Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

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martes, 1 de diciembre de 2009

La mano que aprieta... Puntos gatillo.




Las manos del fisio palpan con suavidad los interiores imaginando músculos, fascias, huesos y juntas. El objetivo es dar con las claves del origen de la disfunción dolorosa.

La búsqueda de las causas musculares profundas obliga o incita a presionar.

La mano que aprieta desenmascara con facilidad puntos sensibles, durezas locales que se sobresaltan al ser sorprendidas en su escondite.

El impacto del hallazgo puede ser notable para el paciente y/o el profesional. ¡Lo tenemos!

Una vez detectados los nudos musculares sensibles le llega el turno a la palabra, la otra herramienta que también puede apretar lo suyo...

- Tiene aquí un nudo, una dureza, una contractura, una inflamación... ¿Le duele al apretarle?

- ¡Sí, síiii!

La exclamación es una mezcla de dolor y alegría. Allí está la cueva, la cocina, el zulo del dolor. Ya sólo queda aplicar un masaje, una aguja (con o sin brebaje) o prescribir relajantes, antinflamatorios y toxinas.

Los puntos dolorosos gatillo son un filón. Hubo una época en que primaban los puntos sensibles sobre el recorrido de los nervios. Dieron, antaño, algún juego entre los neurólogos. Uno muy socorrido era el punto occipital.

- ¿Le duele?

- ¡Siiiiiiiiii!

- Tiene una neuralgia (Arnold). Le infiltro.

La toxina botulínica ha disuelto el interés de los neuros (y las neuras) por las neuralgias para desplazarlo al músculo, el gran protagonista de la moderna Remediología.

Los puntos dolorosos han cimentado también el diagnóstico de la fibromialgia. En torno a ellos se han producido sesudos debates sobre el número de ellos exigibles para diagnosticar con fuste la temida y misteriosa enfermedad.

Los puntos dolorosos han sustentado una nueva entidad, altamente productiva: el síndrome miofascial.

Los puntos dolorosos a veces generan dolor sin que ninguna mano experta los ponga en un aprieto.

Otras veces, la apretura manual hace salir del escondite al dolor como si estuviera contenido en una especie de quiste.

Hay muchas disputas sobre los puntos dolorosos, en torno a origen, significado y remedios.

La aplicación de una simple aguja puede que haga el mismo efecto que si a su través se inyectara un anestésico y/o un antinflamatorio. Los acupunturistas defienden el valor añadido de sus prácticas, pinchando meridianos. Los escépticos de turno sólo ven placebo...

No tengo manos expertas. No palpo. Soy neurólogo. Me limito a buscar información para situarme en el problema. Lo que se palpa en los artículos es confusión, desacuerdo, abuso, a veces, de las palabras...

En los puntos dolorosos no hay inflamación pero sí algunas moléculas proclives (las de la llamada "sopa inflamatoria"). Nada está desgarrado ni en carne viva. Sólo unas fibras musculares contraídas o a punto de caramelo para hacerlo a poco que se les apriete...

Puede que los puntos dolorosos gatillo lo sean por culpa de condiciones adversas locales, por cargas y penosidades varias y/o puede que también estén en alerta por el ordeno y mando cerebral... La química de la alerta nociceptiva sensibiliza el músculo, lo vuelve "dolorigénico".

La mano y la voz de los fisios pueden sensibilizar o desensibilizar los músculos. Activar o desactivar la alerta.

Los fisios tienen la mano (dura y blanda)... y la palabra...







10 comentarios:

oceano_mar dijo...

Estoy seguro de que estas dos últimas entradas suyas, Dr Arturo, harán rechinar los engranajes de más de uno o una compañero/a fisioterapeuta.

El debate sobre periferalismo/centralismo, no es sino una expresión más del dualismo en el que solemos incurrir los fisioterapeutas.

Hubo una época donde "todo" eran bloqueos articulares y arcos reflejos medulares que facilitaban. Luego volvieron los músculos, los PGMs o los disbalances musculares. Después llegó el turno de la fascia, todo eran tensiones fasciales, por no hablar de las lesiones viscerales o craneales.

Parece que en nuestro mundo, es todo o nada.

Últimamente están de moda en fisioterapia, los enfoques clínicos de corte sajón. "The tissue is not the issue", no importa tanto la estructura exacta afecta, sólo importa cómo podemos influir o modificar la clínica.

Éste es punto de vista a mi juicio más certero, por cuanto saca el foco de la estructura, pero salvo excepciones, sigue anclada en el periferalismo - normalmente, al cerebro no se le suele considerar como "tissue".

Periferalismo o centralismo. Creo que es importante abrir la mente y superar ya el dualismo...

... si al final resulta que no hay neuronas aferentes ni eferentes, el único "todo" en verdad va a ser la red neuronal...

La mano, el movimiento y por supuesto la palabra pueden influir en la clínica. No hay lugar a dualismos, en realidad no hay ningún roce ni incompatibilidad.

Muchas gracias por estas dos últimas entradas y ayudarnos a seguir ampliando la perspectiva.

Daniel Martínez Silván dijo...

Tan empeñados en aparatos, técnicas, conceptos, palpaciones... y va a resultar que la palabra es la clave! Siempre he creído que lo que decimos, cuándo, y cómo lo decimos es vital para nuestros pacientes. Pero también creo que hay algo más: cómo le saludamos, cómo estamos sentados mientras habla, cómo le miramos, cómo le transmitimos nuestra preocupación por su rodilla o su migraña... Tan sencillo en teoría y tan "jodido" en la práctica! Pero al fin y al cabo, la Fisioterapia es un arte!! Y que yo sepa en arte, 3 pequeñas pinceladas pueden marcar la diferencia entre un simple cuadro y una obra de arte...

Arturo Goicoechea dijo...

Oceano mar: Creo que los contenidos de las entradas del blog se ajustan a los de la más pura ortodoxia de los que se dedican a investigar el tema del dolor, por lo que si hay rechinamiento de dientes y rasgamiento de vestiduras no están justificados.

Yo tuve que hacer mi propia actualización y desprenderme de todo mi equipamiento académico titulado. Es lo mejor que le puede pasar a uno: ver que está equivocado en algo y corregir...

Es un placer contar con vuestras reflexiones y presencia.

Saludos

Arturo Goicoechea dijo...

Daniel: la expresión empática a través de todo tipo de gestos ayuda pues tenemos que contar con la colaboración de un paciente al que luego le vamos a romper más de un esquema...

Saludos

maimai dijo...

Cuando me viene algún paciente "autopalpador" que se ha diagnosticado una contractura o nudo muscular porque nota algo duro, a veces pongo el ejemplo de las pecas en la piel. Por si os vale el ejemplo, lo mismo que con el tiempo salen pecas o manchas en la piel (y no duelen), en los músculos van apareciendo zonas endurecidas resultantes de adaptaciones, usos...
Habrá PG que deberemos tratar con la palabra, otros con el movimiento y otros con técnicas de fisio concretas.
Algunos PG podrían ser incluso necesarios para adaptarse a alguna asimetría corporal o actividad del individuo no?

oceano_mar dijo...

Mamai, yo a estos pacientes autopalpadores e hipervigilantes de sus más nímias tensiones muscualres, les digo: da gracias, que esto es simplemente el precio de estar vivo ! :)))

Otra de las ideas-fuerza inferidas de la matriz cultural... en la sociedad aséptica, parece que NO DEBEMOS tener NINGUNA MÍNIMA "tensión" muscular.

Y si la tenemos, es que naturalmente estamos enfermos "estresados", enfermos...

... cuando nos metan a todos en la caja, tranquilidad general, ahí sí que no sufriremos ningún estrés...

villovi dijo...

Hola a todos. Un placer volver a estar por aqui tras un breve periodo de ausencia.

Muy reflexivo, como siempre, el asunto de la entrada. El tema de los puntos gatillo, pese a que no soy un gran conocedor de los mismos, me parece cuanto menos interesante.

Por una parte, como refleja oceano-mar, la fisioterapia anda inmersa en un extraño (e innecesario) dualismo. En un rincón tenemos el cuerpo. En el otro, el cerebro. ¡A combatir!

Creo que, volviendo a hacerme eco del comentario de oceano-mar, siempre hemos sido radicales. Todo o nada (sigo hablando desde la perspectiva de la fisioterapia). El asunto de los puntos gatillos siempre me ha parecido radical porque parece que cualquier posible "ente patológico" es "eliminado", pese a que desconozco si existe un acuerdo a la hora de identificar y valorar un punto gatillo miofascial.

Por otra parte, entramos ahora en un nuevo ciclo radical y ahora muchos fisioterapeutas rompen con los cimientos de su trabajo para otorgar a la palabra la importancia capital del abordaje en consulta. No es tanto qué hacemos si no cómo se lo comunicamos al paciente. Discrepo.

La "pedagogía" me parece importantísima. La actitud hacia el paciente, nuestro lenguaje corporal, etc. Pero yo me dedico al área de las disfunciones del movimiento. Sobre eso trabajo. Analizo, exploro y si es necesario, trato bajo el "prisma" de la terapia manual.

Soy consciente que la palpación, las maniobras de valoración y los movimientos "sensibilizantes", pese a que pretenden ser "finos" y selectivos, no pueden aislar ninguna estructura. Actuamos sobre el individuo y lo único que somos capaces de demostrar en consulta, es que puede existir una determinada implicación de una determinada estructura/componente/X.

Gracias a los avances en el campo de la investigación, insuficientes pero avances al fin y al cabo, vamos probando la validez de nuestros tratamientos. Ahora, teniendo en cuenta que no tratamos solamente con cuerpos inertes, que no se trata de estructuras "descerebradas", el campo de posibilidades se incrementa enormemente pese a que tenemos muchas hipótesis por confirmar.

Para mi el problema es el de siempre. No es tanto qué se aplica si no por qué se aplica.

Para muchos fisioterapeutas la punción seca de puntos gatillo puede ser una herramienta muy eficaz para el tratamiento de las disfunciones del movimiento, mientras que para otros (entre ellos David Butler), los puntos gatillo estan en la cabeza del fisioterapeuta que los busca...

Un saludo!

Arturo Goicoechea dijo...

Maimai: creo que todo lo que sucede contiene información. En cada individuo un punto miofascial indica algo distinto, una historia de sucesos locales y de la forma en la que son interpretados por el cerebro. La labor del profesional es la de reconstruir los hechos y sus evaluaciones.

Arturo Goicoechea dijo...

Oceanomar: tienes razón en esa idea inculcada de la pureza extrema de nuestro cuerpo y del entorno.Lo mismo sucede con la asepsia total, con la ausencia de cualquier tipo de gérmenes. Se ha visto que esto nunca es conveniente ni real...

Arturo Goicoechea dijo...

Villovi: bienvenido, tras ese ostracismo que te has concedido y bienvenidas las prevenciones sobre irnos ahora al otro extremo.

Las disyuntivas en esta cuestión son peligrosas: esto OOOO lo otro. Siempre es esto YYYY lo otro. A veces empieza uno y a veces lo otro pero en defensa cuando hay evaluación de peligro el sistema en su conjunto funciona de forma integrada...Fuenteovejuna....

Sobre los puntos miofasciales habría mucho que debatir pero os lo dejo a los fisios....