Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

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viernes, 4 de marzo de 2011

Racionalizar



- Creo que he entendido. Tiene lógica. Pienso que es cierto lo que me explica... pero ¿qué hago?

Una paciente con migraña acudió a revisión. Sentada a mi lado en la consulta estaba una residente escéptica con el enfoque. 

- ¿Cómo te va?

- Bien. No he vuelto a tener migrañas. No tomo fármacos. Hay veces que siento algo de dolor pero lo controlo.

- Explícale a la doctora cómo lo consigues...

- Racionalizo. Pienso rápidamente en lo que he aprendido. Sé que no está pasando nada y me concentro en lo que estoy haciendo.

Estamos instruidos en la idea de que debe hacerse algo necesariamente para disolver el dolor. Ese algo puede ser introducir una molécula con supuestos poderes para neutralizar una supuesta química responsable del dolor, una aguja, unas hierbas, una infusión, productos homeopáticos, meditación... Algo añadido, dirigido específicamente a recuperar la normalidad.

En la consulta se explica lo básico de la neurología del dolor. Dos objetivos: disolver errores y aportar conocimiento fiable. Se ha activado la percepción de dolor sin justificación. El cerebro ha sobrevalorado la probabilidad de un suceso destructivo. No es cierto que necesariamente haya algo indebido. Basta con el error evaluativo. Falsa alarma. La aparente eficacia del calmante simplemente indica que el cerebro exigía la acción de tomarlo y que ello ha disuelto la valoración (errónea) de amenaza. Nocebo para activar la alarma y placebo para desactivarla.

- ¿Por qué duele?

- Efecto nocebo

- ¿Cómo se combate el nocebo?

- Hay dos formas: con placebo (haciendo algo) o  con la convicción de que no sucede nada.

- Ya sé que no está sucediendo nada pero a pesar de eso... duele. Al final tengo que tomar el calmante. Lo necesito.

En condiciones experimentales podemos conseguir que una crema inerte aplicada al antebrazo antes de someterlo a estímulos generadores de dolor (laser, calor...) aumente o disminuya la percepción dolorosa cambiando una palabra de la información:

- Con la crema notará menos dolor...

- Con la crema notará más dolor...

La crema es la misma. Una palabra pronunciada es un estímulo mecánico que genera un tren de ondas que capta el oído... Basta un cambio en ese tren de ondas para que el dolor aumente o disminuya. Podemos escribir la información: más... menos... En este caso la palabra genera un estímulo luminoso sutilmente diferente, suficiente para inducir un más o un menos en el dolor.

Las terapias del dolor activan expectativas previamente construidas, a golpe de experiencia propia, observación de experiencia ajena  e instrucción.

La observación de una acción analgésica por placebo facilita el placebo en carne propia.

La duración del dolor tras aplicación de estímulos nocivos varía si trucamos el reloj (una vuelta de las manecillas en 45 segundos).

Saber que lo administrado es un placebo no elimina la acción analgésica. El cerebro pide acción aun a sabiendas de que esa acción no contiene nada relevante. Placebo. Engaño. 

La pedagogía del dolor busca disolver las redes de falsas creencias que alimentan los encendidos de las falsas alarmas. Busca disolver la nocebidad, los virus informativos, culturales. Uno de esos virus es el que exige una acción terapéutica, el rito purificador, el antídoto de lo que (supuestamente) hace que duela.

El antídoto del nocebo no es el placebo sino el antinocebo, el antivirus, no otro virus de signo contrario.

- Entiendo, pero no sé cómo hacer para cambiar el chip...

- Tendrá que descubrirlo. 

Como dijo Sol del Val cada uno tiene su migraña personal y debe explorarla desde el nuevo marco interpretativo aportado por la neurobiología.

Paradójicamente, los pacientes con más migrañas y más rebeldes a los tratamientos responden mejor. Tienen el trabajo adelantado. Han probado todas las terapias y están ya desencantados. Necesitan algo nuevo, distinto, contrario a lo que hasta ese momento se les ha facilitado. 

La racionalización no tiene buena prensa. Nos olvidamos de lo emocional... Siempre hay una persona...

Una emoción es un estado en el que el organismo valora relevancia, trascendencia. El dolor es la expresión del estado emocional más poderoso del organismo: la posibilidad de la muerte celular, la necrosis. El miedo irracional se combate con racionalidad.

- Racionalizo. Pienso en lo aprendido... Sigo con mi tarea...  

17 comentarios:

DDmx dijo...

Habrá que racionalizar en ese tipo de estados.

Roi dijo...

Hola! Enhorabuena como siempre.

Me preguntaba si tendría a mano la referencia del estudio que permite concluir que "La duración del dolor tras aplicación de estímulos nocivos varía si trucamos el reloj (una vuelta de las manecillas en 45 segundos)."

¿O no es un estudio concreto y me suena de otra cosa?

Gracias, un saludo.

arturo goicoechea dijo...

Roi: el artículo se ha publicado en Pain: "How a clock can change your pain? The illusion of duration and pain perception" PAIN 152 (2011) 230-234.

Saludos

Roi dijo...

Gracias!

vicgonbae dijo...

solo dar la enhorabuena a ARTURO GOICOECHEA por su brillante analisis. Añadir algo que escribe SHAKESPEARE : "dad palabra al dolor: el dolor que no habla gime en el corazon hasta que lo rompe"
herrerillo, twitter

Anónimo dijo...

Buenas tardes. Estoy terminando de leer su libro "Migraña ,una pesadilla cerebral". Su opinión me parece muy acertada. Las conclusiones a las que ha llegado, son el resultado de conocer la biología del dolor y de probar en la consulta su nuevo enfoque para la migraña?. Es que no se si a parte se ha podido registrar de alguna forma, que no sucede nada en el cerebro durante una crisis migrañosa. Me gustaría poder leer el libro "Explain pain", pero mi inglés va despacio, de momento. Un saludo y gracias por su ayuda con la migraña. Angeles.

Anónimo dijo...

Hola de nuevo. Soy la anónima de antes. En relación a lo que le preguntaba en mi anterior comentario, he visto que al final del libro el "nuevo neurólogo" le dice a la paciente: "Con los medios modernos de imagen estamos viendo que los pacientes con migraña pueden sufrir infartos en el cerebro...la repetición de la crisis puede producir lesiones difusas en el cerebro...se va afectando con cada crisis...". Es que no entiendo como se puede decir eso si realmente no es así, que información han sacado de esos medios de imagen para decir que se pueden sufrir infartos?. Gracias de nuevo por su atención y un saludo. Angeles.

Anónimo dijo...

vicgonbae: gracias por la visita, el comentario y la oportuna cita de Shakespeare.

Saludos

arturo goicoechea dijo...

Angeles: las reflexiones del libro están apoyadas en conceptos básicos actuales sobre biología del dolor. Tenemos nuevos datos, químicos, de neuroimagen, registro de potenciales, que obligan a actualizar las doctrinas oficiales, eliminando viejas afirmaciones dadas por ciertas, no siéndolo y completándolas con nuevos datos.

Sabemos, por ejemplo lo suficiente sobre cambios de calibres y flujos arteriales como para desmontar la teoría vascular y sabemos también muchas cosas sobre efecto nocebo-placebo, neuromatriz del dolor, nociceptores, neuronas espejo, copia eferente, sistema de recompensa, empatía, cognición social... etc. De esto último no se habla nada y, en mi opinión, es importante. El libro pretende llenar ese vacío.

Saludos

arturo goicoechea dijo...

Angeles: la cuestión del aumento de incidencia de patología vascular en pacientes con migraña es un tema controvertido y complejo. Parece que, estadísticamente, el grupo de mujeres con migrañas con aura presenta una mayor incidencia de infartos cewrebelosos y en Resonancia Magnética aparecen más imágenes de repercusión vascular con la edad si hay migraña. El tema está pendiente de ser matizado con más precisión. Soy contrario a la publicidad alarmista de este tipo de informaciones. En cualquier caso, el problema es el del origen de la migraña. Si la existencia de crisis reiteradas genera un factor de riesgo vascular habrá que esforzarse en combatir el núcleo original de la migraña. ¿Qué es la migraña? Para unos es una enfermedad cerebral genética que condena al individuo a sufrir. Para otros, entre los que me encuentro, a la migraña se llega por la interacción de una genética con unos contenidos culturales, una pedagogía. Modificando la pedagogía podemos y debemos modificar la migraña.

Saludos

Anónimo dijo...

Muchas gracias por la respuesta. Ya vi al final del libro que sus conclusiones se apoyan en datos de investigadores en neurociencia. Me podría recomendar algún libro sobre biología del dolor en español (aún estoy en 2º de escuela de idiomas)?. Su libro me ha sido de mucha ayuda, y en mi caso concreto, el razonar sobre que no hay necrosis cuando aparece el dolor (ya que soy migrañosa), creo que me va a ser muy útil. Estoy familiarizada con esos conceptos porque estudié medicina, pero actualmente trabajo en la enseñanza. Creo que si profundizo en los mecanismos del dolor, me ayudará bastante. Muchas gracias de nuevo y un saludo. Angeles.

MARIAM dijo...

Hola "anonimo". El libro "Explain pain" se tradujo al español el año pasado: "Explicando el dolor". Yo lo tengo y lo he leído. Lo que pasa es que no se comercializa en España, pero se puede conseguir en Canadá, creo. Yo lo compré a través de una página de fisios que se unieron para comprar muchos ejemplares a la vez, y yo me apunté. Tardaron en llegar y me costó así 50 euros. Vale la pena. Si te interesa miro los datos de la editorial y la dirección y te lo digo (lo tengo en el trabajo).

Angeles dijo...

Pues gracias Mariam. Sí, dime los datos por si acaso, si realmente merece la pena lo compraré. Angeles.

maimai dijo...

El libro lo puedes comprar vía internet en Axon (o ir a la tienda si eres de Madrid).
Este es el enlace:
http://www.axon.es/Axon/LibrosMaterias.asp?fP=Explicando+el+dolor&fC=T
Es bastante caro, pero una buena adquisición. Saludos

Angeles dijo...

Muchas gracias y saludos.

Sol del Val dijo...

La única solución que yo encontré a esto de las migrañas fue este aprendizaje que el Dr Goicoechea ofrece a través de su blog.
Yo probé infinidad de terapias que no hicieron sino que me sintiera cada vez más enferma y que entrase en una espiral de miedo y desesperación a partes iguales.
La razón, el aprendizaje, el tesón, la práctica y la no evitación me ayudaron a poner orden en el caos de muchos años de dolor.
Los argumentos del Dr Goicoechea no son opiniones sino una exposición de datos basada en neurobiología del dolor y por tanto lo que se lee en cada una de sus entradas es conocimiento susceptible de ser aprendido y llevado a la práctica.
Es duro, hay veces que dan ganas de tirar la toalla, pero merece la pena. El miedo se disuelve y ¡entiendes tantas cosas...!
El sábado pasado pusieron en la 2 tres documentales en el espacio "la noche temática" que trataban sobre la mecánica del cerebro. Hablaron sobre temas tan interesantes y fascinantes como el dolor del miembro fantasma, la plasticidad cerebral....
Aunque llevaba tiempo sin aparecer por aquí te sigo estando eternamente agradecida por todo lo que descubrí a través de tus enseñanzas y porque sigo leyendo y aprendiendo a partir de entonces.
Un abrazo fuerte.
Sol

arturo goicoechea dijo...

Sol del Val: una vez más, mi agradecimiento por tu testimonio y por tu valor para afrontar el tema del dolor "sólo con palabras". Hay muchos psicólogos que no creen en la importancia fundamental de las cogniciones en este tema y siguen, en mi opinión, lastrados por la doctrina que defiende la idea de la somatización, que en el corazón del sínrome físico no explicado "físicamente" hay necesariamente conflictos emocionales atascados en algún sótano cerebral. Cuesta presentar la tesis de la psicopatología de organismo, desde una perspectiva biológica, evolutiva, homeostásica.

Un abrazo