Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

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viernes, 25 de febrero de 2011

La decisión de doler



El dolor es la expresión perceptiva de una valoración de amenaza a la integridad de los tejidos por parte del cerebro. Una red compleja de módulos cerebrales interconectados ("matriz del dolor") integra sus memorias y aplica sus predicciones a cada momento, lugar y circunstancia. 

La "matriz del dolor" recibe datos en tiempo real de lo que está sucediendo en el organismo, datos que llegan al tálamo, la puerta de entrada sensorial a las áreas de procesamiento. El tálamo filtra los flujos sensoriales, bloquea su tráfico o lo facilita, distribuyéndolo a las distintas áreas e integrando las evaluaciones en un incesante y bullicioso debate.

Gran parte del debate córticotalámico es imaginativo, probabilístico. Los sucesos de daño en los tejidos son, generalmente, puntuales y autolimitados y el dolor se activa más bien por la carga de las evaluaciones probabilísticas que por los flujos de señal nociceptiva (daño actual en los tejidos).

Si el individuo imagina dolor o se provoca experimentalmente la expectativa de que aparezca, se activa la "neuromatriz del dolor" sin que el individuo lo perciba. Imaginar que duele no genera dolor e imaginar que no está doliendo cuando duele tampoco lo elimina. La imaginación se limita a facilitar la preparación del programa, disponerlo. Sucede lo mismo con la imaginación del movimiento. Imaginar acciones activa las áreas motoras que las ejecutan. 

Los programas motores, perceptivos y emocionales, activados por la representación imaginada, necesitan mayor fuerza de excitación para generar acción, percepción y afecto. La ejecución de esos programas, es una toma de decisión que atribuye a lo imaginado una carga de probabilidad que desborda el terreno del universo imaginativo e invade el ámbito de lo real.

Puedo imaginar que compro un décimo de lotería y que me va a tocar pero el debate interno se inclinará hacia la decisión de comprarlo o no. Todo está preparado para decir: "dame un décimo". El programa motor está en "la punta de la lengua".

El ámbito de lo imaginado, la disposición a sentir y actuar fluctúa respecto a contenidos y evaluación de probabilidades. El debate subconsciente viene y va. En cualquier momento supera el umbral de relevancia y se proyecta a la conciencia la percepción de dolor o se consolida como acción ejecutada, decidida.

El cerebro no pasa a la conciencia del individuo todo el proceso evaluativo, probabilístico. El ronroneo mental accesible al individuo es una pequeña parte, seleccionada, del complicado e incesante trabajo de análisis córticotalámico.

- Me está empezando a doler...

- Voy a encender un cigarro...

- Voy a tomar el calmante...

El "sistema de recompensa" inyecta motivación, ganas, hacia una conducta previamente seleccionada. La dopamina aviva la fuerza de la conectividad especulativa, imaginada y precipita la decisión de convertir lo pensado en una decisión de ejecutarlo.

El individuo no participa en la "decisión de doler" pero puede proyectar la convicción de que nada sucede ni va a suceder. No sirve de nada pronunciar palabras: "voy a pensar que no tengo nada" que, en el fondo no se creen. Mandan las convicciones no los rezos.

En cada episodio de dolor, en ausencia de daño relevante, se libra un debate probabilístico sobre daño imaginado. Generalmente los contenidos están automatizados y son predecibles. El cerebro y el individuo se repiten invariablemente las mismas reflexiones. El proceso se estaciona, se cronifica. Sólo la novedad puede sacar la aguja del disco rallado.

- Si no tomo la pastilla el dolor no cede

El circuito evaluativo está esperando la ejecución de la acción terapéutica...

- Si no enciendo el cigarro las ganas de fumar van a más

El sistema de recompensa aprieta las tuercas de la espera angustiada a la acción liberadora del cigarrillo...

Nos dicen que hay una química del dolor y una química de la analgesia. Evidentemente hay química en todo pero el dolor no es, en ausencia de daño, algo que podamos resolver con una simple molécula a no ser que esa molécula apague la conciencia (anestesia general).

El dolor surge de la entraña de un proceso evaluativo alimentado muchas veces por información alarmista, errónea. Podemos intervenir sobre ese proceso con pedagogía, aportando conocimiento. Las decisiones necesariamente se verán influidas por esos nuevos flujos evaluativos y muchos estados imaginativos de antaño  habrán perdido la fuerza necesaria para encender o mantener en la conciencia la percepción de dolor.

El sistema de recompensa está fuertemente condicionado en nuestra especie por la imitación y la instrucción (adoctrinamiento).

El dolor, en ausencia de daño, desvela un estado de dependencia de la cultura evaluativa del dolor.

Atendí a una paciente migrañosa y utilicé en las explicaciones el concepto de colonización cultural cerebral.

Le veo con frecuencia por el Hospital...

- ¿Cómo vas?

- Bien. Ya no tengo colonizaciones...

9 comentarios:

Alvaro dijo...

me parece muy interesante tu blog enhorabuena!!!

En esta entrada estoy totalmente de acuerdo pero la neuromatriz como le llamas esta compuesta de otras muchas cosas que no son conciencia y actitudes, de donde puede venir la cronicidad del dolor.....

arturo goicoechea dijo...

Alvaro: entrecomillo el término de neuromatriz para dar a entender que es un concepto discutible. El dolor es una percepción consciente. Por lo tanto siempre será el resultado final del procesamiento córticotalámico. En ese procesamiento están integrados muchos factores, pero el dolor es un contenido de consciencia que contiene la propuesta de una acción del individuo.

Al decir que el dolor es la expresión perceptiva de una evaluación de amenaza estoy diciendo una perogrullada de punto de partida para reflexionar.

Saludos

Fisiograna dijo...

Hola Arturo!, he entendido la parte de influencia que tiene nuestra imaginación para predisponer la respuesta dolorosa; me surge una pregunta cuando existe sensibilización central ¿el tálamo acaba "sensibilizándose" por la información errónea que llega por las vias de dolor sensibilizadas condicionando asi una decisión errónea que hace consciente la percepción de daño? Si esto es así, ¿cómo podemos reeducar este flujo evaluativo?¿existe un flujo desde la corteza al tálamo que pueda hacer esta reeducación?
Gracias, saludos

PHISIOS: OSTEOPATÍA EN LINARES dijo...

Son dos grandes preguntas las que hace mi compañero de Granada. Esterá vigilante para ver la respuesta. Por otro lado tengo también una duda ¿Y si las vías sensibilizadas provienen de la memoria subconsciente?. Por ejemplo, he tenido varios casos donde he tratado a madre e hija. En uno de los casos, la hija venía con cefaleas, sin causa médica alguna. Por el historial de la madre, que sufría cefaleas frecuentes cuando la hija era pequeña, se me presenta la duda ¿es posible que esté asociada la cefaléa de la hija al aprendizaje al ver a su madre responder al estrés con cefaléas?. La paciente no lo recuerda, pero cuando sufre estrés ella o su madre aumenta sus síntomas. Teniendo esto en cuenta, que no siempre se tratan a madres e hijas, sino que viene solo una persona, ¿hay alguna manera de acceder a esa "memoria subconsciente"?, ¿es posible que información guardada en la memoria, sea o no consciente, pueda ser causante de síntomas actuales?. Un saludo y gracias por cada una de las entradas que aportas. David

Arturo Goicoechea dijo...

fisiograna: cuando se habla de sensibilización central habitualmente se refiere a la sensibilización de asta posterior medular, secundaria a un flujo previo de señal nociceptiva. Se acerpta que posteriormente el tálamo puede sensibilizarse, abrir los flujos de señal. En mi opinión es un error. La sensibilización central puede derivarse de un daño previo pero también puede ser primaria, evaluativa. En cualquier caso la red nociceptiva funciona siempre en conjunto, integrada. No existe esa secuencia de hechos, de periferia a centro. Tan pronto como se produce una lesión todo el sistema interactúa de forma circular. La sensibilización de adsta posterior por flujo nociceptivo periférico siempre está condicionada por el estado, inhibitorio o excitador de la vía moduladora descendente (PAG y RVM) y esta, a su vez, lo está por diversas áreas cerebrales, emocionales, cognitivas.

El tálamo es un integrador de entradas y salidas. Recibe información tanto de sucesos como de estados evaluativos y también de órdenes motoras que están operando en los distintos niveles. Como resultado de esa integración gestiona los estados de atención, facilitando o inhibiendo la entrada de señales sensoriales.

Evidentemente con la pedagogía se puede modificar la modulación córticotalámica y desactivar los estados de sensibilización central.

Saludos

Arturo Goicoechea dijo...

PHISIOS OSTEOPATIA LINARES: los procesos neuronales son siempre inconscientes. De ellos emergen los contenidos a la consciencia para implicar al individuo en aquellos contextos en que es necesaria una conducta volitiva.

Somos una especie copiadora, imitadora, empática.

Las neuronas son básicamente, células que memorizan, organizadas en redes que buscan asociaciones, regularidades, probabilidades.

Gran parte de l,o que percibimos procede directamente de los sistemas de memoria, no de las señales sensoriales. Estas ponen límites a lo imaginado.

Saludos

Fisiograna dijo...

Gracias Arturo....Ya nos lo has dicho varias veces, la red neuronal funciona como un sistema integrado...¡que dificil es desaprender los esquemas tradicionales de vias de dolor!.
Me surge otra cuestión: ¿por qué las personas con Alzeimer o déficit cognitivo experimentan menos dolor? ¿Es por que la percepción no se hace consciente por no poder contrastar con lo almacenado en la memoria?¿En estas personas se producen los patrones maladaptativos de sensibilización central?

Un saludo

Arturo Goicoechea dijo...

fisiograna: es cierto que los pacientes con enfermedad de Alzheimer dejan de padecer dolor (en ausencia de daño). Ello indicaría que están perdiendo capacidad imaginativa, mundo virtual, memorias, predicción...

Saludos

PHISIOS: OSTEOPATÍA EN LINARES dijo...

Muchas gracias Arturo por las aportaciones. Cada vez disfruto mas viendo sus entradas y aprendiendo de cada una de ellas. Y gracias a Manuel, fisio de Granada por generar dudas tan interesantes e enriquecedoras. Un abrazo y que tengáis un gran inicio de semana!!!.