El dolor, como toda percepción, es la consecuencia de un proceso evaluativo cerebral. Contiene una decisión defensiva referida a un momento, lugar y contexto, la consideración de una amenaza de daño en los tejidos, consumada, inminente o, simplemente, posible (con un grado variable de probabilidad).
El acierto de la decisión cerebral (proyectar dolor) sólo está garantizado cuando se produce en presencia de un flujo de señales de daño consumado o inminente que surgen de tejidos destruidos violentamente (necrosis) o que sufren la acción de un estado o agente con capacidad de hacerlo en corto plazo si no es evitado.
El flujo de señal de daño no siempre permite al cerebro evaluar correctamente la situación de los tejidos. Las neuronas que detectan el daño consumado o inminente (nociceptores) tienen una sensibilidad variable. Los centros de procesamiento de las señales también se encuentran en estados variables de filtrado o amplificación de señal y el circuito córticotalámico, el circuito final evaluativo, responsable de generar la percepción dolorosa, también puede hacerlo desde estados de atención variables, en función de experiencias pasadas, expectativas, creencias, memorias, emociones...
En la consulta se encuentran dos sistemas evaluativos: el del profesional y el del paciente. Los dos pueden encontrarse en posiciones interpretativas variables, moduladas por su propia historia. El propósito del encuentro es el de decidir sobre el origen del dolor y sobre el modo de actuar para conseguir el objetivo también decidido (aliviar el dolor, proteger los tejidos, mejorar la función), incluido el plazo (corto, medio o largo).
Surgen muchas cuestiones:
¿Existe una amenaza real en el espacio-tiempo corporal sobre el que se proyecta el dolor?
¿Cuál es el objetivo: evitar daños, aliviar el dolor, mejorar el rendimiento?
¿Aliviar el dolor protege esa zona somática amenazada?
¿Qué plazo nos marcamos para revaluar?
¿Qué información damos? ¿Verdad verdadera o verdad operativa?
Cada profesional y cada paciente deciden... Hay muchos intereses contrapuestos, interactivos... Las decisiones afectan incluso al ámbito de lo que tanto el profesional como el paciente quiere saber o ignorar, apreciar y despreciar...
¿Huesos? ¿Articulaciones? ¿Discos? ¿Síndromes facetarios? ¿Fascias? ¿Puntos gatillo? ¿Sensibilización en asta posterior por bombardeo nociceptivo previo? ¿Emociones? ¿Memorias? ¿Nocebo-placebo? ¿Cultura?
¿Verborrea confusa inútil? ¿Acciones prácticas? ¿Etica?
¿Fármacos? ¿Punciones? ¿Ejercicios? ¿Manipulaciones? ¿Pedagogía?
En mi opinión:
El profesional debe autoexigirse el conocimiento desde todas las ópticas posibles y desde una posición mental de apertura crítica. Cumplido el mandato ético de la actualización constante, debe proceder en conciencia para conseguir los objetivos decididos consensuadamente con el paciente siempre que ello no le obligue a actuar contra principios éticos: primum non nocere y primum non nocebere.
No creo que podamos llegar a acuerdos plenos entre los profesionales, entre los pacientes y entre ambos pero es seguro que el esfuerzo por conocer y la autoexigencia de aplicar lo conocido y evaluar los resultados desde una perspectiva amplia (no sólo saber si duele menos a corto plazo y olvidarse de otros objetivos) nos hará avanzar en el propósito marcado...
- Ya, pero cuál es ese propósito...
- Cada uno decide...
17 comentarios:
Dificil decisión la que nos plantea al final de la exposición.
Contemplar todas esas perspectivas de común acuerdo en la decisión final entre paciente y médico, necesitaría de un superprofesional muy preparado, muy actualizado y con la sensibilidad propia de un zahori, casí de un adivino.
Por que del otro lado de la mesa estamos los pacientes, que a pesar de quejarnos más que hablamos también mentimos con pueril asiduidad.
Confundimos al especialista, nos callamos detalles importantes y no dejamos de hablar de lo superfluo. Incluso hay veces que esperamos que el médico adivine, a ver si es listo.
Y otras veces carecemos de la cultura necesaría para entender el alcance de ese corto, medio o largo plazo; y del contenido de parte de la información, aunque asintamos con la convicción de habernos enterado.
Solo sabemos que en el momento que nos arde la cabeza, queremos que no nos duela.
Que con determinadas pastillas o conductas supersticiosas (como las palomas) hallamos alivio o agravamiento de ese dolor.
Alimentos, ruidos, luces, situaciones ambientales, tormentas, vientos, huracanes, discusiones, sensaciones de soledad, desamparo, de hacinamiento...las variables son infinitas al fin y al cabo.
Hoy también tengo jaqueca, me desperte con ella. La anterior comenzo el 31 y concluyo el 4 de enero. Y la previa el 21 de diciembre al 26.
Soy consciente de que hay dolores y enfermedades infinitamente peores y dolorosas.
También se que dentro de un rato, como en la autoprofecia que se cumple, tendré que buscar la oscuridad de mi habitación, el alivio de mi cama y la sensación incapacitante de no poder ni abrir los ojos. Despues pasará y haré todas mis tareas atrasadas, antes del nuevo embate.
Mi estimado doctor es un placer hablar con alguien que me entiende y del que estoy aprendiendo tanto. Porque personalmente encuentro bastante alivio cuando se el porque de las cosas, aunque sea de lejos. Gracias por sus escritos.
Saludos.
NEURIWOMAN: me gustaría conocer qué ideas expuestas en el blog ha captado, referidas a la migraña. Defiendo la tesis de que la migraña se aprende y puede des(a)prenderse. La herramienta que propongo es la pedagogía sobre la biología del dolor ("know pain, no pain").
Si repasa el blog, con sus comentarios, verá que algunos padecientes han respondido favorablemente y dan testimonio de su proceso. Creo que le puede ayudar.
Soy consciente de que algunos padecientes ocultan información. La primera tarea de la consulta es conseguir la complicidad (sinceridad) tanto del profesional como del padeciente. De otro modo no tiene sentido el encuentro.
Saludos
Hola dr. En la entrada del 11 nov. 2010 tienes un comentario reciente (del 6 enero) al parecer de un médico psiquiatra que quizás debes haber traspapelado con el aluvión de comentarios recientes... Como ahí se habla de la onda de depresión cortical propagada, y estoy en ello, me he preguntado, tras revisar las etiquetas "onda de depresión etc." y "aura" si me habían quedado las ideas claras: "¿qué relación hay entre la evaluación cerebral de amenaza de daño que genera el dolor de la migraña y la onda de depresión cortical propagada?" Segunda: "¿Y qué relación hay entre la onda y el dolor?"...
(De hecho me gustaría plantearlas como juego a que las intenten contestar los habituales del blog y yo también podría intentarlo. No me parecen cuestión trivial. A fin de cuentas, es sacar partido pedagógico a esto de internet. Pero no sé si es buena idea o mera deformación profesional esto de proponer exámenes-sorpresa... En cualquier caso soy de los que necesitan tener los conceptos en su sitio...)
Saludos cordiales a todos
Carlos: sobre el origen de la onda de depresión cortical propagada, sostengo una hipótesis personal: el cerebro imaginativo utiliza el mismo soporte neuronal que el que procesa la realidad, sólo que con menos intensidad. Habitualmente la actividad especulativa no construye percepción ni dispara respuestas motoras. Pudiera suceder que el contenido imaginado si adquiere una carga excesiva de motivación-probabilidad desbordara el ámbito teórico probabilístico y activara las neuronas por encima del nivel de seguridad en un bucle de retroalimentación positiva, por expectativas, memorias... Ese estado induciría los cambios químicos (aumento de potasio extracelular, glutamato...) responsables del encendido de la onda.
La corteza visual sería la zona más probablemente afectada por ese estado de alerta imaginativa, tal como sucede en los sueños.
El programa dolor se encendería cuando hay materia evaluativa que así lo decide. Los neurólogos dan por sentado que la onda enciende los nociceptores o induce directamente la extravasación de proteína en l.c.r. (por liberación de CGRP) pero ni se molestan en decir cómo. Se activa la onda, se libera CGRP, duele: luego la onda es la causante (post hoc, ergo propter hoc).
En mi opinión la activación de la onda es uno de los diversos fenómenos que pueden darse en la alerta por daño imaginado. Otro es el dolor. Otro el cierre digestivo, la intolerancia sensorial al exterior...
Si se estudia qué pasa con la CGRP o el líquido cefaloraquídeo se obtendrán datos del estado de alerta pero son consecuencias aguas abajo, centro periferia.
Saludos
Carlos: no contesté el comentario de Christian pues no hacía ninguna pregunta.
Doctor para cuando una entrada sobre los mareos, sigo sus entradas en el blog pero no consigo desaprender el mareo, y llevo casi 5 años asi...
Jose Luis, yo tambien soy del club del mareo, mas que del club del dolor, concretamente cefalea tensional cronica, sin dolor y con mareo. Muchas de las entradas son aplicables a nuestra situación, simplemente es saber (y querer...) interpretar. A mi me cuesta, aunque a veces consigo extrapolar los comentarios sobre dolores, migrañas, desencadenantes... a mi situacion de mareo.
Ahora me estoy haciendo del club de la arritmia... ¡Que sufrimiento! No se si hay explicacion, los electros dan bien, auscultacion y tension correctas... Pero el corazon, especialmente si estoy pendiente de el, no se escucha como un reloj... Salta, sobresalta... Arturo ¿tambien podemos aplicar algo de todo esto? ¿desencadenantes, hipersensibilidad, estados de alarma...?
Salu2
Jaime
Hola Dr. Goicoechea del contenido que he leido en su blog me queda claro que el dolor se puede producir por excesiva sensibilidad o por errores de disfunción evaluativa, en ausencia de daños relevantes o incluso reales.
Que no todos los dolores tienen una causa concreta; ni causas concretas y graves, producen dolor.
Que la forma de sentir ese tipo de dolor (sin daño) procede también de nuestro aprendizaje y del aprendizaje de nuestro cerebro. Y que en ese punto es donde podemos actuar, desaprendiendo lo mal aprendido.
De alguna forma entiendo que desarmando el andamiaje psicologico, mental y cerebral sobre el que se sustenta la manifestación de ese dolor improductivo puesto que no hay daño.
Por mi parte opino, como ama de casa y sin conocimientos en medicina, mucho menos en neurología, que nuestro cerebro es tonto.
¿Porque le considero tonto? por que en algunas ocasiones he conseguido engañarle, como cuando era pequeña y jugaba al ajedrez conmigo misma, había veces que desde una parte pensaba la jugada pero al realizarla me ponia del otro lado y la perspectiva y el desarrollo del juego variaba totalmente a la que ya había previsto.
Y otro tema que me interesa es el de la sugestión. Existir creo que existe, el como funciona ya se escapa al conocimiento. Y creo que es un funcionamiento bidireccional, por sugestión podemos desencadenar la jaqueca y lo inverso. Ignoro si usted la tiene en cuenta al evaluar clinicamente los episodios migrañosos.
De entradas anteriores me ha llamado mucho la antención la que habla de operar musculos faciales entre otras cosas para emular los efectos del botox de forma permanente para quitar tensión muscular y quitar dolor.
En cierto modo me ha recordado a algo muy diferente como la lobotomía y la lobectomía; pero esto ya son divagaciones mías.
En fin que tengo que seguir leyendo su blog, intentando que llegue bien la información a mi cerebro, a ver si se entera de algo. Leyendo los comentarios de otros dolientes como yo, también puedo aprender. Y no sentirme como un puntito aislado en el universo.
En mi familia nadie tiene jaquecas, mis padres jamas han tenido ni un simple dolor de cabeza. Mis hijos afortunadamente tampoco.
Bueno usted me preguntó que ideas había extraido de la lectura de su blog, y son las anteriores. Tengo que seguir leyendo mucho más.
Gracias por su atención.
A ver si he entendido lo de la onda cortical. En la teoría de "los neurólogos", la onda produce dolor (=migraña); en la tuya, por hipótesis, la activación imaginativa (quizás de una imaginación "mixta" del yo consciente y del cerebro no-consciente) produce, por una serie de mediaciones bio-químicas, la onda. La onda debe ser responsable del aura. Hasta ahí, todo claro. El siguiente paso, la relación con el dolor de migraña, lo veo sumido en cierta niebla: El programa dolor se encendería cuando hay materia evaluativa que así lo decide (...) En mi opinión la activación de la onda es uno de los diversos fenómenos que pueden darse en la alerta por daño imaginado. Otro es el dolor... etc. Así, la onda, en tu opinión, sería un fenómeno accesorio que acompaña a veces la migraña-dolor, paralelo a éste. Los otros textos sobre el tema (11jun09, 1jul10) parecen decir lo mismo: causa el aura y tiene que ver con la migraña.
A uno, desde la inocencia neurológica, se le ocurre si no sería más lógico que tras la onda del apagón salte la verdadera alarma. Parece algo serio digno de alerta que en la cabeza de uno se corté la luz un rato. Y si salta la alarma viene el programa-dolor. Pero entonces nada es tan inocuo: en la cabeza pasa algo serio, no hay daño celular, pero hay una anomalía funcional que justificaría la subsiguiente alerta. De otro modo la alerta queda siempre sumida en el misterio de los designios evaluativos del cerebro que son inescrutables y se han de achacar a una rumorología incierta. Esta peculiar versión naïf me resulta atractiva: concuerda con mi experiencia que haya un calentón imaginativo semi-inconsciente horas antes de la migraña, que haya un apagón en algún momento del "fin de semana", que tras el apagón venga el dolor. Esto integraría la fisiologia de la onda propagada y el tema de la evaluación cerebral del peligro.
Disculpa si estoy diciendo paridas: sólo es una forma de preguntar.
Saludos
Hola Dr. Le respondo aquí sí matamos 2 o tres pájaros de un tiro.
En esta entrada da usted en el clavo. La toma de decisiones tiene que venir dad de un diagnóstico y este de una historia y una exploración. Así, dndo un nombre tendremos un tratamiento específico.
Sin diagnóstico no hay tratamiento. Pero diagnóstico y etiqueta no son lo mismo. Verborrea fácil como usted apunta.
Me comentaba en el otro post que si no hay una causa contundente que justifica el problema ... Efectivamente si queremos basar los diagnósticos iuncluso los de origen mecánico de las cefaleas, basándonos en una estructura anatómica o en explicaciones biomecánicas, entonces vamos mal.
Uno porque los intentos para hallarlos han fracasado, y otro porque extrapolando el resto de articulaciones, a pesar de que no tegamos una causa patoanatómica/biomecánica, todavía puedo llegar a una conclusión diagnóstica y plicar un tratamiento adeuado/específico.
Yo para excluir o confirmar un origen mecánico de un dolor de cabeza, evalúo el cuello y veo si influyo en el dolor de cabeza. Si no soy capaz excluyo el cuello como causa.
Pero claro quiere decir que mi form de explorarlo es la adecuada? O no hemos encontrado la forma correcta de hacerlo?
Yo cuando evaluando el cuello mejoro el dolor de cabeza afirmo que el origen es cervical, si no puedo digo que yo no he sido capaz de demostrar un origen cervical y paso palabra.
La fisioterapia actual basa sus conclusiones evaluativas y dirige sus tratamientos conforme influimos en las respuestas sintomáticas y/o mecánicas.
Porque no tengo bases tangibles para explicarlo. Aunque siempre nos qued el "efecto neurofisiológico". Es decir que puede que lo que haga es modificar las aferencias, pero que estas sean funcionales, mecánicas y no necesariamente tisulares (necrosis).
En el tema del mareo es exactamente igual, cuando no se sabe por qué son es muy socorrido eso de "son las cervicales, búsquese un buen fisio". El procedimiento es el mismo si con mi abordaje mejoro el mareo, el origen es cervical si no, también paso palabra. El mareo de origen mecánico existe, eso creo que no es motivo de duda. Pero como el dolor de cabeza no todos los mareos que no encontremos causa son cervicales.
Los fisios al dolor de cabeza podemos aportar nuestro grano de arena, por nuestras habilidades diagnósticas excluyendo causas músculo esuqeléticas. Pero es cierto que para abordar el tema necesitamos más formación y especialización y saber cuándo podemos influir y estamos hacieno lo correcto para descartar/confirmar un origen músculo esquelético.
Usted lo ha dicho, verborrea fácil y un sinfín de tratamientos, pero específicos?
Nos queda mucho por aprender, pero Dr, por favor entienda que porque no se pueda objetivar entonces no existe. Hay otras formas como le he descrito.
Un saludo
Neuriwoman: considero por tus comentarios que estás captando correctamente las propuestas del blog.
Efectivamente el cerebro puede ser tonto. Está urgido por la necesidad del beneficio inmediato y puede presionar al individuo a acciones absurdas. Esa cualidad absurda se proyecta en la candidez para aceptar cualquier explicación que prometa y a creer cosas inverosímiles, simplemente porque prometen...
Me ha hecho gracia lo de las lobectomías. La teoría de la contractura sostenida de los musculos faciales como origen de las migrañas me parece insostenible. Se necesitarían hipócritas irredentos que estarían todo el día fingiendo facialmente emociones que no sienten.
Saludos
Carlos: todo es posible. Hay auras sin dolor, dolor sin auras, auras que preceden al dolor, dolor que precede al aura, auras con dolor simultáneo... auras sensitivas, visuales, del lenguaje. Auras que producen un episodio de amnesia transitoria por apagón del hipocampo.
El problema es explicar, por una parte, la activación excesiva neuronal responsable del apagón. En eso parece que hemos llegado a un acuerdo en que está comprendido y, por otra, el por qué de la proyección de la percepción dolorosa... ¡en la cabeza!, sólo en la cabeza, no en la columna o en la tripa... En este punto sólo cabe especular sobre las razones que subyacen en el cerebro.
Una residente con migrañas con aura que rotaba conmigo me confesó que pensaba (porque así estaba instruída a hacerlo) que el aura se producía por vasoconstricción arterial y que el dolor se generaba por la vasodilatación subsiguiente. Tras oir mis explicaciones tuvo un aura y pensó que realmente no había tal vasoconstricciones ni vasodilataciones y, por primera vez, no tuvo dolor. Más adelante dejó de tener auras y así sigue tras muchos años hasta la fecha.
Saludos
Arco: si el fisio encuentra una disfunción mecánica debe corregirla. Si de ello se deriva una mejoría del dolor puede tratarse de un dolor referido, nociceptivo o, simplemente, de que la acción terapéutica ha modificado la evaluación cerebral de amenaza.
La conclusión apoyada en el beneficio terapéutico no me parece válida. Según eso todas las teorías serían equivalentes en su veracidad. Bastaría que produjeran una mejoría para ser validada la teoría que las sustenta.
En mi opinión, no sólo hay cerebro pero siempre hay cerebro. Siempre hay una evaluación, unas expectativas
Saludos
Gracias Dr por su repuesta.
La conclusión porque hay un beneficio estoy de acuerdo que no es suficiente para sustentar una teoría. Pero cuando de forma deliberada se aplica una carga y se obtiene un resultado de mejoría esto no solamente es así sino que esta demostrado su valor diagnostico y además nos da el tratamiento, pronostico, prevención y lo mas importante, la educación.
Yo no puedo educar sin saber si el padeciente delante de mi tiene algo o no.
Ese algo a no ser que sea una necrosis, es difícil de diagnosticar puesto que parece que no hay tejido Diana. Por eso me parece interesante su teoría evaluativa del cerebro, porque quizás aplicando una estrategia deliberada lo que consigamos sintomáticamente y o mecánicamente sea como consecuencia de normalizar los movimientos, y por lo tanto eliminar los inputs que mantienen el problema, y una vez conseguido educar al paciente al porque pero sobre todo a como evitarlo. Es decir, darles a ellos la responsabilidad y el poder.
No quiero limitarme al dolor de cabeza y a los mareos porque es un tema poco estudiado desde la fisioterapia, y seria poco científico decir que lo que vemos en las lumbares o en las rodillas se puede aplicar al cuello o a los Dolores de cabeza.
Pero siendo que los mareos y los Dolores de cabeza pueden ser síntomas referidos del cuello, si encuentro esa dirección deliberada que me da una respuesta positiva, sabré que el diagnostico es cervicogenico, que el tratamiento será trabajar en esa dirección y como prevenir la recidiva o si aparece como puede tratarsela de forma independiente. Seria un know pain no pain pero sabiendo que hay una causa para el problema.
Me ayudan sus entradas y comentarios. Gracias
Arco: en mi opinion los dos factores, el local generador de señal nociceptiva, y el evaluativo sensibilizador, pueden contribuir y deben ser considerados. Tampoco se trata de dilucidar si es uno u otro sino qué parte le corresponde a cada uno y de qué modo se autopotencian retroalimentándose positivamente.
Saludos
Correcto Dr. Por eso le digo que su punto de vista es interesante ya que como fisio quizás lo que hacemos en ausencia de necrosis es ver si desde lo periférico podemos influir en lo evaluativo .
Con esa perspectiva me quedo. Un saludo
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