Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

Click here to switch to the english version

viernes, 2 de julio de 2010

Neurobiopedagogía/Neurobiopedagogy



Dos y dos no siempre son cuatro. Cuatro es una de muchas hipótesis posibles.

En Manual Therapy 15 (2010) 382-87, publica el grupo de Cormac G. Ryan de la Glasgow Caledoniam University un estudio que debiera producir impacto aun cuando me temo que pasará desapercibido.

No es mi costumbre hacer entradas sobre artículos pero creo que esta ocasión lo merece.

Los autores estudian la eficacia de la pedagogía sobre biología del dolor y los ejercicios en padecientes de dolor lumbar.

A un grupo les dan sólo pedagogía, palabras. Una clase de dos horas y media sobre conceptos básicos de neuronas, miedo al movimiento, dolor no es igual a daño, haga una vida normal... siguiendo directrices previas de Butler y Moseley (nuestros primos de Zumosol australianos...)

A otro grupo además de sólo palabras les incluyen en un programa de ejercicio aeróbico dirigido a la musculatura raquídea.

Previamente había estudios que mostraban la eficacia de la pedagogía sobre biología del dolor (Moseley), la ineficacia de la pedagogía aislada en modelo biomédico, estructural, y la eficacia del ejercicio aeróbico.

Dado que la pedagogía sobre biología del dolor y el ejercicio son beneficiosos sería de suponer que juntando las dos virtudes, el verbo y la acción, el conocimiento y el ejercicio, se obtendrían resultados óptimos.

A + B, siendo A y B beneficiosos serían superiores a A+ 0 (no B).

Pues no.

A (educación en biología del dolor) + 0 (no ejercicios) da mejores resultados que A + B (ejercicios)

El añadir los ejercicios elimina parte del beneficio inducido por la pedagogía.

Reflexiones:

Basta con que en una simple clase (bla, bla, bla) el alumno aprenda neurobiología básica sobre dolor para que mejore significativamente su condición de padeciente: "know pain, no pain"

Saber que dolor no es equivalente a daño y librarse del miedo al movimiento es necesario y, en ocasiones, suficiente para encontrar alivio.

No hay nada como continuar con la actividad habitual.

Si después de escolarizado en biología del dolor el alumno acude a sesiones de ejercicio algo se trastoca y recupera su condición de padeciente. Puede que los ejercicios reactiven previas expectativas de dolor "músculoesquelético".

La pedagogía musculoesquelética es ineficaz si no se acopla el ritual de los ejercicios.

Los ejercicios musculoesqueléticos quitan eficacia a la pedagogía neurobiológica.

Si al padeciente le decimos: tienes la columna hecha un desastre y luego no le hacemos nada la cosa, lógicamente, empeora.

Si al alumno le decimos que tiene una columna razonablemente apta para la brega y que el dolor lo que indica es que el cerebro teme la acción y no cómo está la columna, mejora la cosa si no aparece luego alguien que más o menos intencionadamente vuelve a sugerir que la columna necesita ayuda (ejercicios).

- ¿Así, sólo hablando? ¿Sin ejercicios ni nada?

- Eso es. Muévase sin miedo para conseguir sus objetivos. Olvídese de su columna. Nada de tablas de ejercicios para fortalecer... el concepto de que su soporte musculoesquelético no soporta las cargas...

No necesitamos más músculo sino más conocimiento... Aprender a desaprender...


***************









Two and two is not always four. Four is one of the many possible hypothesis.

On Manual Therapy 15 (2010) 382-87, Cormac G. Ryan’s group from Glasgow Caledoniam University published a study that should make an impact, although I’m afraid that it will remain unnoticed.

I usually don’t make entries about articles but I think the occasion deserves it.

The authors studied the effectiveness of teaching about the biology of pain and exercise in low back pain-sufferers.

One group was only given education, words. A course of two and half hours on basic concepts of neurons, fear of movement, pain does not mean damage, live a normal life... following Butler’s and Moseley’s guidelines.

Another group is given, in addition to words, an aerobic exercise program for the spinal muscles.

Previously, there were some studies that showed the effectiveness of pedagogy on the biology of pain (Moseley), the inefficiency of pedagogy isolated on the biomedical, structural model, and effectiveness of aerobic exercise.

Since exercise and pedagogy on the biology of pain are beneficial, then joining those two virtues, verb and action, knowledge and exercise, optimal results should be obtained.

A + B, A and B beneficial, should be higher than A + 0 (no B).

Nope.

A (education on biology of pain) + 0 (no exercise) has better results than A + B (exercise)

Adding exercise removes some of the benefits produced by pedagogy.

Conclusions:

Just attending one simple class (blah, blah, blah) the student learns basic neurobiology of pain and its sufferer condition gets better significantly: "know pain, no pain"

Knowing that pain is different from damage and getting rid of the fear of movement is necessary and sometimes sufficient to feel relief.

There’s nothing like continuing with the usual activity.

If, after attending these biology of pain lessons, the student attends workout sessions, something changes and he or she goes back to his or her sufferer state. It could be that the exercises reactivate prior expectations of "muscle-skeletal" pain.

Muscle-skeletal pedagogy is ineffective if it does not fit the ritual of exercise.

Muscle-skeletal exercises trim the effectiveness of neurobiological pedagogy.

If we tell the sufferer: ‘your spine is a mess’ and we don’t do anything about it afterwards, it sure gets worse.

If we tell the student that his or her spine is reasonably apt for the struggle, and that what pain indicates is that the brain fears action and not the way the spine is, the situation gets better as long as no one else (more or less intentionally) suggests once again that the spine column needs help (financial).

- So, it’s all about talking? No exercise or anything?

- That's right. Don’t be afraid to move to achieve your goals. Forget about your spine. No exercise routines to strengthen... forget about the concept that your body cannot hold weight...

We do not need more muscle, but more knowledge... learn to unlearn...

8 comentarios:

MÁRIAM dijo...

Me presento, soy rehabilitadora e inminente ex-migrañosa.Y este artículo...
Uauu...! Me parece muy muy interesante, y muy lógico, y entonces no debería ser muy difícil ayudar a la gente con problemas músculo-esqueléticos a los que no se les encuentra nada consistente y que cada vez van peor. Esta información debe extenderse y comenzar una nueva era en el campo de la rehabilitación. Yo, por mi parte, dentro de mis posibilidades, lo voy a intentar.
Me dedico a la valoración biomecánica, solo valoro, no trato. Hay casos de gran dolor sin lesión (o con hallazgos casuales, ya sabéis...protrusiones, signos de desgaste...)que los valoramos porque no mejoran, a ver realmente que limitación funcional tienen y, a menudo, los resultados son inconsistentes unos con otros. Estos pacientes con un dolor exagerado, intenso, a veces días después me entero de que se encuentran mejor después de haber hecho las pruebas, en las que les obligamos a moverse al límite repetidamente, a realizar esfuerzos máximos, cuando a lo mejor hace muchos meses que no se mueven. A veces he pensado que lo que necesitaban era moverse (de mala gana, eso sí) para perder el miedo. A veces tienen que volver a hacer alguna prueba nueva, porque los resultados son dudosos, y me encuentro que toda la antipatía y la susceptibilidad del primer día ha dado lugar a todo lo contrario, simpatía y buena predisposición. Era solo una reflexión en voz alta, estoy realmente emocionada ante todo este universo que estoy descubriendo.
Y mis migrañas mejorando, con recaídas cada vez más suaves, mi cerebro es duro de roer.
Mil gracias, Arturo!

Fisiograna dijo...

Bueno ya sabemos que esto funciona, ahora hay que ver cúal es la mejor estrategia pedagógica, ¿información individual o grupal?¿herramientas informativas audiovisuales o por escrito?¿cuántas sesiones son necesarias y durante cuanto tiempo?
Con respecto al movimiento, la experiencia que he tenido me ha llevado a reeducar las conductas de miedo-evitación asistiendo y facilitando el movimiento ACTIVO,hacia la reproducción de los gestos funcionales que el paciente no logra hacer. Con algunos pacientes esto se ha conseguido muy rápido (previa neurobiopedagogia por supuesto), y en otros este es un proceso lento, como es el caso de los sindromes de dolor regional complejo evolucionados o patologias con sensibilización central. En estos casos, las secuelas musculoesqueléticas ocasionan una importante impotencia funcional en las actividades de la vida diaria, por lo que la neurobiopedagogia he tenido que realizarla durante todo el proceso de recuperación de estas secuelas, porque es dificil entender-comprender si existe una incapacidad que me recuerda permanentemente el daño.
Lo ideal seria identificar precozmente en consulta las conductas de miedo-evitación (existen cuestionarios para ello como la escala Tampa de Kinesiofobia o el Fear Avoidance Beliefs Questionnaire FABQ) e iniciar el tratamiento de neurobiopedagogia de forma preventiva.
Más ideal aún seria poder realizar esta neurobiopedagogia en la escuela.....Tenemos trabajo por delante chicos.

Arturo Goicoechea dijo...

Mariam. me alegra saber que el universo migrañoso afloja en tu cerebro.

Realmente la revolución pendiente en el dolor sin daño asociado es apasionante. Espero que seamos capaces entre todos de sanear un espacio realmente necesitado de rigor neurobiológico

Saludos

Arturo Goicoechea dijo...

Fisiograna: creo que cada paciente es distinto. primero hay que reconstruir la historia, el modo en que el cerebro ha ido tejiendo su relato alarmista, su hipótesis de tejidos vulnerables, amenazados por el movimiento. La visualización puede ayudar así como la demostración in vivo de que el movimiento no sólo es posible sino que es analgésico a poco que le demos confianza y facilidad de ejecución.

Desgraciadamente la pedagogía del miedo al dolor y daño comienza ya desde la primera infancia y habría mucha tarea de escolarización pero está todo muy verde... o, peor aún... muy negro.

Saludos

Anónimo dijo...

Soy Maite, la padeciente que viste el fin de semana pasado en el norte de Burgos. Supongo que te acordarás pues mi lamentable estado no será fácil de olvidar.Estoy leyendo tu libro, y de momento, voy por la mitad,me siento identificada con la interlocutora que te da réplica todo el tiempo. Mi duda, bueno, una de las muchas, es que si tengo una rodilla (la otra esta con prótesis)con un desgaste total, es un daño concreto, pero ese desgaste, que me hace andar penosamente, tengo la impresión que desequilibra todo el resto del cuerpo, doliéndome creo que todo. Sin contar las dos operaciomes de columna, una para ponerme unos clavos para sujetar las vertebras lumbares desplazadas y otra para liberar un nervio, esta última con poco éxito. Con lo que tengo un permanente dolor, más o menos intenso, dependiendo de los dioses, a veces de cara y otras de c.
Si el quid de la cuestión es cambiar la actitud, saber que el dolor solo está en la cabeza, conocerse a uno mismo, casi nada, ¿Por donde empiezo?... he intentado hacerlo, pero la rodilla dañada SÍ me duele, y no sé que camino seguir.
Gracias por leerme y por tu esperada respuesta.

Arturo Goicoechea dijo...

Anonimo: pues sí, escribí la entrada pensando en tu comentario. Espero poder aclararlo en otras sucesivas... No es una cuestión simple. Lo que está claro es que el cerebro evaluador existe y que está mal asesorado... Una cuota importante del dolor puede proceder de esa importantísima responsabilidad cerebral.

Saludos

carlosga dijo...

Me presento, mi nombre es Carlos y soy Fisioterapeuta. He descubierto el Blog a trvés de la pagina de la SEFID y si Rafa lo recomienda...será por algo. Comparto las ideas que se exponen en este Blog y por supuesto las de Lorimer y Butler. En mi humilde opinión creo que el dolor "solo" esta en el cerebro cuando no esta realmente en la periferia o dicho de otra manera esta "solo" en el cerebro cuando no existe daño tisular que lo explique. Aclaración: evidentemente solo existe dolor en el cerebro pq sino no es dolor, aclarado.
Por tanto nos enfrentamos a un gran numero de "pedecientes" puesto que normalemente el daño tisular en las consultas de dolor "crónico" no abunda.

arturo goicoechea dijo...

carlosga: efectivamente, la mayoría de los problemas de dolor crónico responden al esquema de cerebro alertado por una evaluación errónea de daño tisular pero no parece que los profesionales acaben de captar y/o aceptar esa idea.

Saludos