Me confieso analfabeto en metodología de la evidencia. Mi incapacidad para leer un texto en esta materia es similar a la de un lego en solfeo ante una partitura.
Recientemente Hrobjartson y Getzsche, expertos del Nordic Cochrane Center, han publicado un voluminoso dossier en el que analizan el efecto placebo en todas las condiciones clínicas posibles y concluyen que no encuentran un efecto clínicamente relevante. Sólo salvan un moderado optimismo en la evaluación referida por el paciente, especialmente en dolor.
Ya llueve sobre mojado. El dossier completa los previos de 2001 y 2004 sobre la materia. H y G son los paladines de la lucha contra el "poderoso efecto placebo" o, quizás, se limitan a analizar críticamente el escaso rigor metodológico de los trabajos que lo proclaman. No tengo capacidad para juzgarlos.
El metaanalisis estudia críticamente aquellos trabajos en los que se comparan grupos de pacientes no tratados con los tratados con placebo y el tratamiento a prueba. Por ejemplo: pastilla de azúcar, no pastilla y pastilla con analgésico; acupuntura en puntos no significativos, no acupuntura y acupuntura en los sitios significativos (según los chinos). Según H y G dar una pastilla de azúcar no añade nada a la nada. La expectativa no funciona. Sólo existe, cuando existe, la eficacia de la acción terapéutica real. La fe no mueve montañas...
Otro extenso trabajo de revisión de The Cochrane Collaboration analiza los trabajos sobre eficacia de la acupuntura como tratamiento preventivo en la migraña. La compara con los tratamientos preventivos farmacológicos y la acupuntura simulada (aplicación de las agujas a poca profundidad y en puntos "no chinos").
El resultado de la revisión sobre acupuntura y migraña es fascinante:
1) La acupuntura es más eficaz para prevenir crisis de migraña que los fármacos y tiene menos efectos secundarios.
2) No hay diferencia entre la acupuntura "china" y la simulada.
Si no entiendo mal es más eficaz acudir a cualquier lugar donde le acupunturen a uno la piel en puntos al azar (por ejemplo, jugándoselos a "los chinos") que tomarse los fármacos del neurólogo...
Es sorprendente que, a estas alturas del siglo XXI, con todo lo investigado sobre placebo, anden todavía los placebistas y antiplacebistas discutiendo sobre la relevancia de las expectativas, condicionamientos y creencias en el contenido de la percepción somática.
Sabemos, a Ciencia Cierta, que el cerebro, a través de condicionamientos, expectativas y creencias modula el estado del sistema nociceptivo, desde los nociceptores periféricos hasta las zonas cerebrales que generan la cualidad perceptiva del dolor y la proyectan allí donde se evalúa amenaza.
Los trabajos revisados no hacen ninguna mención a las expectativas y creencias de los pacientes investigados. Consideran multitud de parámetros y aplican poderosas lupas críticas al epígrafe de material y métodos pero les trae sin cuidado lo que piensan y esperan los pacientes.
Llevo ya más de diez años analizando el impacto de creencias y expectativas sobre la percepción somática. En el tema del dolor todas las culturas, aparentemente diversas en su atribución de causas y promesa de remedios, comparten el mismo núcleo de ignorancia, cuando no desprecio, sobre el papel de la red neuronal.
Independientemente de lo que mejoren los síntomas con las terapias investigadas, los placebos o el tiempo (regresión a la media) hay cosas que hoy día sabemos son ciertas y falsas.
Sabemos que las creencias y expectativas funcionan. El problema no es si hay que aceptarlo o no sino de decidirnos a librar una batalla rigurosa contra la impostura intelectual y la información sesgada.
El ciudadano tiene derecho a la información.
La información sobre Biología del dolor no existe. En su lugar está esa enorme y disparatada Torre de Babel de la publicidad interesada.
El informe de de H y G será bien recibido por muchos. Desacreditar el efecto placebo es productivo.
Si no lo veo no lo creo, sostienen H y G.
No se puede ver lo que no se ha mirado.
Si no se miran las creencias y expectativas no se ven y si no se ven no se cree en ellas.
En las 451 páginas del informe de H y G no hay ninguna palabra dedicada a creencias de los investigados. Es evidente que no las habían mirado...
Elemental... querido Watson...
11 comentarios:
Me parto de risa. Es decir, no hay diferencia en cuanto a la toma de un placebo, pero si hay diferencia en cuanto a la acupuntura "azarosa". ¿Y eso que es, magia?.
Saludos.
Lo cierto que la necesidad de magia reside en un lugar preeminente de ciertos cerebros ¿Por qué sera? ¿La misma necesidad de una divinidad?
Yo no soy "migrañosa" pero sí lo es mi marido, y, a pesar de los tratamientos que lleva tomando durante años (triptanes para las crisis, varson cada dia para "prevenir", pruebas de diversos tipos para descartar males mayores...) lo cierto es que las sigue (seguimos) sufriendo y siempre son iguales: aura, dolor, vomitos, cama, oscuridad....(curiosamente en ciclos casi perfectos: las dos ultimas crisis han sido justo a los 92 dias de la anterior). He leido atentamente las entradas al blog porque realmente estamos desencantados de la medicina (incluso un neurologo muy conocido en Sevilla (consul para mas señas) nos dijo que "ya lo había probado todo y no habia más que hacer": paciencia, hermano......) y realmente quiero entender, pero debe ser que yo, en mi infinita ignorancia, necesito que me den "instrucciones precisas": primero tienes que hacer esto, luego eso y despues aquello. ¿Cómo lo hago? ¿Cómo empezamos a "desprogramar" el cerebro del padeciente para poder empezar de nuevo? ¿Es todo tan facil como comprar un libro y ya?
Macarena
Muchas gracias por la entrada, me ha parecido muy interesante. La acupuntura será útil en la medida en que el cerebro "se convezca" de los milagros de las agujas. Puede ser una solución temporal...pero si se despierta la vieja alarma del cerebro fóbico...sería lo mismo que tratar la agorafobia con agujas y esa solución, dudo que fuera eficaz aunque nunca se sabe de lo lejos que puede llegar a ser el placebo de la expectativa...
Este estudio del Nordic Cochrane Center, no me convence nada. Lo hacen basándose en el resultado de 157 experimentos sobre el placebo. El problema es que ellos mismos reconocen en la página seis que la metodología de estos estudios es bastante mediocre (The methodological quality of the trials was generally mediocre). Con esa base podían haberse ahorrado todo lo demás. Parten de la falsa premisa de que 157 estudios mediocres arrojarán un resultado mejor que uno solo bien hecho. La burra grande ande o no ande.
La conclusión me parece también sospechosa:
"We suggest that placebo interventions should not be used outside clinical trials, also for ethical reasons, as the use of placebo often
involves deception" (pag 10)
Es decir que ellos ya partían de una "idea ética" por lo que cuando eligieron estos 157 experimentos de entre 977 (véase pag 6) ; bien pudieron verse influidos por el "efecto experimentador" (eso siendo benévolos).
macarena: la cosa es tan fácil como comprar un libro y tan difícil como cambiar de convicciones. Desgraciadamente nuestro cerebro está criado en una culura alarmista con ningún fuste biológico. La pedagogía biológica es necesaria y, a veces, suficiente para modificar la gestión defensiva de la cabeza. No es tan infrecuente que un padeciente migrañoso entienda, acepte y aplique los nuevos conceptos con éxito.
Afortunadamente no existe un medio sencillo y universal de ajustar las convicciones a conveniencia. Sería terrible.
La red neuronal es un sistema de toma de decisiones. Si no nos ocupamos de que sean razonables desde el punto de vista biológico nos estaremos haciendo un flaco favor. En mi opinión la información oficial sobre migraña contribuye a generarla y cronificarla.
Saludos
elsa psico: cualquier acción que apague la alerta perceptiva elimina, lógicamente, los síntomas.
No veo por qué las agujas no puedan ser eficaces en la agorafobia. Sólo es cuestión de que la propuesta mole al cerebro.
Saludos
Jesús: las llamadas medicinas alternativas juegan con la ventaja de la novedad, el distanciamiento de lo oficial (ya con mucha decepción a la espalda) y una mayor empatía del sanador con el padeciente. Las agujas occidentales y orientales parece que son eso: simplemente agujas. Clavar agujas produce cmabios en el circuito nociceptivo que según las expectativas pueden acabar en una "mejoría".
Saludos
emejota: el cerebro siempre tiene horror al vacío causal. Necesita explicaciones y fabula si hace falta para conseguirlo. El caso es cuadrar la secuencia de causas y efectos.
Saludos
Agustin Morales: reitero mi incompetencia para juzgar metodologías pero es evidente que, tal como comentas, sumar artículos mediocres que versan sobre aspectos diversos, con ópticas diversas, sin referencia a expectativas ni creencias con el objetivo de evaluar el efecto placebo (efecto creencia) no tiene mucho sentido pero lo importante son los titulares. Los enemigos del placebo encontrarán un balón de oxígeno para seguir despreciándolo.
Saludos
las agujas y un puerro puesto en la cabeza pueden ser efectivos para todo...sólo hay que ver lo bien que funcionan los remedios de las abuelas.Lo que quiero es decir "todo está el cabeza...perdón en el cerebro", si en la cabeza no tienes un machete clavado (necrosis) no se justifica ni la alarma de encendido ni las agujas...un saludo
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