamaciones crónicas nasales y muerte celular (apoptosis) misteriosa razonablemente cuando no hay bacterias patógenas ni cáncer detectable. 

El equivalente neuronal a la disfunción evaluativa inmune no está considerado y, en mi opinión, existe y genera mucho dolor innecesario, erróneo. En el blog sólo se pretende defender este apartado de la patología, el de la "autoneuronidad", la disfunción evaluativa, presentarlo y explicarlo y animar a verlo y considerarlo, sin que ello quiera decir que desaparezcan los otros apartados de la fisiopatología. 

Respeto y aprecio el trabajo de los fisioterapeutas y rehabilitadores y creo que la consideración de la participación cerebral evaluativa complementa la comprensión de muchas incidencias de dolor, una vez se ha descartado con rigor la presencia de daño tisular relevante.

¿Quién pone el cascabel de lo que es relevante y no? En cada encuentro con cada paciente el profesional debe aplicar todo su conocimiento y actuar honestamente según su criterio.

Yo sólo pretendo poner cascabeles a algo que, desde mi punto de vista, no los tiene puestos y debiera hacerlo: la evaluación cerebral y su dependencia de un proceso de culturización al que no se le tiene el respeto debido.

El dolor es una percepción. La percepción es, siempre, una alucinación constreñida por los sentidos. Desde esta perspectiva, sería, por tanto, una alucinación de daño, constreñida por información de nociceptores.

Para no generar malentendidos con esta definición de percepción repongo una  entrada pertinente, incluidos los comentarios de Oceano mar, siempre oportunos y bienvenidos:  

http://arturogoicoechea.blogspot.com/2009/10/alucinacion-y-percepcion.html