Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

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viernes, 7 de enero de 2011

El trigémino



Al dolor hay que buscarle un origen. "Duele por algo". Necesitamos conocer el motivo para evitarlo.

Si queremos provocar experimentalmente dolor podremos generarlo fácilmente aplicando los estímulos adecuados: aquellos que  activan los nociceptores: neuronas cuya función es la de detectar peligro, nocividad: temperaturas extremas, estirones, compresiones, inflamación, necrosis consumada, ácidos, falta de oxígeno... circunstancias extremas incompatibles con la supervivencia de las células y la integridad de los tejidos. 

Si se quiere dar por bien explicado el origen del dolor hay que identificar una de estas circunstancias excepcionales amenazantes citadas. Si duele la cabeza debiéramos encontrar variaciones mecánicas, térmicas, químicas, biológicas (inflamaciones) que comprometen los tejidos cefálicos (externos e internos). 

Los neurólogos facilitan una extensa lista de "desencadenantes" de la migraña. Todo muy cotidiano e inevitable. Todo absolutamente inofensivo, incapaz de activar ningún nociceptor. Un contratiempo, una copita de champán, un poco de chocolate, el descenso de estrógenos, el ir y venir de viaje, el estrés, el relajo... Los desencadenantes no tienen ninguna propiedad activadora de nociceptores. 

Si duele se debiera exigir que algo nocivo tiene que haber activado los nociceptores. La lista de desencadenantes debiera rechazarse. Incumple la condición necesaria. Si vemos un objeto alguna luz reflejada sobre él tiene que haber activado los fotoreceptores retinianos. Sin luz no vemos el objeto aun cuando esté delante de nuestras narices. A nadie se le ocurre sugerir una lista de desencadenantes donde todo quepa (dietas, estreses, hormonas...) para explicar la visión de luces reflejadas... en la oscuridad.

Los neurólogos saben que es así. Por ello matizan que los desencadenantes generan el dolor porque los nociceptores no son normales. Están (o son) hipersensibles. Lo inofensivo les ofende. Han salido así. Cosa de genes. La cabeza migrañosa estaría vigilada por una población de nociceptores anómalos, que salta con minucias propias de cualquier estado o actividad rutinaria. Sólo en la cabeza. Al resto del organismo se le niega la condición de hiperexcitabilidad. Sus genes hacen siempre las cosas bien. 

- No sé qué sucede en mi casa. Continuamente está saltando la alarma... A todas horas, en el momento menos previsto... pero sólo cuando entro a mi despacho...

- Tiene usted un sistema hipersensible. Hay casas que vienen así de fábrica... Tendrá que acostumbrarse. Evite utilizar el despacho si ve que cada vez que va a entrar suena la sirena... Parece que su casa piensa que usted la va a desvalijar, destruir... No le reconoce como residente fiable. Actúa como si fuera un peligro...

Los nociceptores de la cabeza son neuronas vigilantes de nocividad que pertenecen al nervio trigémino. En ausencia de sucesos nocivos su activación delata que son de condición hiperexcitable... migrañosa.

El trigémino aglutina las fibras de los nociceptores que provienen del interior de la cabeza, y de piel y mucosas de la cara, lugares en los que habitualmente no ha sucedido nada amenazante cuando salta la migraña. 

Los neurólogos han pensado que los nociceptores responsables estaban ubicados en arterias y meninges, en el interior del cráneo. Los han dado por inflamados ("meningitis estéril"), sin motivo justificado culpando a los genes. 

Los neurólogos habían olvidado los músculos. Realmente el cráneo no tiene mucha complejidad muscular. No movemos el cuero cabelludo ni las orejas. Fruncimos las cejas con el asombro pero no parece que la propuesta de la contracción muscular sostenida de la musculatura craneal dé para mucho.  

Donde sí hay ajetreo de músculos es en cuello, cara, ojos y mandíbulas. Miramos, apretamos los dientes, expresamos emociones con el lenguaje de la musculatura facial. Puede que los músculos faciales no estén para soportar el trote de la vida moderna que exige mucha cara...

¡Qué decir de "las cervicales"!

A la migraña le han salido varias propuestas musculares, tantas como músculos hay por el barrio cérvicofacial. Se han descubierto varios zulos de señal nociceptiva muscular. Parece que la vida moderna los genera. De ellos surgen flujos de señal de daño recogiendo los mensajes de peligro de músculos sometidos a condiciones más allá de los límites de lo mecánica y metabólicamente asumible. 

Es sabido que el cerebro no precisa con el dolor la localización del problema cuando este se ubica en la profundidad. El foco de daño puede generar dolor proyectado en lugares alejados. Es bien conocido que el infarto de miocardio produce dolor sentido, además de en el pecho, en brazo y/o cuello y mandíbula.   

La vigilancia de la parte alta del cuello y el macizo facial está a cargo de los nociceptores del trigémino. Puede que las señales de un posible foco de daño musculoesquelético cérvicofacial proyecten el dolor sobre la cabeza confundiendo las pesquisas sobre el origen de la migraña.

Puede...

Bótox, manipulaciones cervicales, desinserciones, infiltraciones, punciones secas...

No es mi terreno. Ya nos irán diciendo...

Puede que haya zulos musculoesqueléticos de daño. Me cuesta creer que eso basta para explicar todo el despropósito cerebral de la migraña. Puede que funcionen como desencadenantes... Suficientes para disparar los generadores centrales de unos circuitos hiperexcitables, hiperexcitados... por condición genética o por obra de una vida atormentada física y psicológicamente... las emociones... la contaminación... las hormonas...

Veremos u oiremos lo que da de sí este 2011...

Lo trigeminal se va a seguir llevando... Lo músculoesquelético, miofascial, holístico... también. 

Espero que lo cerebral vaya abriéndose camino...   

19 comentarios:

oceano_mar dijo...

Estimado Dr, planteas un tema muy interesante en lo referido a los zulos musculares y el dolor de cabeza.

Desde este lado de la barrera, el fisioterápico, se proponen al menos dos influencias musculares en el dolor de cabeza (cervicogénico, IASP dixit). No entramos en las articulares, que nos iríamos por la tangente.

a) Por un lado, los archiconocidos trigger points; varios "reproducen" dolor en zonas de la cabeza.

b) Por otro lado, los llamados imbalances musculares. Por ejemplo, el grupo de Queensland, en Australia, hace tiempo ha demostrado que los sujetos con dolor de cabeza de tipo cervicogénico (según clasificación IASP) presentan, entre otros, debilidad de los flexores profundos del cuello, a saber, recto mayor anterior de la cabeza y largo del cuello (Jull et al) y alteración del patrón de flexión craneo-cervical. En estos casos, el reentrenamiento de este patrón y esta musculatura reduce significativamente este dolor de cabeza (Jull et al, Falla et al, Sterling et al).
La experiencia clínica propia con este tipo de reentrenamiento es buena en este sentido, incluso en sujetos de dolor de cabeza de años de evolución.

Consideraciones:

a) Por un lado, yo soy de los que piensan que el músculo está sobrevalorado: "el músculo esto...", "el músculo aquello..." Vamos a ver. Un músculo es sólo un filete de ternera en un plato, nada más; lo que lo hace "inteligente" es la unión neuromuscular.
En el caso de los trigger points: un TP de trap superior se puede activar y dar dolor de cabeza por insuficiencia de trapecio inferior (disbalance)...pero también por la visita de la suegra o el chocolate (evaluación de amenaza por parte de la red)

Quiero decir con esto que detrás las algunas "activaciones" de puntos gatillo puede estar también una red neuronal hipervigilante que activa el programa "susto" o "miedo" o "alerta" o "protección" y pasa lo que pasa. Habrá que tratar al músculo, sí, pero también si se da el caso, a la centralita al cual está enchufado.... que en muchos casos es el verdadero "factor de perpetuación" de la disfunción.

No me cabe duda de que, en ciertos migrañosos, atacar directamente a la centralita mediante pedagogía desactiva el programa de alerta.
No habrá estudios de estos, pero seguro, seguro, segurísimo que, después de esta asunción de información, el tono neuromuscular de ciertos músculos implicados en estos paciente se normaliza.

b) No obstante esto, ya sabes que a mí no me gustan las cosas blancas o negras; prefiero hablar de dominancias.
Ni creo que TODOS los dolores de cabeza en donde no exista daño meníngeo/vascular se deban SOLAMENTE a evaluaciones erróneas (hay estudios que demuestran que se reduce el dolor al tratar ciertas disfunciones), de la misma manera que me parece periferalista y en las alturas en las que ya estamos hasta pueril, reducirlo SÓLO a músculos débiles, disfunciones vertebrales y puntos gatillo.

Creo que todos estos factores pueden estar en juego. Es importante primero descartar cualquier tipo de nocicepción (estructural pero también funcional) y estar muy atento a las evaluaciones miedicas de un cerebro inmerso en una cultura biomédica alarmista.

Cuestión de dominancias, pues.
Cada paciente es un reto particular. Dónde está el quid, eso me temo que no lo sé; la experiencia y la pericia se lo irán determinando a cada clínico.

Un abrazo y gracias por la entrada, muy oportuna.

NEURIWOMAN dijo...

Magnifica exposición sobre un tema que mi interesa desde hace un montón de años. No soy médica, ni fisio...soy una sufrida usuaria de dolores de cabeza varios.

Siempre que he ido al médico me han dicho que a sufrir, que despues de la tempestad (neuronal) viene la calma hasta la próxima.

Desde hace unos diez años esos dolores se hicieron más insufribles y las pastillitas más inutiles. Aunque soy más bien tozuda con mentalidad espartana, que piensa que el dolor curte y te deja entrenada para elevar tu nivel de sensibilidad antes de que se disparen las alarmas con nimiedades.

Cuando hablo de dolores varios de cabeza, es porque siempre me han disgnosticado migrañas.

Pero padezco hipertensión, y el dolor de cabeza en esa situación se centra en cuello y nuca.

A veces fuertes anemias, el dolor se pasa de la zona frontal al cuero cabelludo y me duelen hasta las horquillas del pelo.

Y otras veces es de tipo vascular y mis sienes parecen querer reventar bajo la marejada interna y ese dolor intenso en mis cuencas orbitales, algo así como si algún gnomo perverso tirase de mis ojos hacia dentro.

Conclusión: cinco días interminables, con nauseas, dolor, vertigo y tonterias varias en las que busco soledad y oscuridad.

Diez años despues: Exeresis de un tumor del angulo pontocerebeloso hace cuatro años.

Al día de hoy sigo teniendo jaquecas, migrañas o lo que sea...

Y desde mi punto de vista como usuaria es que la cabeza duele con todo, y que tiene usted mucha razón si se buscasen las causas y no solo amordazaramos los sintomas, ahorrariamos mucho en farmaceuticas, en intoxicarnos con productos químicos innecesarios..

Gracias por compartir sus conocimientos y ya tengo mi enlace para seguir su blog con asiduidad.

Saludos cordiales.

Anónimo dijo...

Bien. Dolores tenemos todos. Dolorcitos. ¿Quién no ha sufrido un dolor de cabeza (ahora lo llaman cefalea tensional)? ¿O un episodio de dolor lumbar? Se pasan solos. Hay gente que va al spa. Algunos acuden a su fisio (se tiene fisio como se tiene entrenador personal).
El verdadero problema es el dolor crónico, el recurrente. Es el que genera gastos, altera la vida de los pacientes y todo lo demás.
Me interesan las causas de ese tipo de dolor si generan ideas positivas para curarlo. Todo son teorías provisionales. Habrá que mirarlas de reojo. Mientras tanto, ¿y el efecto nocebo? Cuando tratamos el cuello de un paciente con dolor de cabeza el mensaje que le mandamos es que existe una causa física que genera su dolor.
Yo defiendo un tratamiento minimalista. Al paciente tampoco se le puede apabullar con rollos sobre la sensibilización central. Se trata de intervenir pero que no se vean los hilos. El psicólogo lleva escrita en la frente su intervención. Los fisioterapeutas nos hallamos en una posición estupenda para ayudar a la gente con dolor crónico (seamos modestos, ayudar es contribuir a reducir un poco ese dolor).
Tenemos mucho más que aprender de los políticos y los publicistas que de los antiguos curanderos (¡ay!, por desgracia todo fisioterapeuta añora en el fondo ser un “componehuesos” del siglo XXI).
Otros ya se han hartado: http://www.somasimple.com/forums/showpost.php?p=95298&postcount=1

domi dijo...

alguien que me escriba algo sobre el dolor neuropatico porfa,porqué siempre ese dolor que no se consigue mitigar con ningun analgésico,esplicarme el porqué.
gracias....
feliz año para todos,salud!!!!!!!

arco dijo...

Estimado Dr Goicoechea

En su momento me dije que no volvería a entra en su blog porque le molestó mi intervención. Pero creo que su entrada bien merece un comentario. Le pido por favor que le lo que escribo y no busque tres pies al gato. Seré breve y conciso.
Cuando hablamos de migraña ¿a qué nos referimos? cuando hablamos de cefalea tensional? y qué es un dolor de cabeza cervicogénico?
Creo doctor que el tema de las etiquetas no es bueno si no son específicas. La migraña recoge una serie de síntomas/omportamiento con unas características. Pero está visto según las investigaciomnes que la migraña sin aura, la cefalea tensional y el cervicogénico tienen una dificultad en el diagnóstico diferencial por su similitud en la presentación clínica, que a suvez es la que les diagnostica.

por eso nunca llegaremos a un consenso, porque la palabra migraña no significa nada, no está bien definida.

Cuando usted habla de migraña como un problema de cerebro hipersensible, es en primer lugar admitir migraña como diagnósticoy eso es un error por parte de la comunidad internacional. Son nombres dados por las sociedades internacionales, pero que ni son un diagnóstico y por lo tanto aparte de no dar un tratamiento específico no hacen sino comnfundir y dejar la puerta abierta a un sin fin de teorías, desde las más plausibles hasta las más inverosímiles.

Habrá gente cuyo problema sea simplemente un cerebro travieso que le juegue malas pasadas y de eso no tengo ninguna duda. Pero tampoco tengo duda por lo que he vivido con pacientes que tratando su cuello las migrañas han desaparecido. Usted me puede rebatir esto diciendo que entonces no era una migraña sino un dolor de cabeza cervicogénico. Yo le contestaría de la misma forma, cuántos padecientes que le van a ver por "migraña" son problemas cervicales cuya presentación es la típica de una "migraña"?

Un reconocimieto, una subclasificación de los pacientes nos haría tener un mejor diagnóstico y tratamiento. La migraña sería como el dolor lumbar crónico, y este Dr, puede ser un prolema musculo-esquelético no reconocido mantenido en el tiempo. Por que la migraña no podría ser algo así, un problema mantenido no reconocido, que evidentemente produciría una sensibilización del sstema nervioso, una disminución del umbral y por tanto una respuesta exagerada a un estímulo no agresivo?

Sin decir que todo ese proceso se sumarán todos lo aspectos psicosociales añadidos a este tipo de problemas que se alargan en el tiempo.

Werneke et al en 2010 vuelve a sacar un artículo en el que ven cómo cuando introducimos una evaluación mecánica en el dolor de espalda, independientemente de la presencia de variables psicosociales, los que muestran un respuesta positiva tienen un buen pronóstico. O sea, que de tener una valoración mecánica a no tenerla en la ecuación puede hacernos cometer el error de tratar a un paciente como dolor crónico con todo lo que ello conlleva a por el contrario encontrar una causa específica y tener éxito en el tratamient.

Sus teorías de la migraña y el dolor son muy interesantes doctor, pero el gran problema es creer que todas las migrañas son problemas del cerebro. o quizás haya que poner la etiqueta migraña cuando hayamos descartado otras patologías.

Desgraciadamente y/o afortunadamente seguiremos oyendo hablar de trigéminos y de músculos y de articulaciones mientras no haya una mejor definicion de los térmios y mientras abordando estructuras como los músculos y articulaciones algunas "migrañas" se resuelvan.

Aprovecho la ocasión para felicitarle el año nuevo así como a los lectores del blog.

Un saludo

Arturo Goicoechea dijo...

Oceano mar: una vez más, de acuerdo con tus apreciaciones. Nunca podremos saber si detrás de los puntos gatillo hay un estado primario o secundario de sensibilización cerebral, evaluativa. No sabemos mucho sobre excitabilidad de motoneurona pero sí que es mucho más compleja de lo que pensamos. Sucede lo mismo con los patrones motores en los que se activan poblaciones diversas de músculos, generando disfunción. ¿Por qué se programan esos patrones y no los adecuados?

No puedo valorar los elementos estructurales o funcionales locales pues no soy fisio. Procuro estar informado. Aprecio en lo que se escribe una cierta desatención a la consideración de las expectativas en los diseños experimentales.

Entiendo que si un fisio ve un problema deba tratar de corregirlo. Desgraciadamente la cultura sobre dolor es la que es y los pacientes nunca han oido hablar de cerebro o neuronas y sí de huesos, articulaciones, músculos y demás. Eso hace necesaria una pedagogía de mínimos neuronales.

Saludos

Arturo Goicoechea dijo...

Neuriwoman: efectivamente el cerebro puede activar la alarta de la migraña ante cualquier situación. Otra cosa es si esa acción es correcta, está justificada. No basta con encontrar una anemia, una hipertensión arterial o, ni siquiera, un tumor del ángulo pontocerebeloso para dejar explicada una historia de crisis.

En mi opinión está el problema del aprendizaje, el proceso a través del cual, e influido fuertemente por la cultura, el cerebro construye hipótesis de amenaza.

La cabeza y su interior aun cuando sn robustos, están protegidos, se activa la alarma, con frecuencia, sin que en ese momento suceda nada que lo justifique.

Saludos

Arturo Goicoechea dijo...

Anonimo: siento no haber captado exactamente el sentido del comentario. Estoy de acuerdo en que hay que dosificar la información sobre cerebro adaptándola a cada caso pero, en mi opinión, es fundamental considerar el efecto nocebo pasado, presente y futuro. He visitado la página recomendada y me ha parecido excelente. Si sus reflexiones van por esa línea las comparto plenamente.

Saludos

Arturo Goicoechea dijo...

Arco: migraña es, para los neurólogos, un síndrome que reúne los criterios diagnósticos exigidos por la Asociación pertinente.

En la migraña se activan varios programas defensivos: dolor, cierre digestivo e intolerancia sensorial a la vez que un fenómeno eléctrico de las terminales dendríticas corticales (onda de depresión cortical propagada). Quizás es todo ese conjunto lo que le da un sello especial. Cualquier propuesta de origen debería considerar, desde un punto de vista biológico (evolutivo) el encendido de esos programas.

La cefalea tensional, según los neurólogos, es la que no es migrañosa.

Realmente, esa clasificación no me interesa demasiado. En mi opinión, existen dos tipos de vectores del dolor: 1) el flujo de señal nociceptiva real (asociada a daño tisular y/o inflamación) y 2) el tráfico y procesamiento de ese flujo de señal, es decir, la evaluación a todos los niveles de la red neuronal.

Hay dolores fisiológicos, productivos, que informan sobre la existencia de un generador de daño tisular y otros que aparecen en ausencia de un daño relevante tisular. En este caso el vector sería evaluativo. Todo el sistema interactúa de forma compleja. A veces se tiene una visión secuencial desde periferia a centro o desde centro a periferia. En realidad se forman bucles a todos los niveles. Todo interactúa con todo.

Cuando aparece un síndrome migrañoso en presencia de perturbación tisular podríamos hablar de migraña (cérvicogénica, por ejemplo...) o no. Para gustos. Por ejemplo en una meningitis bacteriana se produce una migraña (dolor, vómitos, intolerancia sensorial) pero nadie le llamaría migraña a ese síndrome.

En cada caso el profesional debe analizar los factores tisulares, estáticos o dinámicos y los evaluativos y actuar en conciencia, sin pararse demasiado a acertar con las etiquetas.

La migraña no es un diagnóstico. Lo es, en todo caso, para los neurólogos, pero no para mí. El término describe fenomenológicamente, después de descartar un daño relevante, un error evaluativo cerebral.

Me interesa estudiar los aspectos neuronales, evolutivos, de los distintos programas activados en el dolor, los componentes sensoriales, afectivos y cognitivos y hacerlo desde la perspectiva del organismo, en sentido homeostático.

Al estudiar el dolor desde esa perspectiva surgen cuestiones básicas como el concepto de percepción, la imaginación, la probabilística bayesiana, la cognición social (neuronas espejo), el sistema de recompensa, el efecto nocebo-placebo... etc. Es lo que se trasvasa desde la Neurociencia. El que yo ponga el punto de mira en esas cuestiones no elimina otros puntos de mira. De hecho he hablado y aprendido mucho con mi hija y yerno (fisios) y leo todo lo que puedo sobre mecanismos tisulares. El que no hable suficiente de ello no quiere decir que lo desprecie. Simplemente, no tengo experiencia y prefiero que habléis los fisios, tal como lo estáis haciendo.

Saludos

arco dijo...

Gracias Dr por su respuesta. Totalmente de acuerdo con ella y con su posterior entrada sobre decisiones.

Entré a comentarle su entrada porque usted hizo un guiño entiendo que pícaro para ver qué nos depara el sistema músculo esquelético como actor en el dolor de cabeza. Yo no lo sé, pero haberlo haylo.

Mi opinión es que en el mundo del dolor de cabeza, la falta de definiciones claras, la ausencia de pruebas objetivas y de una ignorancia en el abordaje clínico, derivado de la falta de conocimiento de etiología(s) hace que sea atrayente para todos aquellos que nos dedicamos a la atención del padeciente y propongamos o secundemos nuevos teorías.

Como usted bien dice quizás la migraña sea un síndrome migrañoso, que no responda a una causa concreta. Y que quizás llegar a ese estado supone como cuando hablamos del dolor lumbar crónico, un extremo máximo de una expresión. Como si fuera un continuum y la migraña fuera la máxima expresión.

Viéndolo desde ese punto de vista, evidentemente parece que el cerebro empieza a hacer "cosas" raras sin "motivo". Llamemos sin motivo a sin necrosis.

Sin embargo si tomamos el punto de vista músculo esquelético (no como causa exclusiva sino como una causa posible), tenemos ejemplos diarios de dolores de espalda, que se consideran crónicos (tanto por el marco temporal como por las connotaciones psicosociales), que tienen una causa mecánica o músculo esquelética, sin necesidad de daño tisular o necrosis. A no ser que en necrosis incluyanmos la alteración de la función sin alteración estructural detectable. Y eso es muy común en la espalda. Y eso tanto científicamente como en la clínica diaria tenemos constancia.
Le hablo de la espalda para contextualizar y hablar del cuello y la cabeza, esta última como zona donde el cuello puede referir o irradiar dolor. Seguramente no como la migraña? Bueno, seguramente la incidencia será poca pero no se sabe. Pero sí quizás como un "bombardeo nociceptivo" que pueda provocar o sumar estímulos a otras causas que finalmente desecadenen la perturbación perceptiva cerebral.

No lo afirmo, lo dejo en el aire. Y vuelvo entonces a la pregunta de ¿Cuántos neurólogos, fisios etc, tenemos la formación y habilidad suficiente para confirmar o descartar el cuello como origen de una "migraña"?

Por otro lado, estoy totalmente de acuerdo en que un padeciente tiene derecho a como mínimo una explicación de su problema, un tratamiento a corto plazo si es posible, pero sobre todo una educación a largo plazo, tanto para poder afrontar las recidivas secuelas de su problema, como para poder mantenerlo bajo control.

Yo soy más partidario de que somos educadores que terapeutas, pero para educar también tenemos que estar seguros de que educamos sobre algo que tenemoos claro que es así.

Por eso me encanta leerle.

Y por eso me gustaría que todos nos pongamos a tabajar y no tanto hablar sobre cómo diferenciar a los padecientes con problemas migrañosos secundarios a algo o migrañosos tal cuál.

Usted ya da un paso grande para cómo abordarlos. Los demás podríamos hacer otro para detectar a los otros.

Un saludo

arco dijo...

Gracias Dr por su respuesta. Totalmente de acuerdo con ella y con su posterior entrada sobre decisiones.

Entré a comentarle su entrada porque usted hizo un guiño entiendo que pícaro para ver qué nos depara el sistema músculo esquelético como actor en el dolor de cabeza. Yo no lo sé, pero haberlo haylo.

Mi opinión es que en el mundo del dolor de cabeza, la falta de definiciones claras, la ausencia de pruebas objetivas y de una ignorancia en el abordaje clínico, derivado de la falta de conocimiento de etiología(s) hace que sea atrayente para todos aquellos que nos dedicamos a la atención del padeciente y propongamos o secundemos nuevos teorías.

Como usted bien dice quizás la migraña sea un síndrome migrañoso, que no responda a una causa concreta. Y que quizás llegar a ese estado supone como cuando hablamos del dolor lumbar crónico, un extremo máximo de una expresión. Como si fuera un continuum y la migraña fuera la máxima expresión.

Viéndolo desde ese punto de vista, evidentemente parece que el cerebro empieza a hacer "cosas" raras sin "motivo". Llamemos sin motivo a sin necrosis.

Sin embargo si tomamos el punto de vista músculo esquelético (no como causa exclusiva sino como una causa posible), tenemos ejemplos diarios de dolores de espalda, que se consideran crónicos (tanto por el marco temporal como por las connotaciones psicosociales), que tienen una causa mecánica o músculo esquelética, sin necesidad de daño tisular o necrosis. A no ser que en necrosis incluyanmos la alteración de la función sin alteración estructural detectable. Y eso es muy común en la espalda. Y eso tanto científicamente como en la clínica diaria tenemos constancia.
Le hablo de la espalda para contextualizar y hablar del cuello y la cabeza, esta última como zona donde el cuello puede referir o irradiar dolor. Seguramente no como la migraña? Bueno, seguramente la incidencia será poca pero no se sabe. Pero sí quizás como un "bombardeo nociceptivo" que pueda provocar o sumar estímulos a otras causas que finalmente desecadenen la perturbación perceptiva cerebral.

No lo afirmo, lo dejo en el aire. Y vuelvo entonces a la pregunta de ¿Cuántos neurólogos, fisios etc, tenemos la formación y habilidad suficiente para confirmar o descartar el cuello como origen de una "migraña"?

Por otro lado, estoy totalmente de acuerdo en que un padeciente tiene derecho a como mínimo una explicación de su problema, un tratamiento a corto plazo si es posible, pero sobre todo una educación a largo plazo, tanto para poder afrontar las recidivas secuelas de su problema, como para poder mantenerlo bajo control.

Yo soy más partidario de que somos educadores que terapeutas, pero para educar también tenemos que estar seguros de que educamos sobre algo que tenemoos claro que es así.

Por eso me encanta leerle.

Y por eso me gustaría que todos nos pongamos a tabajar y no tanto hablar sobre cómo diferenciar a los padecientes con problemas migrañosos secundarios a algo o migrañosos tal cuál.

Usted ya da un paso grande para cómo abordarlos. Los demás podríamos hacer otro para detectar a los otros.

Un saludo

arco dijo...

Gracias Dr por su respuesta. Totalmente de acuerdo con ella y con su posterior entrada sobre decisiones.

Entré a comentarle su entrada porque usted hizo un guiño entiendo que pícaro para ver qué nos depara el sistema músculo esquelético como actor en el dolor de cabeza. Yo no lo sé, pero haberlo haylo.

Mi opinión es que en el mundo del dolor de cabeza, la falta de definiciones claras, la ausencia de pruebas objetivas y de una ignorancia en el abordaje clínico, derivado de la falta de conocimiento de etiología(s) hace que sea atrayente para todos aquellos que nos dedicamos a la atención del padeciente y propongamos o secundemos nuevos teorías.

Como usted bien dice quizás la migraña sea un síndrome migrañoso, que no responda a una causa concreta. Y que quizás llegar a ese estado supone como cuando hablamos del dolor lumbar crónico, un extremo máximo de una expresión. Como si fuera un continuum y la migraña fuera la máxima expresión.

Viéndolo desde ese punto de vista, evidentemente parece que el cerebro empieza a hacer "cosas" raras sin "motivo". Llamemos sin motivo a sin necrosis.

Sin embargo si tomamos el punto de vista músculo esquelético (no como causa exclusiva sino como una causa posible), tenemos ejemplos diarios de dolores de espalda, que se consideran crónicos (tanto por el marco temporal como por las connotaciones psicosociales), que tienen una causa mecánica o músculo esquelética, sin necesidad de daño tisular o necrosis. A no ser que en necrosis incluyanmos la alteración de la función sin alteración estructural detectable. Y eso es muy común en la espalda. Y eso tanto científicamente como en la clínica diaria tenemos constancia.
Le hablo de la espalda para contextualizar y hablar del cuello y la cabeza, esta última como zona donde el cuello puede referir o irradiar dolor. Seguramente no como la migraña? Bueno, seguramente la incidencia será poca pero no se sabe. Pero sí quizás como un "bombardeo nociceptivo" que pueda provocar o sumar estímulos a otras causas que finalmente desecadenen la perturbación perceptiva cerebral.

No lo afirmo, lo dejo en el aire. Y vuelvo entonces a la pregunta de ¿Cuántos neurólogos, fisios etc, tenemos la formación y habilidad suficiente para confirmar o descartar el cuello como origen de una "migraña"?

Por otro lado, estoy totalmente de acuerdo en que un padeciente tiene derecho a como mínimo una explicación de su problema, un tratamiento a corto plazo si es posible, pero sobre todo una educación a largo plazo, tanto para poder afrontar las recidivas secuelas de su problema, como para poder mantenerlo bajo control.

Yo soy más partidario de que somos educadores que terapeutas, pero para educar también tenemos que estar seguros de que educamos sobre algo que tenemoos claro que es así.

Por eso me encanta leerle.

Y por eso me gustaría que todos nos pongamos a tabajar y no tanto hablar sobre cómo diferenciar a los padecientes con problemas migrañosos secundarios a algo o migrañosos tal cuál.

Usted ya da un paso grande para cómo abordarlos. Los demás podríamos hacer otro para detectar a los otros.

Un saludo

arco dijo...

Gracias Dr por su respuesta. Totalmente de acuerdo con ella y con su posterior entrada sobre decisiones.

Entré a comentarle su entrada porque usted hizo un guiño entiendo que pícaro para ver qué nos depara el sistema músculo esquelético como actor en el dolor de cabeza. Yo no lo sé, pero haberlo haylo.

Mi opinión es que en el mundo del dolor de cabeza, la falta de definiciones claras, la ausencia de pruebas objetivas y de una ignorancia en el abordaje clínico, derivado de la falta de conocimiento de etiología(s) hace que sea atrayente para todos aquellos que nos dedicamos a la atención del padeciente y propongamos o secundemos nuevos teorías.

Como usted bien dice quizás la migraña sea un síndrome migrañoso, que no responda a una causa concreta. Y que quizás llegar a ese estado supone como cuando hablamos del dolor lumbar crónico, un extremo máximo de una expresión. Como si fuera un continuum y la migraña fuera la máxima expresión.

Viéndolo desde ese punto de vista, evidentemente parece que el cerebro empieza a hacer "cosas" raras sin "motivo". Llamemos sin motivo a sin necrosis.

Sin embargo si tomamos el punto de vista músculo esquelético (no como causa exclusiva sino como una causa posible), tenemos ejemplos diarios de dolores de espalda, que se consideran crónicos (tanto por el marco temporal como por las connotaciones psicosociales), que tienen una causa mecánica o músculo esquelética, sin necesidad de daño tisular o necrosis. A no ser que en necrosis incluyanmos la alteración de la función sin alteración estructural detectable. Y eso es muy común en la espalda. Y eso tanto científicamente como en la clínica diaria tenemos constancia.
Le hablo de la espalda para contextualizar y hablar del cuello y la cabeza, esta última como zona donde el cuello puede referir o irradiar dolor. Seguramente no como la migraña? Bueno, seguramente la incidencia será poca pero no se sabe. Pero sí quizás como un "bombardeo nociceptivo" que pueda provocar o sumar estímulos a otras causas que finalmente desecadenen la perturbación perceptiva cerebral.

No lo afirmo, lo dejo en el aire. Y vuelvo entonces a la pregunta de ¿Cuántos neurólogos, fisios etc, tenemos la formación y habilidad suficiente para confirmar o descartar el cuello como origen de una "migraña"?

Por otro lado, estoy totalmente de acuerdo en que un padeciente tiene derecho a como mínimo una explicación de su problema, un tratamiento a corto plazo si es posible, pero sobre todo una educación a largo plazo, tanto para poder afrontar las recidivas secuelas de su problema, como para poder mantenerlo bajo control.

Yo soy más partidario de que somos educadores que terapeutas, pero para educar también tenemos que estar seguros de que educamos sobre algo que tenemoos claro que es así.

Por eso me encanta leerle.

Y por eso me gustaría que todos nos pongamos a tabajar y no tanto hablar sobre cómo diferenciar a los padecientes con problemas migrañosos secundarios a algo o migrañosos tal cuál.

Usted ya da un paso grande para cómo abordarlos. Los demás podríamos hacer otro para detectar a los otros.

Un saludo

Arturo Goicoechea dijo...

Arco: las disfunciones mecánicas seguro que existen: pueden y deben ser detectadas y corregidas para obtener beneficio en la preservación de la integridad tisular y en la función. Sucede lo mismo que con la T.A. Se puede detectar su elevación e intentar corregirla.

Otra cuestión es la génesis del dolor en esa situación. ¿Es realmente una consecuencia directa de la alteración mecánica detectada? Si es así, ¿cuál es el mecanismo? Ahí es donde aparecen las lagunas, las discusiones y los sesgos.

Me refiero a la necrosis consumada e inminente para pisar terreno firme, evolutivo, para iniciar las reflexiones desde una base biológica contundente. Si vamos a hablar de la percepción de frío es lógico referirnos a la existencia de bajas temperaturas. Otra cosa es explicar la percepción de frío con el termómetro no demasiado descendido...

Saludos

arco dijo...

Hola Dr.

Creo que vamos acotando el tema. Mucho mejor. Si lo que pide es que se demuestre una estructura alterada como causa de dolor, entonces a día de hoy vamos mal. El modelo patoanatómico ha demostrado ser inútil. No hay pruebas ni tests que nos demuestren o nos diferencien una estructura como causa. Es más, como bien sabe hay pruebas "diagnósticas" que "demuestran" una radiculopatía crónica (EMG) y el paciente relata que jamás ha tenido síntoms en la extremidad. O RNM que muestran hernias en personas asintomáticas o imágenes normles en sintomáticos.

Sin embargo, y no me ciño solo a la cabeza, como terapeutas tenemos formas de saber si hay un problema, mideindo otras cosas como por ejemplo los cambios sintomáticos, mecánicos, funcionales.

Por eso en la fisioterapia actual lo que hacemos es tomar medidas de referencia (por ejemplo paciente con dolor de cabeza), hago algo como corregir la postura, o movimientos dirigidos en una dirección y después evalúo el efecto sobre el dolor. Si tras ua evaluación continuda y completa modifico mi medida, es decir, mejoro el dolor de cabeza, me indica que el dolor es de origen cervicogénico. Estructura? no sé, pero sé que el origen es mecánico, es cervical, sé el tratamiento, el pronóstico, la prevención y la educación.

Si tras mi evaluación no soy capaz de influir entonces concluiré que el dolor no es de origen cervical y pasaría palabra.

Cada vez es más evidente que relacionar patología músculo esquelética de forma contundente no es posible excepto en el caso de traumatismo/lesión aguda.

Y si no que nos vengan a contar la patología del tendón. Cuántas "epicondilitis" han resultado ser un problema mecánico del radio, o de origen cervical, y nada que ver los tendones?

Si lo que buscamos es una explicación biomecánica, estructural de los problemas, ya no hace falta seguir comentano más porque a pesar de todo lo investigdo, las hipótesis han fracasado.

Ahora, yo si que creo que una función alterada (por ejemplo mecánica), puede generar input de que "algo no está bien", y al corregir esa alteración haya cambio neurofisiológico y por lo tanto se eliminen los síntomas.

Si no se corrige, el input puede estar ahí, el tejido haber curado (ya no hay necrosis) pero siguen sin recuperar su función, por ejemplo su capacidad para estirarse o comprimirse, puede derivar en un problema crónico y que ese excesivo acúmulo de input desencadene todo el proceso de dolor crónico.

Por eso no descarto (tampoco confirmo) causas o desencadenantes músculo-esqueléticos en el dolor de cabeza.

Un saludo y muy amable

merino dijo...

Espero no aportar un punto de vista demasiado simple de la cuestión.
Para mi un trigger point es una zona muscular con mayor densidad de placas motoras. Por ello entiendo que un trigger point activo es una contracción muscular mantenida en el tiempo y una contracción muscular es una decisión tomada por el Sistema Nervioso Central (con la finalidad de producir movimiento o proteger del movimiento a una zona).
Si quiero normalizar la situación estructural y funcional de la zona tendré que conseguir que cambie la orden central. Esto lo puedo hacer con terapias (manual, reeducación del movimiento, corrientes eléctricas, pomadas, agujas, pastillas), con pedagogía o con combinación de ambas. Tendré que tomar DECISIONES sobre cuáles son las más adecuadas.

Arturo Goicoechea dijo...

merino: en los puntos gatillo musculares la contracción se produce por condiciones locales en la unión de nervio-músculo: excesiva acetilcolina, mediadores químicos (CGRP...). El rodete no se genera por una orden cerebral sino, en todo caso, por las consecuencias locales de una evaluación cerebral determinada (según la visión centralista) o por disfunciones mecánicas (posicionales, microestrés sostenido) periféricas.

En mi opinión la presencia de los puntos gatillo tiene mucho que ver con la alerta central por lo que considero que debe tratarse de desactivarla, con pedagogía siempre y con acciones manuales cuando cada profesional lo considere oportuno.

Saludos

maimai dijo...

Cuando hicimos el trabajo sobre el punto gatillo del trapecio superior, casi todos los sujetos que acudieron al estudio presentaban ese PG en estado latente. Eso me llevó a pensar que el PG latente es un estado natural que presenta el músculo como mecanismo de adaptación a las necesidades que se le presentan (bien una articulación cercana hipomóvil, bien una demanda de actividad, posturas, etc). Hay músculos que presentan estos PG con más frecuencia, y el trapecio superior se lleva la palma, en mi opinión. Para mí esta situación no tiene mayor importancia y lo que acabo de exponer es simplemente una opinión personal, puramente empírica.

El problema viene cuando este PG genera dolor espontáneo. Aquí es donde tenemos que decidir qué hacemos con nuestro paciente, y creo que no podemos tomar esa decisión si no sabemos qué piensa nuestro paciente.

El paciente tiene muchas respuestas a todas las preguntas que aquí se plantean. Detectar sus creencias erróneas es el primer paso, en mi opinión, del tratamiento del dolor muscular espontáneo.

El dolor procedente de estructuras internas (músculo, víscera) es mucho más ambiguo y difuso que el dolor cutáneo (externo). Así, el componente evaluativo relacionado con el dolor "interno" es mayor, está sujeto a más hipótesis, más incertidumbres... Podría ser esto parte de la explicación del dolor referido?

Por qué la vía de expresión muscular y visceral tiene esa ambigüedad, es tan poco precisa? El cerebro puede que imagine con más facilidad daños internos, ya que carece de las certezas que da la visión de las estructuras externas.

Travell y Simons ya hablaron de la sensibilización central refiriéndose a los PG, pero creo que no consiguieron integrar lo "local" con lo "central". A ver si blogueando lo conseguimos entre todos. Qué debate más interesante!

Arturo Goicoechea dijo...

maimai: la localización precisa del foco nociceptivo interno no genera ventajas evolutivas ya que no podemos hacer nada dentro con nuestras manos. En superficie podemos localizar exquisitamente dónde tenemos clavado un pincho y proceder, incluso con ojos cerrados a cogerlo con la pinza digital.

Comparto la idea de la normalidad o irrelevancia de los puntos gatillo latentes y de que hay zonas del músculo más proclives a que aparezcan. El problema es la conversión de latente a espontáneo. El peligro de la acción profesional lo veo en que el terapeuta identifique esos puntos latentes y los valore como relevantes sensibilizando al paciente y facilitando una dependencia: "se me forman nudos y los tienen que relajar con masajes" (o lo que sea...).

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