Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

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viernes, 4 de febrero de 2011

Nocicepción



                                                       Charles Scott Sherrington


No está de más recordar de cuando en cuando que la percepción de dolor surge, evolutivamente, de la existencia de estados y agentes físicos y químicos (mecánicos, térmicos, químicos, biológicos) que destruyen violentamente células. Son estados y agentes (estímulos) nocivos que en contacto con el organismo ya han consumado la muerte celular o lo harán inmediatamente si no se disuelve rápidamente ese estado de nocividad potencial. El Sistema Nervioso especializa una familia específica de neuronas capacitadas para detectar, tanto los estados físicoquímicos (mecánicos, térmicos y químicos) generadores de letalidad como las señales provenientes de las células ya destruidas. Estas neuronas se denominan nociceptores. Fueron descritas a principios del siglo XX por el premio Nobel Charles Scott Sherrington.

Una neurona nociceptora es una neurona receptora, detectadora de nocividad, consumada o inminente. La Neurología hizo caso omiso a uno de los más grandes neurofisiólogos de la Historia y solidificó el concepto erróneo de "receptores de dolor", supuestas e inexistentes neuronas que detectan el supuesto e inexistente dolor rezumado por los tejidos destruidos (necrosis). 

El dolor es un producto complejo cerebral que no existe mas que en la conciencia del individuo. Sólo allí puede ser detectado, sufrido y evaluado por el individuo sufriente, el "receptor de dolor", el algoceptor.

Otro de los grandes premios Nobel, Don Santiago Ramón y Cajal, sentó las bases de la doctrina neuronal y sostuvo que la información fluye en una sola dirección en las neuronas. Se recogerían los estímulos en las ramificaciones (dendritas) que van a parar al cuerpo de la neurona y desde allí surgiría una terminación (axón) por la que fluiría la información integrada de todos los puntos de conexión previos de dendritas y cuerpo. La neurona sólo admite una dirección de flujo informativo. Cajal había estudiado las neuronas olfatorias y ganglionares de la retina como muestra de neuronas sensoriales y las motoneuronas del asta anterior de la médula como muestra de las motoras. En todas ellas se cumplía el principio de la Ley de la polaridad dinámica. Sin embargo las neuronas nociceptoras no cumplen con esa ley. No tienen dendritas que van al cuerpo y luego un axón. Son otro tipo de neuronas (pseudounipolares) con una única terminación en T que es funcionalmente un axón con un ramillete de terminaciones o dendritas en sus dos puntos terminales, en la periferia (tejidos) y en el asta posterior de la médula espinal. Esa es la "neurona del dolor", una neurona que viola el principio supuestamente inviolable de la polaridad dinámica. 

Por el nociceptor, la información va de dentro (centro) afuera (periferia), de los tejidos a la médula espinal y de la médula espinal a las terminales de los tejidos. Los neurólogos, en este caso, hacen caso a Cajal y sostienen, respetando la ley de Polaridad dinámica y desoyendo a Sherrington, que si duele es porque se ha detectado dolor en los (inexistentes) receptores del dolor y que este se conduce por el camino unidireccional de toda neurona. 

La neurona nociceptora admite y utiliza la bidireccionalidad del flujo de información a su través. Existe la conducción ortodrómica (camino "correcto") y la antidrómica (en dirección contraria). No es que un vehículo circule indebidamente en dirección contraria por una autovía unidireccional. Es una carretera con dos direcciones por la que circulan habitualmente coches (información).

Los reflejos axonales y los reflejos de la raíz dorsal  se producen dentro de la misma neurona nociceptora.

Un estímulo nocivo es algo físicoquímico que destruye células y tejidos. Es detectado por las neuronas nociceptoras. Para activar desde el cerebro la percepción de dolor no es necesaria la presencia de estímulos nocivos. El cerebro puede generar desde sus sistemas de memoria la percepción dolorosa y proyectarla en el tiempoespacio corporal, allí donde valora amenaza. La evaluación de amenaza genera flujo informativo evaluativo que corre hasta el asta posterior de la médula y, desde allí, hasta las terminales de los nociceptores, lugar donde se liberan señales (sustancia P y CGRP) que activan y sensibilizan el lugar. Si en un estado de alerta nociceptiva indagamos qué pasa encontraremos sensibilización de las terminales en los nociceptores. Ello no quiere decir que el dolor surge necesariamente de allí sino que el sistema está en alerta en todos sus niveles por obra y gracia de un suceso lesivo o por valoración de amenaza.

La Nocicepción es la función detectadora de nocividad, consumada, inminente o probabilística. Hay neuronas periféricas (nociceptores de Sherrington) que toman datos de lo que sucede y neuronas centrales memorísticas, especulativas, organizadas en circuitos pensantes de las que surgen decisiones de encender o apagar las alarmas. Cuando se produce la decisión de alerta de nocividad (actual o potencial) el circuito nociceptivo se activa y reverbera, alimentándose positivamente en espiral o negativamente, apagándose si se comprueba que nada está sucediendo, que se trata de una falsa alarma.

Los informadores periféricos y centrales puede generar falsa información. Los periféricos porque están dañados y los centrales porque están equivocados al evaluar probabilidad.

La Nocicepción puede ser patológica por daño en el sistema somatosensorial, dando así lugar al llamado dolor neuropático o por error en la toma de decisión de las oficinas especulativas, dando lugar al dolor que los oficiales han bautizado como dolor somatoforme y que otros prefieren considerar como funcional o psicológico.

La migraña sería un dolor sin daño neuronal. No sería dolor neuropático. Tampoco habría daño en los tejidos luego no sería un dolor por nocividad (dolor nociceptivo). Ya sólo nos quedaría la categoría de dolor somatoforme, funcional o psicológico... pero es algo que el dolor migrañoso no puede aceptar. La migraña pertenece a la nobleza de los dolores, es de sangre azul. La migraña es migraña. No tiene nada que ver con areas evaluativas ni puede aplicársele las reflexiones de funcionalidad o psicogenia de otros dolores más plebeyos como el tensional o el muscular.

Ayer estuve dando una charleta en un ambulatorio sobre estas cuestiones. Pude comprobar cómo las nuevas generaciones de doctores siguen siendo instruidos en el error de la ley de polaridad dinámica de Cajal y en el error de ignorar el acierto de Sherrington (nociceptores) para abrazar la teoría periferalista de los (inexistentes) "receptores de dolor" (algoceptores).

¿Para cuándo los cambios de paradigmas?

Cuando todo el mundo los necesite. De momento los nuevos paradigmas son perturbadores y seguirán siendo ignorados... 

Para todo el mundo el dolor seguirá siendo el llanto de los tejidos pero realmente el que llora es el cerebro. Lo hace cuando sucede algo terrible pero también llora por miedo.     

9 comentarios:

oceano_mar dijo...

Muy agradecido por estas entradas también, donde porfundizas un poquito en el sustrato anatómico de todo lo que aquí se habla. Sugerencia: creo que no vendría mal refrescar y profundizar en conocimientos de neuronatomía (como por ejemplo, la pseudopolaridad de algunas neuronas). Es algo que me parece muy interesante y de verdad, hay poca información "ahí fuera" sobre estas peculiaridades fuera de la doctrina oficial.

Una pregunta, Dr Arturo: el estado de alerta nociceptiva en centros superiores, además de provocar liberación de SP o GRCP en las terminales nerviosas del tejido, ¿podría provocar también la génesis de canales iónicos, por ejemplo tipo NDMA, en los somas de las neuronas nociceptivas, tan relacionadas con los fenómenos de wind-up y sensibilización central?

Sería coherente con una integración en red de la valoración de amenaza, en todos los niveles: central, medular, periférico.

La entrada en general me parece, como es habitual, de gran altura. No obstante, siempre hay un concepto que se me "atraganta" un poco en tu definición de dolor, en tanto que generalizado a TODAS las condiciones y es el de "necrosis".

En la migraña, en los términos que la refieres, tiene mucho sentido, pero... ¿cómo encajar una valoración de necrosis en condiciones tales como tendinopatía o artrosis? ¿Como suceso probabilístico entendiendo que degeneración es (potencialmente) preludio de "muerte"?

Un abrazo

NEURIWOMAN dijo...

Hola doctor, sigo cada día sus entradas y me resultan muy clarificadoras, sobre todo a mi bajo nivel de conocimientos.

Contarle que en todo el mes de Enero no he tenido ninguna crisis migrañosa. Teniendo en cuenta que tenía dos por semana, es un gran avance además de una gran satisfacción.

NEURIWOMAN dijo...

Solo cuando se sabe de que forma funciona una cosa, es cuando se puede actuar sobre ella. Y si el paradigma actual es erroneo en algunos puntos fundamentales, erroneas seran sus soluciones.

Es cierto que a los estudiantes de medicina no solo se les sigue instruyendo en algunas cuestiones obsoletas, si no que cada vez se les educa para que tengan mas cerrada la mente.

Parecen viejos doctores aferrados a antiguas creencias que ni siquiera contemplan la posibilidad de echar un vistazo a otras informaciones, si no tienen el visto bueno de lo ya aceptado.

Saludos y muchas gracias.

arturo goicoechea dijo...

oceano mar: replanteas una vez más reticencias respecto al tema de la necrosis. Cito a la bicha de la necrosis para situar el tema evolutivamente, como explicación primigenia de lo que dió lugar a la aparición del fenómeno perceptivo del dolor: "... en el principio fué la necrosis...". Podríamos centrar las reflexiones de la percepción visual en el concepto: "... en el principio fué la radiación electromagnética...". A partir de esa premisa inicial intentamos reflexionar sobre el sentido biológico de la fenomenología del dolor, para contrapesar, al menos, las dinámicas de las presiones del factor cultural, evaluativo. La deriva evaluativa del dolor por vientos culturales hace que sea difícil deslindar, desbrozar lo biológico de lo cultural. Desde el blog trato de ejercer una labor de reclamación de las dinámicas evolutivas, biológicas, y su interacción con las culturales.

Evidentemente, a estas alturas de interacción compleja de lo biológico y cultural y de la experiencia vivida y observada de episodios de daño, es tarea harto difícil separar componentes de responsabilidad del por qué duele. La referencia obsesiva a la necrosis simplemente expresa un recordatorio a los orígenes.

El cerebro humano, por supuesto, no exige necrosis consumada para justificar el encendido de la percepción dolorosa. Basta con cualquier evaluación probalística de inconveniencia para activar la función: "duela allí y ahora", por esto y lo otro. Es función de los profesionales del dolor ayudar al organismo a afinar la conveniencia y oportunidad del encendido, desarrollo y apagado de la función dolor: 1) averiguando si el encendido está justificado, en términos biológicos y 2) explicar que todo ha sido producto de un error evluativo neuronal.

"...En el principio fué la necrosis..." no quiere decir que al dolor actual se le exijan ceritificados de necrosis sino que no es malo recordar los orígenes...

El tema de la tendinopatía y la artrosis lo dejo a los fisios. Tengo mis ideas pero me falta experiencia para autorizarme a hablar.

Saludos y gracias, una vez más, por tus aportaciones.

arturo goicoechea dijo...

oceano mar: replanteas una vez más reticencias respecto al tema de la necrosis. Cito a la bicha de la necrosis para situar el tema evolutivamente, como explicación primigenia de lo que dió lugar a la aparición del fenómeno perceptivo del dolor: "... en el principio fué la necrosis...". Podríamos centrar las reflexiones de la percepción visual en el concepto: "... en el principio fué la radiación electromagnética...". A partir de esa premisa inicial intentamos reflexionar sobre el sentido biológico de la fenomenología del dolor, para contrapesar, al menos, las dinámicas de las presiones del factor cultural, evaluativo. La deriva evaluativa del dolor por vientos culturales hace que sea difícil deslindar, desbrozar lo biológico de lo cultural. Desde el blog trato de ejercer una labor de reclamación de las dinámicas evolutivas, biológicas, y su interacción con las culturales.

Evidentemente, a estas alturas de interacción compleja de lo biológico y cultural y de la experiencia vivida y observada de episodios de daño, es tarea harto difícil separar componentes de responsabilidad del por qué duele. La referencia obsesiva a la necrosis simplemente expresa un recordatorio a los orígenes.

El cerebro humano, por supuesto, no exige necrosis consumada para justificar el encendido de la percepción dolorosa. Basta con cualquier evaluación probalística de inconveniencia para activar la función: "duela allí y ahora", por esto y lo otro. Es función de los profesionales del dolor ayudar al organismo a afinar la conveniencia y oportunidad del encendido, desarrollo y apagado de la función dolor: 1) averiguando si el encendido está justificado, en términos biológicos y 2) explicar que todo ha sido producto de un error evluativo neuronal.

"...En el principio fué la necrosis..." no quiere decir que al dolor actual se le exijan ceritificados de necrosis sino que no es malo recordar los orígenes...

El tema de la tendinopatía y la artrosis lo dejo a los fisios. Tengo mis ideas pero me falta experiencia para autorizarme a hablar.

Saludos y gracias, una vez más, por tus aportaciones.

arturo goicoechea dijo...

NEURIWOMAN: el dolor es el resultado final del procesamiento cerebral de la amena en los tejidos. Si tucerebro, actualmente, no te perturba, en el momento más oportuno para hacerte saber que tiene miedo por cualquier fruslería quiere decir que tu cerebro tiene más sentido común y ya no presta recursos biológicos a las proclamas alarmistas de la cultura.

Nada me hace más feliz que saber que los lectores del blog tienen unos cerebros menos fóbicos e hipondríacos.

Saludos

oceano_mar dijo...

Estimado Dr Arturo, como es natural los sesgos hacia condiciones tales como artrosis o tendinopatía vienen dados por las características de mi ámbito profesional.

Le agradezco sus concrecciones a la mentada bicha: en tanto que sentido biológico y evolutivo estoy de acuerdo con usted.

En términos biológicos, todo sistema vivo tiene a la perpetuación: la flecha de la evolución bien podría ser la tendencia hacia más vida y por tanto, no es dificil concluir que la némesis o anatema de cada organismo es la muerte.


Podemos encajar este correlato biológico incluso en condiciones de necrosis no entendidas como acto sino como potencia: la degeneración (si volvemos a los ejemplos antes descritos, de un hueso o un tendón) ¿podría llevar implícita para el SNC una cierta idea de muerte, en tanto que muerte potencial (envejecimiento, desgaste tisular)?

No creo desaventurado concluir que sí.

Volviendo a la cultura, fíjemonos por ejemplo en la palabra "artosis". No es un palabra banal. Hasta cierto punto, tampoco vuelve a ser descabellado decir que incluso tiene, salvando las disancias, un impacto en el imaginario colectivo semejante a otras como "cáncer" o "infarto".
Desde un punto de vista de impacto emocional, la semántica de la "atrosis" es a la reumatología, como "tumor" a la oncología. No sé si me explico.

Se me antoja pensar pues, que este impacto resuena con el miedo último del ser humano, consciente o inconsciente, que es la muerte (biológico, como hemos apuntado antes, pero sin duda también cultural). No tanto porque aventure un suceso imninente e inesperado, sino precisamente porque confirma un hecho insalvable, que es la idea del paso del tiempo, a lo que se asocia la vejez y de ahí al deceso.

Creo que estamos de acuerdo en que nuestra cultura imprime esta idea de artrosis como suceso antesala de la degeneración/muerte (de alguna manera, "necrosis")

Agradezco pues su aviso en fijarse en el acento que pone en la biología para encajar la necrosis en una definición coherente de los temas aquí tratados. Desde ese punto de vista, bien por el sustrato biológico (y desde luego por el cultural), la necrosis puede tener cabida en una definición de dolor, aunque habría que especificar, pues en algunos casos está más claro (pues se trata de un hecho inminente) y en otos no tanto (pues se trata de una extrapolación de la palabra a una probabilidad de suceso futuro).

Naturalmente, en función del ámbito de trabajo de cada profesional, encajará mejor o peor. Habrá que meditar un poquito más en todo esto.



Un abrazo!

arturo goicoechea dijo...

oceano mar: veo que captas perfectamente el sentido y la razón de citar a la necrosis en la temática del dolor. Sucedería lo mismo con la sed y la osmolaridad, el frío y las bajas temperaturas. A partir de ahí aparece el abanico enorme de sucesos y estados en los que el cerebro de cada cual, por razones que se nos escaparán muchas veces, activa la percepción de dolor incitando al individuo a conductas de evitación de daño.

En las tendinopatías puede que haya microtraumas repetidos pero puede que también haya sobreañadida una alerta neuronal que genera una población de nociceptores locales sensibilizados. Si analizamos histológicamente el tendón encontraremos degeneración y si miramos la química encontraremos los habituales de la sensibilización: sustancia P, CGRP... Ello indica que el lugar está vigilado y protegido. Parece razonable dar reposo mecánico y sosiego central y reiniciar progresivamente la actividad sin miedo.

Las reflexiones me parecen, como siempre, atinadas y profundas. Comparto lo que dices del término "artrosis".

Saludos

oceano_mar dijo...

Um. Tiene sentido lo que dice, Dr Arturo. En el caso de tendinopatías/entesopatías crónicas, es conocida la condición de hiperplasia angiofibroblástica: no existen indicios de presencia respuesta inflamatoria, pero sí de una respuesta vascular y fibroblástica que trata, entiendo según la ortodoxia, de reparar el daño a su manera.
O tal vez se trata, de lo que se colige de su hilo argumental, de mantener cierto estado de alarma ("vigilado", que dice usted) ante un daño evidente, que (biológicamente) retrotrae con una idea/miedo a la necrosis.

El propio proceso de neovascularización, con presencia abundante de glutamato o TNalfa, por ejemplo, creo que también debería reforzar ese concepto.

Muchas gracias por su punto de vista. En serio, tiene sentido.
Ya ves que puedes aportar luz sobre el tema, aunque como refiera no trate directamente estas patologías :)