La casa misteriosa del cuerpo

La posición corporal en el campo gravitatorio y el movimiento en un entorno con otros objetos potencialmente móviles, genera un complejo flujo de señales sensoriales: visuales (flujo óptico), vestibulares (sensores de aceleración y gravitatorios), articulares (presión), musculares (estiramiento). Las señales útiles fluyen junto al llamado ruido: estímulos sin carga informativa. El cerebro debe procesar señales y ruido y construir una estrategia de programas motores que promueva la navegación con éxito y sin riesgo.

El mundo que habitamos es bastante predecible y simplificado: suelo liso, edificios rectos con habitáculos cúbicos. La navegación tiene poco riesgo de caída. El cerebro debiera organizar una programación tranquila, confiada ya que el entorno seguirá siendo liso, predecible, cuadriculado.

La incertidumbre no proviene del comportamiento del entorno: el suelo seguirá siendo liso, los edificios estables, cúbicos... Se nos cuela la incertidumbre interna: si todo está correcto para garantizar el éxito de la navegación. 

Cuando nos incorporamos en la cama para levantarnos puede haber un error perceptivo cerebral al pasar de un período nocturno en horizontal e inducir un giro para ponernos de pie. Existe inercia interpretativa y tras estar quieto y horizontal e incorporarnos puede que el cerebro dé por sentado que seguimos horizontales y que las señales producidas provienen de que el mundo ha girado en ese momento. 

Si estamos un rato viendo caer el agua de una cascada y giramos la vista hacia la orilla veremos a esta moverse en dirección contraria a la del agua (vértigo).

Las escaleras mecánicas habitualmente están moviéndose. Al entrar en la cinta el cerebro organiza un programa de reseteo al pasar del suelo firme, inmóvil a otro en movimiento. No importa que la escalera esté parada, averiada. Al entrar en una escalera mecánica averiada, el cerebro hará el gesto de adaptación por mucho que sepamos que aquello es una escalera fija. Sentiremos un cierto titubeo, un "mareo".

Si hay un estado de alerta de equilibrio bastará con que entremos en un habitáculo con una pared oblicua para que el cerebro, acostumbrado a entornos cúbicos, tenga también un titubeo inicial.

- ¿Qué te pasa?

- No sé. Me ha dado un mareo...

- Tienes mala cara...

En situaciones de alerta, cualquier mínima incidencia novedosa en el entorno puede generar ese titubeo. El individuo experimentará "mareo". Si pudiera interpretar correctamente el efecto del techo oblicuo en un estado de alerta el titubeo no iría a más...

Un giro de la cabeza tras ir navegando con la mirada recta puede provocar también una incertidumbre inicial (mareo). Al percibir el mareo surge la autopregunta del origen... El individuo poco podrá hacer. Pensará en las cervicales, en "algo tengo que tener..." pero no interpretará que es simple efecto de la inercia interpretativa.

Recuerdo una aburrida "atracción de feria" llamada "la casa misteriosa". Entrabas alerta y, al cabo de un rato, notabas mareo y que la casa se movía... ¿Qué pasaba? Era una casa visualmente normal pero con el suelo ligeramente desnivelado. El cerebro no sabe interpretar esas casas y la única explicación es que la casa tiene elementos móviles. El mareo-vértigo de la casa misteriosa se cura eliminando el misterio o entrando varias veces. El cerebro sabe que no hay incertidumbre interna y resuelve rápido el problema.

Al cuerpo misterioso no es tan sencillo encontrarle el truco. El cerebro valora aquello que le han enseñado a valorar e interpreta que los mareos provienen de alguna perturbación interna y mantiene, sensibilizado, el estado de alerta.

- No se preocupe. Es una casa segura. No se mueve. Tiene el suelo con una leve cuesta. Al principio notará algo raro pero enseguida se adaptará. No hay misterio. No pague por entrar ahí...

.......................

- Tiene baja la tensión, las cervicales, el riego, "no sé", "no tiene nada"...

El cuerpo misterioso...

Mareo "inespecífico"

ó

Cuando las cosas no están claras viene siempre bien disponer de una etiqueta que precinte el espacio de la ignorancia. El tema del mareo crónico o recidivante es confuso, tanto para el paciente como para el profesional. 

- ¿Por qué me mareo?

El profesional tiene a mano orígenes tópicos (cervicales, nervios, riegos, oído). Comienza la peregrinación por las consultas de especialistas para descartar problemas tópicos: 

- Del oído no es (ORL)

- El mareo no tiene nada que ver con las cervicales (Traumatología, Rehabilitación)

- El psicólogo me ha dicho que eso es orgánico y que no tengo ningún problema relevante de su competencia.

- Tome esto y a ver...

Cuando todo hace agua aparece la consulta al neurólogo. 

- No tiene nada. Es un mareo "inespecífico".

- ¿Y eso qué es?

- Los nervios...

Estar mareado es un problema serio. Es incómodo, extraño, preocupante, invalidante. El padeciente siente que su relato incomoda a todo el mundo. No le quieren.

Describir el síntoma no resulta fácil. 

- Es como estar flotando, sin estabilidad, como si uno no fuera dueño de sí mismo. Me siento inseguro, como si algo fuera a pasar. De repente noto como un flash que me produce un traspiés, un desplazamiento. La percepción del cuerpo es rara. A veces no me siento como si yo fuera yo... Me incomoda estar en grupo. Tengo necesidad de aislarme, coger respiro, recuperar el sosiego...

El padeciente no acaba de estar convencido de su explicación. Le gustaría dar con la descripción correcta para ser entendido y atendido pero todos los intentos son infructuosos.

Yo he padecido durante muchos años ese maldito mareo. Mi angustia oscilaba entre tener un tumor, un amago de trombosis o cualquier otro drama físico o, si se daba el caso de estar sano, ser un neura, un hipocondríaco, un somatizador, estar pagando las facturas de emociones mal gestionadas...

Afortunadamente cayó en mis manos un artículo sobre el llamado "síndrome de hiperventilación crónica". Hace ya muchos años... más de 30... El artículo fue mi tabla de salvación. Explicaba, a través de patrones de respiración excesiva, la aparición de síntomas físicos, especialmente el mareo... Mi problema era que tenía un patrón de hiperventilación. Anduve tiempo haciendo ejercicios de respiración abdominal. Si me venía el mareo, metía la cabeza en una bolsa de plástico... Intuía que todo aquello provenía de un estado hipervigilante y empecé a construir preguntas y buscar respuestas... y soluciones. Aquello me abrió la puerta al estudio y comprensión del cerebro y su papel en la percepción somática en estados de alerta. Dejé de lado el bastón de la hiperventilación y las bolsas de plástico.

Actualmente sigo mareándome de cuando en cuando pero son amagos generalmente. Hago el corte de mangas al cerebro, me concentro en la tarea y al rato compruebo que ya no estoy mareado o ni siquiera soy consciente de que ya se ha pasado.

Hay en todo este mundo de los síntomas en ausencia de enfermedad una cuestión fundamental: la percepción somática. 

Pruebe a hacer esta sencilla pregunta a un profesional: 

- Doctor, ¿qué es una percepción?

Yo la he hecho y es evidente que no voy a obtener una respuesta pues ni siquiera se entiende la pregunta... pero es fundamental. 

Como intentaba explicar ayer el cerebro construye la percepción del cuerpo en el campo gravitatorio y a través de esa percepción proyecta su interpretación de cómo evalúa las certezas e incertidumbres sobre caídas, por múltiples posibles orígenes. A través del mareo, el cerebro consigue secuestrar la atención del individuo hacia su cuerpo, conductas de evitación de movimientos bruscos, giros, flexiones... El cerebro quiere al individuo quieto, a poder ser sentado o tumbado... Eso tiene sentido cuando el espacio se mueve con peligro de pérdida de equilibrio pero es absurdo cuando el entorno está razonablemente estable y los circuitos del equilibrio están indemmes.

Es absurdo que el cerebro mantenga las alarmas de todo tipo cuando no están justificadas.

- Creo que le entiendo, doctor... pero ¿qué hago?

- ¿Qué haría usted si tuviera mareo en un balcón?

- Probablemente evitaría el balcón...

- Eso es lo que su cerebro prefiere... pero es un error. Sería preferible proyectar la convicción de que no se va a caer ni se va a tirar y observar la calle si hay algo interesante...

- Imposible, me mareo... Prefiero evitar los balcones. ¿No me puede dar algo...?

- No 

Percepción del movimiento

Aristóteles describió cinco sentidos (tacto, vista, oído, olfato, gusto). Ahí nos hemos quedado. Algunos han hablado de un confuso sexto sentido, aquél que nos permite detectar sucesos a base de corazonadas, intuiciones.

Realmente no tiene mucho sentido hablar de los sentidos. La realidad produce múltiples variables que pueden ser detectadas por sensores específicos. Los seres vivos disponen de una gama variable de ellos. Con los datos que obtienen y con su procesamiento memorizado consiguen hacerse con una idea de lo que sucede fuera y dentro.

Algo que existe ahí fuera y dentro es movimiento y la fuerza de la gravedad. Los objetos y los sujetos nos movemos en un campo gravitatorio. Nada permanece inmóvil. Los ojos no cesan de bailar en las órbitas por más que creamos tener la mirada fija, la cabeza, cuello, tronco... todas las articulaciones se mueven incesantemente. Los objetos externos también pueden moverse.

El movimiento propio y ajeno y su interacción genera una amplia gama de estímulos. La luz reflejada sobre los objetos estimula la retina generando información sobre su movimiento relativo al de la posición de los ojos (flujo óptico). Si miro hacia la derecha, el mundo se desplaza a la izquierda en la retina. Cada giro de la cabeza (aisladamente o como parte de todo el cuerpo) activa unos sensores de aceleración angular colocados en el oído interno, cada uno en una de las tres dimensiones euclidianas. Los desplazamientos lineales (atrás-adelante, arriba-abajo) son detectados por otras estructuras alojadas también en el oido interno. Cada músculo estirado por la gravedad o por el movimiento activa sensores de estiramiento que permiten conocer los desplazamientos y posiciones del cuerpo. Todo el organismo dispone de detectores de presión con una amplia gama de sensibilidad y habituación.

En definitiva, la red neuronal dispone de información compleja y confusa sobre lo que se mueve y está quieto y aprende con el tiempo a hacerse una idea probabilística sobre la que construye programas motores que nos permiten levantarnos, andar, girar, saltar, dar piruetas, coger objetos móviles, adivinar su posición en el espacio-tiempo... todo ello procurando el éxito en los propósitos y sin lesiones.

El individuo recibe una percepción estable de esa realidad espacial, propia y ajena, aun cuando no sea así. El cerebro nos engaña una vez más... por nuestro bien, para facilitar una navegación exitosa y segura.

Lo deseable es percibir la realidad de forma transparente, inexistente. Conseguir los objetivos sin ser conscientes de todas las variables móviles (visuales, mecánicas) que se producen en el intento. Girar la cabeza, incorporarnos y seguir percibiendo estables el mundo y nuestro cuerpo. Estar quietos de pie y sentir estabilidad a pesar de los miles de minidesplazamientos que se producen por segundo en ojos, cabeza, cuello...

El cerebro construye una hipótesis anticipada de las consecuencias sensoriales de las acciones programadas. Si hay giro visual a la derecha el mundo gira a la izquierda, etc. Si lo anticipado coincide con lo que sucede filtra los estímulos y nos proyecta estabilidad. Si hay alguna variable imprevista, interna o externa, hay un momento de duda. Centra la atención, analiza los nuevos datos y resetea todo el proceso.

En ocasiones la interpretación del movimiento es errónea. Nos levantamos en un espacio estable (la cama en la habitación) y el cerebro interpreta que se ha movido la habitación (vértigo). Arranca el tren que tenemos al lado y el cerebro proyecta el movimiento al nuestro, aun cuando esté parado (vértigo).

El movimiento genera siempre flujos de estímulos, ruido y señales. El cerebro filtra lo irrelevante, al igual que lo hace con la percepción visual, sonora, tactil, olfatoria... y ello nos permite centrar la atención en una conversación y no en el ruido ambiente.

Existe el "sentido del movimiento". Genera constantemente estímulos internos y externos. Hay estímulos irrelevantes y relevantes. El cerebro selecciona las relevancias. Existen relevancias reales y relevancias teóricas, posibles pero no probables. Podemos caernos, perder el conocimiento, tener infartos, enfermar, morir... Muchas veces percibimos mareo, inestabilidad, sensación de estar flotando, fuera de la realidad. A veces al movernos. Otras al estar quietos. Ello nos obliga a no movernos o, lo contrario, huir, evitar el escenario de ese momento.

El mareo es objeto frecuente de consulta. Excepcionalmente es debido a enfermedad. Generalmente corresponde a un estado de incertidumbre cerebral sobre lo que pudiera suceder... Es una alerta sobre consecuencias negativas generadas en un campo gravitatorio al movernos o pensar hacerlo...

Las explicaciones sobre el mareo son más complicadas que las del dolor. Habitualmente los ciudadanos están instruidos a pensar que el mareo se produce por el oído, las cervicales, la tensión baja, el riego, los nervios... Nadie les ha hablado de neuronas, del "sentido del movimiento".

- ¿Por qué me mareo?

Un médico de mi pueblo estaba siendo acosado insistentemente por esa temida pregunta por una paciente... Era por los sesenta...

- ¿Ve usted el telediario?

- Sí

- ¿Ve usted la tierra girando?

- Sí

- Bien... pues algunos se marean...

La desafortunada respuesta desenmascara la incapacidad para construir explicaciones breves, sencillas, correctas, sobre el mareo.

Me temo que haya liado más la cuestión con la entrada de hoy. Quédese con la idea de que el mareo, generalmente, indica un estado de alerta innecesario, sensible, sobre todo lo que sucede o puede suceder, referido a que nos movemos en un campo gravitatorio.

¿Qué podemos hacer?

Saber que es así, proyectar seguridad sobre nuestro cuerpo y centrarnos en el objetivo como personas desatendiendo las incertidumbres como organismo, estemos quietos o moviéndonos. 

Decisiones

El dolor, como toda percepción, es la consecuencia de un proceso evaluativo cerebral. Contiene una decisión defensiva referida a un momento, lugar y contexto, la consideración de una amenaza de daño en los tejidos, consumada, inminente o, simplemente, posible (con un grado variable de probabilidad).

El acierto de la decisión cerebral (proyectar dolor) sólo está garantizado cuando se produce en presencia de un flujo de señales de daño consumado o inminente que surgen de tejidos destruidos violentamente (necrosis) o que sufren la acción de un estado o agente con capacidad de hacerlo en corto plazo si no es evitado.

El flujo de señal de daño no siempre permite al cerebro evaluar correctamente la situación de los tejidos. Las neuronas que detectan el daño consumado o inminente (nociceptores) tienen una sensibilidad variable. Los centros de procesamiento de las señales también se encuentran en estados variables de filtrado o amplificación de señal y el circuito córticotalámico, el circuito final evaluativo, responsable de generar la percepción dolorosa, también puede hacerlo desde estados de atención variables, en función de experiencias pasadas, expectativas, creencias, memorias, emociones...

En la consulta se encuentran dos sistemas evaluativos: el del profesional y el del paciente. Los dos pueden encontrarse en posiciones interpretativas variables, moduladas por su propia historia. El propósito del encuentro es el de decidir sobre el origen del dolor y sobre el modo de actuar para conseguir el objetivo también decidido (aliviar el dolor, proteger los tejidos, mejorar la función), incluido el plazo (corto, medio o largo). 

Surgen muchas cuestiones:

¿Existe una amenaza real en el espacio-tiempo corporal sobre el que se proyecta el dolor?

¿Cuál es el objetivo: evitar daños, aliviar el dolor, mejorar el rendimiento?

¿Aliviar el dolor protege esa zona somática amenazada?

¿Qué plazo nos marcamos para revaluar? 

¿Qué información damos? ¿Verdad verdadera o verdad operativa?

Cada profesional y cada paciente deciden... Hay muchos intereses contrapuestos, interactivos... Las decisiones afectan incluso al ámbito de lo que tanto el profesional como el paciente quiere saber o ignorar, apreciar y despreciar...

¿Huesos? ¿Articulaciones? ¿Discos? ¿Síndromes facetarios? ¿Fascias? ¿Puntos gatillo? ¿Sensibilización en asta posterior por bombardeo nociceptivo previo? ¿Emociones? ¿Memorias? ¿Nocebo-placebo? ¿Cultura?

¿Verborrea confusa inútil? ¿Acciones prácticas? ¿Etica?

¿Fármacos? ¿Punciones? ¿Ejercicios? ¿Manipulaciones? ¿Pedagogía?

En mi opinión: 

El profesional debe autoexigirse el conocimiento desde todas las ópticas posibles y desde una posición mental de apertura crítica. Cumplido el mandato ético de la actualización constante, debe proceder en conciencia para conseguir los objetivos decididos consensuadamente con el paciente siempre que ello no le obligue a actuar contra principios éticos: primum non nocere y primum non nocebere.

No creo que podamos llegar a acuerdos plenos entre los profesionales, entre los pacientes y entre ambos pero es seguro que el esfuerzo por conocer y la autoexigencia de aplicar lo conocido y evaluar los resultados desde una perspectiva amplia (no sólo saber si duele menos a corto plazo y olvidarse de otros objetivos) nos hará avanzar en el propósito marcado...

- Ya, pero cuál es ese propósito...

- Cada uno decide...

El trigémino

Al dolor hay que buscarle un origen. "Duele por algo". Necesitamos conocer el motivo para evitarlo.

Si queremos provocar experimentalmente dolor podremos generarlo fácilmente aplicando los estímulos adecuados: aquellos que  activan los nociceptores: neuronas cuya función es la de detectar peligro, nocividad: temperaturas extremas, estirones, compresiones, inflamación, necrosis consumada, ácidos, falta de oxígeno... circunstancias extremas incompatibles con la supervivencia de las células y la integridad de los tejidos. 

Si se quiere dar por bien explicado el origen del dolor hay que identificar una de estas circunstancias excepcionales amenazantes citadas. Si duele la cabeza debiéramos encontrar variaciones mecánicas, térmicas, químicas, biológicas (inflamaciones) que comprometen los tejidos cefálicos (externos e internos). 

Los neurólogos facilitan una extensa lista de "desencadenantes" de la migraña. Todo muy cotidiano e inevitable. Todo absolutamente inofensivo, incapaz de activar ningún nociceptor. Un contratiempo, una copita de champán, un poco de chocolate, el descenso de estrógenos, el ir y venir de viaje, el estrés, el relajo... Los desencadenantes no tienen ninguna propiedad activadora de nociceptores. 

Si duele se debiera exigir que algo nocivo tiene que haber activado los nociceptores. La lista de desencadenantes debiera rechazarse. Incumple la condición necesaria. Si vemos un objeto alguna luz reflejada sobre él tiene que haber activado los fotoreceptores retinianos. Sin luz no vemos el objeto aun cuando esté delante de nuestras narices. A nadie se le ocurre sugerir una lista de desencadenantes donde todo quepa (dietas, estreses, hormonas...) para explicar la visión de luces reflejadas... en la oscuridad.

Los neurólogos saben que es así. Por ello matizan que los desencadenantes generan el dolor porque los nociceptores no son normales. Están (o son) hipersensibles. Lo inofensivo les ofende. Han salido así. Cosa de genes. La cabeza migrañosa estaría vigilada por una población de nociceptores anómalos, que salta con minucias propias de cualquier estado o actividad rutinaria. Sólo en la cabeza. Al resto del organismo se le niega la condición de hiperexcitabilidad. Sus genes hacen siempre las cosas bien. 

- No sé qué sucede en mi casa. Continuamente está saltando la alarma... A todas horas, en el momento menos previsto... pero sólo cuando entro a mi despacho...

- Tiene usted un sistema hipersensible. Hay casas que vienen así de fábrica... Tendrá que acostumbrarse. Evite utilizar el despacho si ve que cada vez que va a entrar suena la sirena... Parece que su casa piensa que usted la va a desvalijar, destruir... No le reconoce como residente fiable. Actúa como si fuera un peligro...

Los nociceptores de la cabeza son neuronas vigilantes de nocividad que pertenecen al nervio trigémino. En ausencia de sucesos nocivos su activación delata que son de condición hiperexcitable... migrañosa.

El trigémino aglutina las fibras de los nociceptores que provienen del interior de la cabeza, y de piel y mucosas de la cara, lugares en los que habitualmente no ha sucedido nada amenazante cuando salta la migraña. 

Los neurólogos han pensado que los nociceptores responsables estaban ubicados en arterias y meninges, en el interior del cráneo. Los han dado por inflamados ("meningitis estéril"), sin motivo justificado culpando a los genes. 

Los neurólogos habían olvidado los músculos. Realmente el cráneo no tiene mucha complejidad muscular. No movemos el cuero cabelludo ni las orejas. Fruncimos las cejas con el asombro pero no parece que la propuesta de la contracción muscular sostenida de la musculatura craneal dé para mucho.  

Donde sí hay ajetreo de músculos es en cuello, cara, ojos y mandíbulas. Miramos, apretamos los dientes, expresamos emociones con el lenguaje de la musculatura facial. Puede que los músculos faciales no estén para soportar el trote de la vida moderna que exige mucha cara...

¡Qué decir de "las cervicales"!

A la migraña le han salido varias propuestas musculares, tantas como músculos hay por el barrio cérvicofacial. Se han descubierto varios zulos de señal nociceptiva muscular. Parece que la vida moderna los genera. De ellos surgen flujos de señal de daño recogiendo los mensajes de peligro de músculos sometidos a condiciones más allá de los límites de lo mecánica y metabólicamente asumible. 

Es sabido que el cerebro no precisa con el dolor la localización del problema cuando este se ubica en la profundidad. El foco de daño puede generar dolor proyectado en lugares alejados. Es bien conocido que el infarto de miocardio produce dolor sentido, además de en el pecho, en brazo y/o cuello y mandíbula.   

La vigilancia de la parte alta del cuello y el macizo facial está a cargo de los nociceptores del trigémino. Puede que las señales de un posible foco de daño musculoesquelético cérvicofacial proyecten el dolor sobre la cabeza confundiendo las pesquisas sobre el origen de la migraña.

Puede...

Bótox, manipulaciones cervicales, desinserciones, infiltraciones, punciones secas...

No es mi terreno. Ya nos irán diciendo...

Puede que haya zulos musculoesqueléticos de daño. Me cuesta creer que eso basta para explicar todo el despropósito cerebral de la migraña. Puede que funcionen como desencadenantes... Suficientes para disparar los generadores centrales de unos circuitos hiperexcitables, hiperexcitados... por condición genética o por obra de una vida atormentada física y psicológicamente... las emociones... la contaminación... las hormonas...

Veremos u oiremos lo que da de sí este 2011...

Lo trigeminal se va a seguir llevando... Lo músculoesquelético, miofascial, holístico... también. 

Espero que lo cerebral vaya abriéndose camino...   

En ausencia de daño relevante

Una idea básica que se defiende en este blog es que dolor no es equivalente a daño. Hay dolores sin daño relevante que lo justifique (desde la neuroeconomía) y daños sin dolores. No siempre la red neuronal anda fina al activar la alerta del dolor. Comete errores por defecto (por ejemplo en infartos de miocardio asintomáticos) y por exceso. En este último caso hablamos de dolor en ausencia de daño relevante.

Cada profesional deberá analizar, en cada caso y desde su responsabilidad, si existe daño tisular que explique y justifique la proyección perceptiva del dolor. Si no existe ese daño relevante podemos y debemos contemplar la posibilidad de una disfunción evaluativa. En el blog se habla de esta última situación.

Los problemas surgen a la hora de considerar qué podemos entender por daño relevante. Probablemente cada uno aplique unos criterios distintos. Lo que para uno contiene relevancia, explicación y justificación del dolor, para otro no la tendrá. Unos verán daños por su capacidad para detectarlos y otros no, porque no estamos cualificados para verlos. Cada uno de nosotros puede padecer sesgos diagnósticos, por defecto y por exceso.

Me gusta utilizar la referencia al sistema inmune, el otro sistema defensivo condenado a defendernos con errores, por defecto (infecciones y cáncer) y por exceso (alergias y enfermedades autoinmunes). En el blog hablo de la contrapartida neuronal de los errores por exceso, del equivalente a las alergias y enfermedades autoinmunes, reclamando su existencia y su sustancia neuronal, no psicológica (que también existe y puede y debe ser considerada pero no es objeto de mi atención ni cualificación). 

...muchas inflamaciones aparecen sin que haya necrosis celular ni agentes necrotizantes (gérmenes)...

- Estornudo mucho

- Tiene usted la nariz inflamada. Es su sistema inmune que comete el error de activar las defensas porque atribuye peligrosidad al aire de su casa.

- ¿Por qué lo hace?

- El sistema inmune evalúa moléculas. Algunas pertenecen a la cápsula de gérmenes y otras, a veces muy parecidas, a la caspa del pelo del gato. Si considera (no usted sino su sistema inmune) que esas moléculas del gato son moléculas de cápsula de gérmenes evaluará el aire doméstico como peligroso, infeccioso y actuará en consecuencia.

Supongamos que yo escribo un blog en el que trato de divulgar la existencia de inflamaciones alérgicas, explicar lo que sabemos sobre mecanismos evaluativos inmunes... enfermedades autoinmunes, anticuerpos, antígenos, memoria... No tendría sentido que se hicieran objecciones sosteniendo que si hay inflamación nasal y flora bacteriana (no patógena) en la mucosa bucal y nasal, la inflamación está producida por esas bacterias y se negara el mecanismo alérgico que se trata de exponer.

En el blog se explican mecanismos de disfunción evaluativa capaces de explicar potencialmente la presencia del dolor, en ausencia de daño relevante. Con ello no se defiende la idea de que todos los dolores están producidos por disfunción evaluativa. No todas las inflamaciones son alérgicas. Si uno tiene un catarro no hay disfunción sino acierto evaluativo en la inflamación nasal.

En ocasiones se dan los dos factores: un germen que genera problemas y un sistema inmune que reacciona en exceso añadiendo más problemas con su respuesta inflamatoria excesiva.

A un bacteriólogo no se le dice que se olvide de las bacterias y se haga alergólogo o a un oncólogo que se haga inmunólogo. Seguirá habiendo bacterias y bacteriólogos, cáncer y oncólogos, es decir, daño tisular y disfunción mecánica y fisioterapeutas pero no está de más que el bacteriólogo sepa que hay flora no patógena y reacciones alérgicas y el oncólogo autoinmunidad y que ese conocimiento le ayudará a explicar muchas inflamaciones crónicas nasales y muerte celular (apoptosis) misteriosa razonablemente cuando no hay bacterias patógenas ni cáncer detectable. 

El equivalente neuronal a la disfunción evaluativa inmune no está considerado y, en mi opinión, existe y genera mucho dolor innecesario, erróneo. En el blog sólo se pretende defender este apartado de la patología, el de la "autoneuronidad", la disfunción evaluativa, presentarlo y explicarlo y animar a verlo y considerarlo, sin que ello quiera decir que desaparezcan los otros apartados de la fisiopatología. 

Respeto y aprecio el trabajo de los fisioterapeutas y rehabilitadores y creo que la consideración de la participación cerebral evaluativa complementa la comprensión de muchas incidencias de dolor, una vez se ha descartado con rigor la presencia de daño tisular relevante.

¿Quién pone el cascabel de lo que es relevante y no? En cada encuentro con cada paciente el profesional debe aplicar todo su conocimiento y actuar honestamente según su criterio.

Yo sólo pretendo poner cascabeles a algo que, desde mi punto de vista, no los tiene puestos y debiera hacerlo: la evaluación cerebral y su dependencia de un proceso de culturización al que no se le tiene el respeto debido.

El dolor es una percepción. La percepción es, siempre, una alucinación constreñida por los sentidos. Desde esta perspectiva, sería, por tanto, una alucinación de daño, constreñida por información de nociceptores.

Para no generar malentendidos con esta definición de percepción repongo una  entrada pertinente, incluidos los comentarios de Oceano mar, siempre oportunos y bienvenidos:  

http://arturogoicoechea.blogspot.com/2009/10/alucinacion-y-percepcion.html

Que no recaiga...

Son días estos de expresarse buenos deseos. Cumpliendo con el tópico navideño me permito también formular el mío a los padecientes: ¡que no recaigan!, que no vuelvan a las andadas de los despropósitos cerebrales, a los dolores injustificados.

Por Navidad todo cambia, todo se remueve, las emociones se aflojan y liberan. 

El cerebro también se deja influir por el ambiente y puede reavivar antiguos estados del pasado. Ya se ha dicho que en la red nunca se tira nada de lo aprendido. La navidad puede ser una buena ocasión para revisar el camarote y encontrar cachibaches nostálgicos.

Varios ex-padecientes se han visto sorprendidos por la reedición navideña de sus migrañas. Un clásico. Las transiciones agitan las aguas de la incertidumbre, inestabilizan la conectividad, replantean viejos y nuevos esquemas, reavivan dudas, reponen pasados.

Al cerebro no le gusta dar por zanjado definitivamente nada. Le gusta rememorar, reprocesar, reconsiderar, dar una oportunidad a cualquier propuesta. En Navidad se juega más al absurdo probabilístico de la lotería (del Estado). En Navidad somos algo más ilusos, más vulnerables. También el cerebro.

No es el champán, los atracones, los ruidos, las luces ni el ajetreo. Es la Navidad, el fin y comienzo de año... los Reyes, los reencuentros y desencuentros... la memoria del pasado y la del futuro...

La Navidad pasa y vuelve la no-Navidad. Si se ha colado de rondón una migraña inesperada, sorpresiva, no hay que venirse abajo. Era Navidad. Pronto vendrán los días no navideños, más razonables y sosegados.

Yo dejé de fumar una Navidad, hace ya más de diez años. Los propósitos infructuosos de librarme del absurdo tabaquil funcionaron un día de Año Nuevo. Me encontré con la grata sorpresa de que el tabaco me había dejado. Hasta hoy. El cerebro reconsideró pros y contras y decidió dejarme tranquilo, quitar gas al rito motor complejo de sacar un cigarro, encenderlo, aspirar el humo, echarlo, sacudir la ceniza... 

Los hábitos son rituales motores sinsentido, acciones que el cerebro reclama sin que sepamos bien por qué. Las percepciones son, muchas veces, hábitos, propuestas de rituales motores complejos: suspender la actividad, meterse al cuarto oscuro, tomarse un analgésico, vomitar... Todo eso lo consigue el cerebro activando la alerta de nocividad en la cabeza. A eso los sapiens (m.n.t.) le llaman migraña. Dicen que los cerebros migrañosos contienen malos espíritus criados por malos genes que gustan de exigir el ritual motor migrañoso por cualquier banalidad. Dicen los neurólogos que deben atenderse los caprichos del cerebro migrañoso con prontitud para no desatar la cólera, la furia.

Navidad, Navidad, emotiva e impredecible Navidad.

A la lista creciente de desencadenantes habría que añadir la de la Navidad. Fines de semana, viajes... Navidad. Migraña navideña. 

La migraña navideña se controlaría, según los neurólogos, evitando el desencadenante, la Navidad, pero no es posible. No queda más remedio que plantar cara al cerebro navideño y volverlo al estado razonable.

Ya queda poco. Pronto será no Navidad...

¡Que no recaiga!       

Complicada honestidad

Los pacientes que acuden al fisioterapeuta tienen unas determinadas expectativas. Existe un estereotipo bien definido sobre lo que habitualmente se espera que haga un fisio para aliviar el dolor: una vez recogido un mínimo de datos (dónde, cuándo, cuánto y por qué duele) y los informes diagnósticos y pronósticos profesionales previos, el paciente espera que se ponga cuanto antes "manos a la obra" y comience a palpar, masajear, mover la zona dolorosa para localizar "el mal" y disolverlo con sus manos. 

La expectativa estándar del paciente puede encontrarse con una práctica estándar del profesional. El fisio ha actuado como se esperaba. Todo correcto, coherente. Se programan una serie de sesiones y el resultado puede ser el esperado: a la visita sucede la mejoría durante una temporada pero se necesita ir periódicamente y soltar una pasta...

Puede que la fisioterapia estándar no funcione...

Puede que el paciente se encuentre con un fisio inesperado, alguien que se alarga mucho en las preguntas y que, extrañamente, está interesado en saber lo que piensa el paciente sobre el dolor, sobre su origen, cómo imagina sus huesos, articulaciones, sus músculos, su miedo al movimiento, alguien que habla de neuronas, cerebro, información, cultura, copia eferente, sistema de recompensa, nociceptores, placebo, aprendizaje... alguien que se empeña en defender una extraña propuesta: que el dolor no surge de la columna sino del cerebro, de sus programas, de sus sistemas de memoria... de sus evaluaciones...

Las propuestas extrañas del fisio parlanchin y maniquieto resultan provocadoras... para bien o para mal...

- A su columna no le pasa nada. No necesita mis manoseos. Ya le he explicado que el problema está en el cerebro. Olvídese de nosotros. No nos necesita. Haga una vida normal. Pierda el miedo, cójale miedo...

- ¿Tengo que volver?

- No hace falta. Creo que ha entendido el problema. No hay más que ofrecer...

Al fisio extraño, heterodoxo, le preocupa que el paciente se enrede en una dependencia de sus servicios. Está convencido que el paciente no le necesita. Quiere librarle de terapias y devolverle al mundo de la normalidad, de la autonomía, la autoestima raquídea...

El fisio pretende ser honesto, extremadamente honesto. Quiere defender los intereses del paciente aun cuando ello ponga en peligro sus propios intereses profesionales... Defiende el dinero ajeno a cuenta del propio.

En muchos casos el paciente no entenderá la actitud de este extraño fisio y recurrirá a otro más predecible, más estándar, políticamente correcto, alguien que no hablará de neuronas ni cerebro sino de lo que hay que hablar: de músculos contraídos, vértebras descolocadas, desgastes,malas posturas... y sólo lo justo para no perder el sagrado tiempo de los manoseos mágicos

El fisio extraño acaba sabiendo que su paciente está ahora en manos de un compañero ortodoxo, predecible, correcto. 

No le resultará fácil digerir el fracaso. Puede que incluso añore los tiempos sin retorno de la práctica ortodoxa. Dan ganas de cerrar el pico y manipular...

Creo profundamente en la neurobiología del dolor, en la nueva fisioterapia, en esa generación de jóvenes apasionados por conocerlo todo para volcarlo en su actividad cotidiana. No veo otro colectivo profesional que pueda aportar luz en el terrible problema del dolor crónico. A ellos les toca ser vanguardia disonante, contracorriente. Son la única puerta entreabierta. 

Ser honesto obliga a adquirir todo el conocimiento disponible y luego aplicarlo. La honestidad es una propiedad complicada. Es más fácil seguir en la ignorancia arrogante y autocomplacida aplicando remedios caros y adictivos cuya eficacia puede que resida en el poderoso nocebo-placebo.

Admiro la honestidad de estos fisios locos, empeñados en hacer pedagogía. Espero que un número creciente de ciudadanos valore, en justicia, su esfuerzo y altruismo.

Imaginación y consciencia

El dolor es un contenido perceptivo, es decir, consciente. Existe en tanto en ese momento una determinada población de neuronas está descargando. ¿Qué hace que esa actividad electroquímica genere el sentimiento de dolor y no otro? Es un misterio. No tenemos la menor idea. Hay quien sostiene que a la actividad electroquímica neuronal se debe añadir una supuesta insustancia, espiritual, anímica, para que afloren los sentimientos. Las señales electroquímicas se limitarían a activar la parte correspondiente de la mente, alma, espíritu o como quiera llamarse a eso insustancial, inmaterial... que llamamos consciencia, sentimiento.

Podemos imaginar el dolor, rememorarlo, pero no llegaremos a sentirlo, realmente. De forma muy fugaz y leve percibiremos en la zona pensada un fantasma de la verdadera percepción dolorosa. Podríamos deducir que en este caso, al tratarse de un dolor mental, espiritual, del alma, psicológico...no real, no se produciría ninguna activación electroquímica de la población de neuronas que generan el verdadero dolor. Lo imaginado se produciría en un ámbito especial, exclusivo de lo inmaterial. Habría neuronas para lo psicológico (psiconeuronas) y neuronas para lo físico (físiconeuronas). Cada plano sería independiente del otro.

Las cosas no son así. Parece ser que el ámbito de lo imaginado (lo que sucedió o pudiera suceder) y lo real (lo que está sucediendo) comparten soporte neuronal, actividad electroquímica. La diferencia es más bien cuantitativa que cualitativa. Cuando imaginamos algo, por ejemplo, una cara determinada, se activan las mismas neuronas que lo hacen cuando tenemos delante esa cara o una foto de esa cara. Podemos representar en imagen las zonas cerebrales responsables de imaginar o percibir la cara. Son las mismas, sólo que cuando imaginamos la actividad es menor.

Los sentidos dan sentido a lo imaginado, ponen límites. Si abro los ojos y tengo ante mí una silla no puedo dejar de percibirla y, en su lugar, imaginar una persona. Percibiré una silla por más que me esfuerce imaginativamente en proyectar la persona.

El sentido del daño, la población de nociceptores (receptores de nocividad) esparcida por el espaciotiempo corporal, en superficie y profundidad, dan sentido a lo imaginado, ponen límites. Si no hay nada dañando a mi antebrazo derecho yo no puedo proyectar un dolor imaginado sobre ese antebrazo. Lo contrario también es cierto: si acabo de quemarme la piel del antebrazo, los nociceptores mantienen activa la población cerebral de neuronas que generan la percepción de dolor. YO no puedo imaginar que no duele y conseguir que el dolor desaparezca. La percepción de la silla la impone la realidad física de la silla y la de dolor en antebrazo la impone la realidad física de unos tejidos dañados.

El individuo consciente puede imaginar lo que quiera pero sólo conseguirá una versión muy difuminada y fugaz de la percepción. El cerebro no es un mayordomo al que podemos dar órdenes a través de lo que imaginamos.

¿Y el cerebro... puede imaginar sin límite y conseguir, a base de activar con más fuerza las neuronas imaginantes, que se encienda la percepción consciente de tal forma que el individuo perciba una realidad (imaginada) como si... realmente se estuviera produciendo en ese momento lo imaginado...?

Sí.

Ahora bien. El cerebro, además de la contención de los sentidos, tiene la contención del sentido común, la convicción de que, aun cuando todo es posible no siempre es probable... 

Cuando lo imaginado (temido) no sucede pues los sentidos no mandan información sobre daño relevante ni el cerebro pierde el sentido común (podría suceder pero la probabilidad es mínima y hace que lo posible sea prácticamente imposible...) no sentiremos dolor a no ser que:

1) suceda algo nocivo y los sentidos saquen al cerebro del estado "todo en orden"... 

2) los sistemas de memoria activen las alarmas pues atribuyen a un lugar, momento o circunstancia el sinsentido (muy común en los sapiens) de creer probables todo tipo de imposibles.

Lo imaginado tiene que emocionar para generar percepción. Algo emocionante es algo relevante. La relevancia debe contener no sólo el factor del efecto (si me toca la lotería...) sino también el de la probabilidad (pero seguro que no me toca...) La escasa probabilidad elimina la emoción a lo imaginado o debiera hacerlo...

La migraña, la fibromialgia, el colon irritable... los "síndromes en ausencia de enfermedad", son la expresión de un cerebro con disfunción imaginativa. Imagina sin el freno de la probabilidad y se deja llevar por la posibilidad de lo posible.

Es fundamental que el individuo ponga el freno de la racionalidad imponiendo su convicción de que nada nocivo está sucediendo ni va a suceder. Pudiera suceder, es posible, pero altamente improbable...

- No tiene usted nada... Es la imaginación cerebral...

- No estoy de acuerdo. Algo tiene que estar sucediendo. Reclamo el derecho a estar enferm@ por la sencilla razón de que lo estoy. No son imaginaciones mías

- De acuerdo. No son imaginaciones suy@s sino de su cerebro. Debe imaginar que no hay enfermedad pero para ello primero debe tener la convicción de que realmente es así...

- Estoy enferm@ y exijo que se me trate como tal...

- La disfunción imaginativa es una de las muchas formas de enfermar, de perder la oportunidad de sentirse bien y ser válid@... vivir...

- No me sirve.

- Le entiendo...

Hay veces que la imaginación nos acerca a una realidad que los sentidos (incluido el común) no captan y pensamos que es imposible algo que otro ha imaginado como real o probable. Otras sucede lo contrario: nos empeñamos en dar por cierto algo que sabemos "a ciencia cierta" que no está sucediendo. 

La imaginación nos acerca a la realidad y otras nos aleja de ella.

Hay que andar con cuidado con lo que se imagina...

Primum non "nocebere"

No se sabe con seguridad quién fue el padre de la máxima Primum non nocere (ante todo no dañar) pero ha quedado consolidada como una actitud exigible a toda acción médica. Podemos y debemos actuar terapéuticamente cuando de ello se deriva un beneficio para el paciente pero también debemos considerar y minimizar todos aquellos efectos colaterales negativos que pueden derivarse de nuestra acción.

Habitualmente los profesionales consideramos y sopesamos los daños físicos y psicológicos secundarios pero no estoy seguro que se aplique la misma actitud ante los daños colaterales derivados de la información.

El cerebro construye una idea del organismo interactuando con el entorno (físico y social): su integridad, vulnerabilidad, funcionalidad, resiliencia (capacidad de afrontar las contingencias de adversidad) y resultado. Esta idea está muy influenciada por la cultura, la información sobre interior. El cerebro activará programas perceptivos, emocionales (relevancias) y motores cuyos parámetros estarán adaptados a la evaluación operante en ese momento sobre las consecuencias teóricas, probabilísticas, que puedan producirse.

El simple hecho de sentarse, levantarse, caminar, correr, coger objetos... está sometido a la máxima del primum non nocere. Si el cerebro evalúa amenaza a la integridad física en la acción solicitada por el individuo antepondrá la defensa y minimización del daño teórico, activando programas defensivos con percepción de dolor acoplada, miedo al movimiento, bloqueo articular regional. En realidad, el cerebro preferiría que el individuo decidiera renunciar a la acción...

El miedo del guardián cerebral a las acciones del individuo (primum non nocere) corresponde al efecto nocebo, la expectativa de efectos negativos, el efecto de signo contrario al placebo (expectativa de efectos positivos).

Los profesionales podemos alimentar, con la información, las expectativas negativas de efectos secundarios derivados de nuestras acciones, el efecto nocebo. Podemos producirlo. Sin embargo no parece que se esté extremando el cuidado a la hora de sopesar los efectos secundarios de la información. 

Para empezar este 2011 he pensado que no estaría de más proclamar una máxima adiccional al Primum non nocere referida al peligro subyacente en la información: ... et non nocebere.

Vivimos tiempos de disfunción informativa. Todo vale. Cualquiera puede sacarse de la manga teorías, doctrinas, orígenes y remedios de males. Se sobrevaloran los datos de imagen y se infravaloran cogniciones, creencias y expectativas. Se dictaminan degeneraciones, inflamaciones, enfermedades, disfunciones, trastornos, carencias, excesos... sin más procedimiento que un vistazo, una corazonada o una rutina interpretativa. 

- Me duele...

- No me sorprende. Tiene usted la columna hecha un desastre...

Hay que cuidar la nocividad de la práctica profesional, los efectos secundarios, el Primum non nocere. De acuerdo, pero tampoco hay que descuidar el non nocebere. 

El impacto de la nocebidad puede ser dramático.