Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

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lunes, 3 de enero de 2011

Complicada honestidad



Los pacientes que acuden al fisioterapeuta tienen unas determinadas expectativas. Existe un estereotipo bien definido sobre lo que habitualmente se espera que haga un fisio para aliviar el dolor: una vez recogido un mínimo de datos (dónde, cuándo, cuánto y por qué duele) y los informes diagnósticos y pronósticos profesionales previos, el paciente espera que se ponga cuanto antes "manos a la obra" y comience a palpar, masajear, mover la zona dolorosa para localizar "el mal" y disolverlo con sus manos. 

La expectativa estándar del paciente puede encontrarse con una práctica estándar del profesional. El fisio ha actuado como se esperaba. Todo correcto, coherente. Se programan una serie de sesiones y el resultado puede ser el esperado: a la visita sucede la mejoría durante una temporada pero se necesita ir periódicamente y soltar una pasta...

Puede que la fisioterapia estándar no funcione...

Puede que el paciente se encuentre con un fisio inesperado, alguien que se alarga mucho en las preguntas y que, extrañamente, está interesado en saber lo que piensa el paciente sobre el dolor, sobre su origen, cómo imagina sus huesos, articulaciones, sus músculos, su miedo al movimiento, alguien que habla de neuronas, cerebro, información, cultura, copia eferente, sistema de recompensa, nociceptores, placebo, aprendizaje... alguien que se empeña en defender una extraña propuesta: que el dolor no surge de la columna sino del cerebro, de sus programas, de sus sistemas de memoria... de sus evaluaciones...

Las propuestas extrañas del fisio parlanchin y maniquieto resultan provocadoras... para bien o para mal...

- A su columna no le pasa nada. No necesita mis manoseos. Ya le he explicado que el problema está en el cerebro. Olvídese de nosotros. No nos necesita. Haga una vida normal. Pierda el miedo, cójale miedo...

- ¿Tengo que volver?

- No hace falta. Creo que ha entendido el problema. No hay más que ofrecer...

Al fisio extraño, heterodoxo, le preocupa que el paciente se enrede en una dependencia de sus servicios. Está convencido que el paciente no le necesita. Quiere librarle de terapias y devolverle al mundo de la normalidad, de la autonomía, la autoestima raquídea...

El fisio pretende ser honesto, extremadamente honesto. Quiere defender los intereses del paciente aun cuando ello ponga en peligro sus propios intereses profesionales... Defiende el dinero ajeno a cuenta del propio.

En muchos casos el paciente no entenderá la actitud de este extraño fisio y recurrirá a otro más predecible, más estándar, políticamente correcto, alguien que no hablará de neuronas ni cerebro sino de lo que hay que hablar: de músculos contraídos, vértebras descolocadas, desgastes,malas posturas... y sólo lo justo para no perder el sagrado tiempo de los manoseos mágicos

El fisio extraño acaba sabiendo que su paciente está ahora en manos de un compañero ortodoxo, predecible, correcto. 

No le resultará fácil digerir el fracaso. Puede que incluso añore los tiempos sin retorno de la práctica ortodoxa. Dan ganas de cerrar el pico y manipular...

Creo profundamente en la neurobiología del dolor, en la nueva fisioterapia, en esa generación de jóvenes apasionados por conocerlo todo para volcarlo en su actividad cotidiana. No veo otro colectivo profesional que pueda aportar luz en el terrible problema del dolor crónico. A ellos les toca ser vanguardia disonante, contracorriente. Son la única puerta entreabierta. 

Ser honesto obliga a adquirir todo el conocimiento disponible y luego aplicarlo. La honestidad es una propiedad complicada. Es más fácil seguir en la ignorancia arrogante y autocomplacida aplicando remedios caros y adictivos cuya eficacia puede que resida en el poderoso nocebo-placebo.

Admiro la honestidad de estos fisios locos, empeñados en hacer pedagogía. Espero que un número creciente de ciudadanos valore, en justicia, su esfuerzo y altruismo.

36 comentarios:

Elefante dijo...

Qué gran verdad!!!!

Feliz año, doctor.

Fisiograna dijo...

En ello estamos, tratando ser honestos en primer lugar con nosotros mismos para poder sacar al paciente de las arenas movedizas de la incertidumbre. Creo que nuestro principal problema es la necesidad de encontrar resultados con inmediatez, y a veces vendemos nuestra alma al diablo con tal de que el paciente se vaya contento.
Aceptar este enfoque terapéutico basado en la educación en neurobiología del dolor, es aceptar que nuestro papel como profesionales es secundario y eso a veces es difícil de digerir. La finalidad de nuestra intervención asistencial es que el paciente pueda recuperar el control de su proceso, la seguridad y confianza en su cuerpo, y que esto lo haga por sí mismo, sin depender de terapias, fisios o medicación alguna. A veces medimos nuestra profesionalidad con el número de pacientes que tenemos enganchados y dependientes de nosotros….”para mí este fisio es estupendo, tiene unas manos…”; también nosotros caemos en el autoengaño, y nos movemos por algo parecido al nocebo-placebo en nuestra actuación: necesitamos encontrar la enfermedad, una lesión a toda costa para poder poner utilizar todo el arsenal de terapias que hemos ido aprendiendo y por las que nos han sangrado en formaciones largas…. Aliviamos el dolor y nuestra autoestima profesional se recupera.
Ahora sabemos que en el dolor crónico esto no es lo correcto. Actuemos en consecuencia y como dice Arturo, con honestidad. Ofrecemos al paciente una salida, mediante la educación, a ese laberinto que supone la experiencia de dolor crónico; acompañamos al paciente en este proceso, ayudándole a aumentar progresivamente la tolerancia a la postura, al gesto funcional o a la actividad física que no puede realizar por la incapacidad que le ha creado las conductas de miedo-evitación; programándole cómo debe hacer esta actividad, mediante un registro por ejemplo, que podemos supervisar cada cierto tiempo….pero el proceso lo realiza el paciente. A veces es necesario apagar el fuego, porque el paciente ha perdido puntualmente el control; para estos casos también estamos, podemos utilizar todas las intervenciones de que disponemos para favorecer la neuromodulación del dolor: corrientes, masaje, kinesiotape, termoterapia, manipulación…y una vez apagado, le recordamos que su estado óptimo es vivir libre de ataduras, autosuficiente, sin depender de nosotros….”NO PODEMOS CONDUCIR POR TÍ”.

Muy oportuna esta entrada, para no comenzar el año desenfocados.

Gracias, y Feliz Año a todos.

emejota dijo...

FELIZ AÑO y enhorabuena por tan felices pensamientos. Un fuerte abrazo.

arturo goicoechea dijo...

Emejota y elefante: gracias por la visita y comentario.

Fisiograna: suscribo todo lo que dices. Creo que has hecho una descripción excelente de las vivencias de un fisio involucrado en estas nuevas corrientes.

Os deseo lo mejor y os expreso mi admiración, respeto, apoyo y ánimo.

Saludos

Jaime dijo...

Hola:
Muy buena entrada, no podia ser mas oportuna; esta tarde tengo cita con un profesional de este tipo (osteopata, me parece...) No se si sera tipo I o tipo II, espero que se acerque mas al tipo I, y con didactica (a pesar de mi cabezoneria...) podamos llegar a buen puerto, y no al desembolso periodico para "ir tirando", creando un punto de enganche mas a terapias que se alimentan del miedo a que "si lo dejo ahora estare peor", "me voy manteniendo", etc...
Me han hablado bien de el, ha conseguido que una persona cercana que iban operar o a jubilar (con 30 y pocos años) por una hernia en la espalda, este haciendo vida normal... Mi cuello, mi musculatura de la espalda, y esos musculos que "aprietan" la cabeza, espero que aprendan a volver a su sitio, y a funcionar sin ordenes absurdas de un cerebro que los tensa continuamente, generando miedo, que genera tension... y asi hasta el infinito... Aunque el miedo y el convencimiento, es cosa mia...
Ya os contare.
Salu2 y gracias por lo que nos aportais cada dia


Jaime

Jaime dijo...

y Feliz 2011!!

Carlos dijo...

Amén a esto, Arturo.

Sólo tengo que añadir que, en mi caso, trabajando en una mutua, los pacientes no me "creen" cuando les hablo en estos términos. Piensan que son todo excusas para librarnos de ellos. Y nada más lejos de la realidad. Pero incluso cuando les dices "te estoy diciendo que no te gastes más dinero y que hagas esto o aquello, o que leas esto y pienses en lo que hemos hablado", creen que les estamos tomando el pelo.

En fin.

Un abrazo.

Fisioaso dijo...

Gracias por la entrada Arturo, sinceramente deberíamos tener casi la obligación de educarnos en la materia que nos planteas día a día, pero no sólo nosotros, sino todos los profesionales de la salud que actúan por y para sus pacientes, sin "ánimo de lucro".
La salud no debería ser un negocio ;)

Saludos compañeros y feliz año

MiguelHD - @tufisionet - dijo...

Una lectura muy interesante. Además, ciertamente describe algo muy cotidiano. Tenemos que trabajar todos juntos en quitar esa dependencia y que los pacientes se responsabilicen de su propia salud.

Un saludo.

Carlos López Cubas dijo...

Paso a paso, de momento, paso a paso,...
y a ver el tiempo donde nos sitúa!

Gracias por la entrada, Arturo, y por acompañarnos en el cambio.

PHISIOS: OSTEOPATÍA EN LINARES dijo...

¡¡Que gran entrada!!

Para mi, y por lo que leo, para muchos compañeros con los que estoy en contacto de forma frecuente, es un gran incentivo el ver tu apoyo Arturo.

Como dice Carlos, paso a paso.

Me alegra ver que cada vez son más los que se atreven a "salir del camino marcado" y "caminar con determinación hacia un horizonte sin miedo al dolor"

Un abrazo y feliz 2011!!

iMAM dijo...

Buenas, Arturo y demás...
Muy de acuerdo en casi todo, pero con matices:

La sensación que me queda tras leerte es la de que hay una fisioterapia honesta y otra estándar, deshonesta, parlanchina y maniquieta.
Me has dejado el regustillo de que todo lo que sea manual es engañar al paciente, y que sólo la pedagogía refleja la honestidad.

Dices una gran verdad cuando afirmas que ser honesto obliga a adquirir todo el conocimiento (sobre todo, el conocimiento "correcto") para después aplicarlo, pero desgraciadamente la "verdad" no siempre está al alcance de todos, y además puede haber varias verdades.
Muchos compañeros trabajan intentando hacer bien su labor, anteponiendo el interés del paciente al suyo, gastando tiempos y dineros en formaciones para buscar conocimientos. El hecho de que el camino de su formación pueda parecer errado, no quiere decir que sean deshonestos.

Debemos intentar educar al paciente en el origen de su dolor (cerebro). Pero no creo que debamos olvidar el origen de su daño (columna), al menos cuando realmente exista un daño.

Debemos huir de la idea de que hay que localizar el "mal" en el cuerpo del paciente...claro, cuando no exista dicho "mal".

Como bien dices, puede que la fisioterapia estándar no funcione... pero quizás sí lo haga para determinados tipos de daños.
Igualmente creo que tu propuesta, para algunas patologías, necesitaría de gran ayuda "mansuñil" para dar resultados positivos. El tacto puede ser una gran herramienta para llegar al tarro.

Simplificando: coincido con tus apreciaciones cuando se trata de dolor sin daño tisular. Comparto parcialmente tus ideas para el dolor crónico con daño tisular previo. Pero discrepo cuando se trata de males agudos, con daño tisular real. Y muchas patologías tratadas por los fisioterapeutas (los honestos, los maniquietos, los parlanchines, los estándares, los locos...)son realmente consecuencia de un daño tisular. O quizás en la mayoría de casos convivan ambos componentes, tisular y cerebral.

Necesitamos abrirnos a la neurobiología del dolor y comenzar a aplicar esa fisioterapia pedagógica en nuestras consultas, pero sin arrojar a la basura todo lo bueno que se haya logrado en tantos años de estudios y de profesión.

arturo goicoechea dijo...

Jaime: espero que dés con un fisio rebosante de sentido común y que el 2011 sea el año del sosiego cerebral.

arturo goicoechea dijo...

iMAM: entiendo tus reticencias y las comparto pero creo que has sobreinterpretado lo que defiendo. El concepto de honestidad lo refiero a aquellos fisios que descubren la neurobiología del dolor, son conscientes de que eso les complica la práctica, que deben modificar creencias y aplicaciones y ponerse a explorar un terreno lleno de incertidumbres. El hecho de cambiar el marco puede que, de entrada, les quite pacientes etc, pero se dejan llevar por sus convicciones más que por los intereses profesionales. De ello no se deduce que los fisios de corte estándar sean deshonestos. Para mí la deshonestidad proviene de una negación-indiferencia-desmotivación a la adquisición de conocimiento o de seleccionar sólo aquél que permite un mayor negocio. Respeto el trabajo manual y lo considero muy eficaz. Creo que la funcionalidad del organismo exige una tutoría teórica y práctica. En alguna ocasión me he referido a la palabra, las manos y el ejemplo como herramientas básicas de los fisios y que debido a esta integración de conocimiento (estado y función de los tejidos y representación central)los fisios conocedores de la neurobiología del dolor (y del comportamiento tisular estático y dinámico, por supuesto) son, en mi opinión, los más adecuados para afrontar el problema del dolor crónico.

El blog está orientado básicamente hacia el dolor en ausencia de daño relevante y, lógicamente, sus contenidos pueden sesgarse hacia la desconsideración de la participación tisular.

Insisto (y me interesa mucho hacerlo): comparto tus reticencias pero creo que no recogen lo que realmente siento y pienso sobre el tema. Mi hija y mi yerno son fisios y aprecio sus conocimientos y aplicaciones "manuales".

Saludos

maimai dijo...

Imam, creo que ha habido cierto malentendido. En el blog siempre se está hablando de dolor en ausencia de daño. Es aquí donde la pedagogía cobra su mayor importancia.
Muchas veces he oído decir a Arturo que le gustaría ser fisioterapeuta, porque nosotros tenemos la palabra y las manos, el movimiento... y por tanto más herramientas para enfrentarnos al dolor.
Por supuesto que en lesiones agudas la cosa cambia completamente, en ningún caso se afirma lo contrario.
Es frecuente que exista esa confusión, pero aquí siempre se habla de dolor en ausencia de daño.

arturo goicoechea dijo...

Carlos: algo muy humano se cuela en ese temor a perder el vínculo con el cuidador... Quizás debiéramos permitir que se prolongue algo más de lo estrictamente necesario y no ser tan estrictos con las teorías...

arturo goicoechea dijo...

maimai: gracias por dar fe, conociéndome in vivo, de lo que realmente pienso (y envidio) de las manos de los fisios.

iMAM dijo...

Arturo,

El blog "está orientado básicamente hacia el dolor en ausencia de daño relevante", pero estoy de acuerdo en que "en ocasiones los contenidos pueden sesgarse hacia la desconsideración de la participación tisular".

Por eso agradezco mucho tu aclaración. Mi comentario era con fin constructivo, espero que en ningún momento haya molestado.

arturo goicoechea dijo...

iMAM: al contrario. Agradezco las matizaciones. Siempre corremos el peligro de centrarnos sólo en una visión de los temas y prefiero que se formulen abiertamente las reservas. Tus comentarios siempre son bien recibidos por mi persona. Los prefiero críticos si están razonadosa, como lo están en tucaso.

Gracias.

maimai dijo...

Imam, creo que es muy positivo que salgan a la luz estas dudas porque son muy frecuentes, y probablemente más de uno haya pensado lo mismo al leer la entrada.
Yo me he visto envuelta en esa misma discusión con Arturo un montón de veces, hasta que me "empapé" de todo el asunto. Desde mi punto de vista, las manos siempre son importantes, también en dolor crónico en ausencia de daño, pues guían el movimiento, informan, corrigen... Creo que no se trata de dualizar entre "maniquieto" o "no maniquieto", sino de integrar nuestro conocimiento como fisioterapeutas con la neurobiología del dolor y guiar al paciente, con todas nuestras herramientas, hacia la resolución de su problema.

oceano_mar dijo...

Hola a todos. Me ha encantado la entrada, dr arturo, entendiendo su mensaje como el de cierto choque que a veces se produce con las espectativas de algunos pacientes, una vez que uno se adentra en la senda del conocimiento del dolor.

Es curioso lo de las espectativas del paciente vs espectativas del terapeuta. Cuántas veces su sistema de recompensa no atiende a otras razones y premia precisamente las que busca, las suyas, claro. Y cuántas veces nuestro sistema de recompensa premia justamente las nuestras, nuestras propias convicciones. A veces ma non troppo, otras, todos demasiado humanos.

iMAN y maimai, en primer lugar ¡hola! y cariñosos saludos, también por aquí.
Este asunto del dualismo que percibo en algunos compañeros con este tema siempre me deja un tanto perplejo. Parece que no salimos del todo o nada. O todo manipular o todo hablar. Esto es absurdo.

Un fisio no tiene a dejar de hacer fisioterapia por conocer esta información (?) , sólo que en ocasiones, la hará...diferente, pero fisioterapia también.

El dolor puede conllevar un componente nociceptivo y otro evaluativo. Los casos puros son los raros y los paroxísticos; lo que cabe en la campana de Gauss a mi juicio suelen ser dominancias de uno y otro componente, según el caso. Las cosas no son ni blancas ni negras. Y en función de uno u otro componente podemos actuar con la mano o la palabra.

Creo el conocimiento del dolor nunca nos debe hacer dejar de lado nuestro trabajo de terapias físicas. Al contrario, cuanto más profundizo en el tema, mi experiencia es que les da todo su valor, las pone en su justo lugar y les da un mejor sentido como moduladores del dolor para lo que realmente sirven y nos hace evitar perder tiempo (y del paciente) cuando no sirven; a parte de ahorrarnos discursos catastrofistas para los pobres cerebros temerosos de tantos pacientes.

Incertidumbre y pérdida de control son los dos aspectos que más ansiedad y sufrimiento causan a nuestros enfermos. La pedagogía sobre el dolor tiene su justificación en que, si está bien indicada, lamina con certezas esa incertidumbre y puede dar por tanto elementos de control al sujeto sobre su cuerpo.


A pesar de algunas frustraciones, como se refiere en el hilo y que yo comparto pues las he sufrido en carnes, después de todo qué suerte tenemos los fisios que podemos contar con nuestras manos y con la palabra adecuada para modular la percepción dolorosa de nuestros enfermos, según sea la dominancia de uno u otro componente de la misma.

Un abrazo a todos y feliz año !

Arturo goicoechea dijo...

Océano mar nada que añadir a lo que has expuesto.creo que deja la cuestión en su justo y cambiante punto, según contextos, pacientes. Efectivamente el sistema de recompensa barre para su casa y eso genera muchos desencuentros entre padeciente y el terapeuta. Muchas veces dejjo de lado aspectos manuales simplemente porque no tengo experiencia ni conocimiento suficiente y prefiero limitaría a tocar los temas desde mi punto de observación. Te reitero el agradecimiento por tus reflexiones. Saludos

iMAM dijo...

oceano-mar, buenas tardes, has dado en el clavo. A eso me refería cuando decía que:

"quizás en la mayoría de casos convivan ambos componentes, tisular y cerebral".

Como bien dice Arturo, es posible que haya "sobreinterpretado" su planteamiento, pero como expliqué en mi respuesta, el regustillo que me quedó en el "gargüelo" después de masticar lo escrito por él, me obligó a entrar en discusiones.

No sé a los demás, pero al menos para mí ha sido productivo.

oceano_mar dijo...

Estimado iMAM, estas reflexiones son siempre productivas. De hecho, yo creo que tu comentario ha sido muy oportuno, pues has dado con cierto "punto de roce" que este enfoque presenta en nuestro colectivo.

Conozco varios compañeros muy suspicaces con estas teorías. Algunas suspicacias están bien fundamentadas, otras no tanto; pero en general, percibo también un cierto rechazo creciente entre algunos compañeros a las ideas del blog de arturo, de moseley, etc. "¿De qué se trata, que tenemos que ser ahora psicólogos?", argumentan.

Creo firmemente que como fisioterapeutas no debemos perder la perspectiva: lo primero que tenemos que descartar en un paciente es el componente nociceptivo de su problema principal; es un error garrafal encuadrar todos los dolores como evaluativos y emplear la pedagogía cuando la solución puede venir por terapia física. Somos fisioterapeutas.
Cuando sus discípulos le preguntaron sorprendidos a Freud si su hábito de fumar habanos implicaba una conducta homosexual inconsciente, éste les respondió que un puro, a veces es sólo eso, un puro. No sé si me explico.

Pero ¿podemos emplear pedagogía del dolor incluso en dolores SÍ asociados a daño? A mi juicio, SI, y mucho...pero cuando procede.

Ejemplo que se me ocurre, pero hay varios: a veces acuden a nuestra consulta pacientes postquirúgicos de plastia de LCA por método H-T-H con dolor agudo, de tipo neuropático, en cara interna de rodilla; esto se suele deber a un atrapamiento de las fibras infrapatelares del safeno, entre otras razones, por el gusto de ciertos cirujanos a operar bajo isquemia. Bien.

En estos casos, procedemos a tratar el dolor; no se trata de hacer pedagogía cuando tenemos un sujeto con las entrañas revueltas por dolor neuropático: se trata, se resuelve y punto.

Ahora bien, en fases más avanzadas de la reeducación, cuando empieza la asunción de estrategias de carga...¿cuántos pacientes desarrollan conductas de evitación por miedo? Un porcentaje no despreciable. "Es que tengo miedo de bajar la escalera" "Me duele cuando bajo la cuesta, no lo voy a hacer más". En estos casos, incluso con dolor SI asociado a daño, empieza a aflorar el componente evaluativo.

Llegados a ESTE punto, considero que sí está justificada una simple charla básica sobre la neurobiología el dolor y que el paciente comprenda, sencillamente, que dolor no es igual a daño (las famosas twin peaks de moseley, por ejemplo, o conceptos como copia eferente, de arturo me han dado resultados excelentes) y la experiencia demuestra una espectacular mejoría en la funcionalidad del paciente, pudiendo desarrollar un pacing de reeducación al esfuerzo muy productivo.

Esto es un poco como yo lo veo. "Nada en demasía", que decía el frontispicio del oráculo de Delfos: el conocimiento del dolor no es óbice para abandonar el tratamiento fisioterápico, sino para reforzarlo. Que no se nos escape nunca el componente nociceptivo, y a la vez saber tratar el evaluativo cuando aflore.

En dolor no asociado a daño, no cabe la menor duda; pero incluso en dolor asociado a daño, en el momento adecuado, nos puede hacer pasar de ese 80% de mejoría que no acababa de ser el 100%.

Yo no veo contradicción entre la asunción de este enfoque por la fisioterapia. Más bien complementaridad.
O al menos ésa está siendo nuestra experiencia.


Un saludo!

PHISIOS: OSTEOPATÍA EN LINARES dijo...

Mis felicitaciones a iMAM y Oceano Mar por este debate tan constructivo que he leído...Estoy totalmente de acuerdo con Oceano Mar y entiendo perfectamente el planteamiento de iMAM.

La última aportación de Oceano Mar me parece muy ilustrativa y coincide mucho con mi forma de trabajar. No todo es negro o blanco, y el ejemplo del LCA es perfecto para explicarlo.

Personalmente soy un gran defensor de las técnicas manuales, ya que son una gran ayuda en la modulación del dolor, pero siempre tengo preparada mi presentación ppt para explicar al paciente los conceptos del dolor cuando creo que es el momento adecuado.

Os mando un fuerte abrazo y os agradezco vuestras aportaciones y por supuesto agradezco a Arturo de nuevo el haber hecho esta entrada y el participar de forma tan activa.

Es genial poder enriquecerse de esta manera gracias a las aportaciones de unos y otros.

Os mando un gran abrazo y espero que los Reyes Magos se hayan portado bien!!.

merino dijo...

Feliz año a todos!
Arturo y compañeros, muchas gracias por esta entrada y comentarios. Hay días en los que necesitas un empujoncito para seguir con la ardua lucha diaria contra lo habitual.
Suscribo totalmente a fisiograna pero no puedo evitar dar mi enfoque aunque sé que coincide en casi todos los conceptos.
En mi práctica diaria he llegado a la conclusión de que no hay pacientes que se muevan (físico) sin cerebro (evaluativo). Por ello creo que no hay porcentajes o pacientes tipo I o II al igual que no entiendo que a un niño haya que darle matemáticos o historia. Con daño o sin daño el conocimiento correcto de la biología del dolor siempre es positivo. Moseley ya nos demuestra el error de Descartes separando cuerpo y mente.
Haya daño o no creo que la explicación del acto terapéutico manual, pedagógico o combinado es importantísimo pues siempre está sujeto a las interpretaciones que el paciente y su sistema nervioso central hagan del mismo. A mi entender, generalmente el paciente y en muchas ocasiones el terapeuta, otorgan al acto terapéutico "poderes", es decir, interpretaciones erróneas que crean dependencia de los actos terapéuticos para situaciones futuras. No quiero decir que no sea necesario acudir al fisio. Pero creo que deben acudir sabiendo que vamos a introducir cambios que están sujetos a evaluaciones de las cuales surgen las respuestas. No tenemos técnicas que quitan dolor sin que pasen por una evaluación del sistema nervioso central.
¿Por qué es tan alto el porcentaje de actos terapéuticos beneficiosos? Porque somos buenos, aplicamos las técnicas correctas, siempre con la intensidad, sentido, profundidad, velocidad...correctos, o ¿porque la expectativa sobre la terapia y terapeuta son positivas? Yo creo que cuando ponemos la mano encima podemos desencadenar efectos beneficiosos o perjudiciales y si en un alto porcentaje son beneficiosos es por la expectativa beneficiosa sobre el acto. Con esto no quito importancia al acto terapéutico manual pues en ocasiones (agudo sobre todo) tiene un alto porcentaje de influencia sobre la evaluación central, pero siempre con una explicación que incluya el sistema nervioso central. De esta manera el paciente acudirá a la consulta para recibir una ayuda sobre el cuerpo o para refrescar conceptos y luego aplicarlos o ambos. Creo que así damos al paciente la posibilidad de conocer cómo interpretar los síntomas, intentar controlarlos y acudir o no en busca de ayuda.
Carlos: Con la experiencia práctica he llegado a la conclusión de que hay que dejar a la persona acudir a la consulta lo necesario para refrescar ideas y cargar pilas frente a la información que nos baña en la vida diaria, hasta que ella misma te propone espaciar la sesión o acudir si lo necesita.

iMAM dijo...

Merino, en relación a lo que dices:

"Yo creo que cuando ponemos la mano encima podemos desencadenar efectos beneficiosos o perjudiciales y si en un alto porcentaje son beneficiosos es por la expectativa beneficiosa sobre el acto."

Puedes mirar esto: http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B94V4-50GFW3T-3&_user=8683117&_coverDate=05%2F31%2F2010&_rdoc=1&_fmt=high&_orig=search&_origin=search&_sort=d&_docanchor=&view=c&_acct=C000050221&_version=1&_urlVersion=0&_userid=8683117&md5=b3c92a663a2ae8a8b9e2fb5d7627121e&searchtype=a

La introdución es un resumen interesante, la discusión vale la pena leerla con calma...

merino dijo...

iMAM: Acudí a la defensa de ese trabajo de investigación. Todos los miembros del jurado coincidieron en que estuvo muy cerca de alcanzar significación estadística y que quizás con una muestra mayor la hubiera alcanzado.
Es interesante la propuesta que hace la autora del trabajo:"...se propone realizar estudios similares en patologías que cursen con dolor espontáneo crónico, donde las creencias y expectativas de mejora pueden tener mayor relevancia en la modulación del dolor." Creo que hubiera sido muy interesante que las personas del estudio hubieran tenido sintomatología ya que, entre otras cosas, es más cercano a la práctica clínica.
Mi afirmación, como en muchas ocasiones me dicen compañeros, puede resultar categórica. La expectativa no tiene un papel protagonista en las respuestas. El ministro de expectativa influye en las decisiones del parlamento (neuronal)pero también están el ministro de interior, de cultura, de exteriores, de educación, de memoria, de defensa...y todos aportan sus conocimientos para la toma de decisiones. Así cuando aplicamos técnicas el ministro de interior acude al parlamento con mucha y nueva información pero todos los demás también aportan su información. Si damos pedagogía el ministro de información también tendrá mucho que decir y como siempre, con mucha información y correcta más probabilidad de que las decisiones sean correctas (aunque no lo garantiza).

Arturo Goicoechea dijo...

Merino: comparto contigo la reflexión de que siempre hay evaluación cerebral, tanto sobre origen del dolor como la expectativa de la acción terapéutica. Esto trae consecuencias variables en muchos terrenos, a corto, medio y largo plazo. Tendemos a valorar nuestra acción como adecuada cuando de ella se deriva un alivio del dolor. Eso no es tan sencillo. Yo, hasta hace unos 15 años estaba convencido de que conseguía mejorar los problemas con los fármacos. Ahora creo, sinceramente, que los fármacos pueden ser parte importante del problema.

Saludos

Arturo Goicoechea dijo...

iMAM: recomiendo vivamente la lectura del enlace. Supongo que sabes que es la tesis doctoral de mi hija Maite.

Saludos

Arturo Goicoechea dijo...

Merino: efectivamente, los debates del parlamento neuronal (darwinismo neuronal de Edelman) son complicados y tendemos a reducirlos en exceso para clarificar y defender nuestras posiciones.

Comparto la idea de Maite de que una muestra más numerosa en el estudio pudiera haber dado con el "significativo" que se escapó por muy poco y que probablemente los resultados con pacientes en vez de voluntarios pudieran ser distintos y más interesantes.

Saludos

iMAM dijo...

Arturo,
;-)

maimai dijo...

IMAM, espero que te haya gustado el trabajo que hice, me alegra que alguien se lo haya leído jaja. Como dicen Arturo y Merino (que conoce el trabajo de sobra), una muestra mayor quizás hubiera dado otro resultado, nunca lo sabremos.
El caso es que sería muy interesante realizar un trabajo similar en pacientes sintomáticos, donde las expectativas cobran más importancia. Creo que algún bloguero tenía intención de realizarlo, espero que esté en ello y nos ponga al día con los resultados.
Interesante y fructífero debate!

NEURIWOMAN dijo...

Hola Maimai leo al final de vuestros comentarios que a lo mejor necesitais blogueros dolientes para un próximo experimento. Aunque no se exactamente de que va, si tengo una ligera idea por lo que voy leyendo. Contad conmigo como padeciente mixto.

Saludos.

robertopicos dijo...

Me ha gustado mucho su artículo sobretodo porque se lo he podido enseñar a mi mujer que siempre me está diciendo que no se puede tratar a los pacientes en 1, 2 o 3 sesiones... La verdad es que me ha ayudado mucho. Un saludo

arturo goicoechea dijo...

Robertopicos: no siempre es posible pero en bastantes casos se disuelve la estructura del dolor crónico en 1,2 o 3 sesiones. El apciente aprende a aprender. Pones la semilla y, si el terreno es adecuado, germina.

Saludos