Contractura, sobrecarga, espasmo, hipertonía, durezas, nudos, puntos miofasciales, aumento de la consistencia...
- Me duele el cuello
El fisio palpa la zona en la que se percibe el dolor y dictamina:
- Lo tienes muy cogido...
Si hay una cuestión confusa en el tema del dolor esa es la del músculo doliente. El denominado "dolor musculoesquelético" es un maldito cajón de sastre, un desastre conceptual.
El músculo es un tejido de consistencia variable a la palpación y las articulaciones muestran una oposición también cambiante al desplazamiento pasivo. Palpando y moviendo los fisios sacan conclusiones sobre la condición muscular, su responsabilidad en la génesis del dolor.
La consistencia muscular está influida por muchas variables. Un músculo de consistencia aumentada puede estar excesivamente contraído o no. Si está contraído puede ser debido a estímulos neuronales o por condiciones propias de las fibras musculares.
Contractura no es sinónimo de contracción. Aumento de la consistencia no es sinónimo de contracción. Un músculo doloroso a la palpación no tiene por qué estar contraído. El dolor no es algo que hace contraerse al músculo doliente. Es un tópico falso.
El músculo estático adquiere mayor consistencia, mayor viscosidad pero basta moverlo, activa o pasivamente, para que su consistencia disminuya. Es una extraña propiedad de los llamados fluidos no newtonianos, la tixotropía. Un músculo "duro" se vuelve "blando" simplemente porque tiene tixotropía. Sucede lo mismo con el ketchup, las pinturas, la miel...
Los músculos pueden estar innecesariamente contraídos (como pueden estar innecesariamente encendidas las luces de una habitación en la que no hay nadie) y expresar su incomodidad o vulnerabilidad a través del dolor. Basta relajarlos para que ceda la consistencia y el dolor.
Pueden darse malas condiciones posturales, psicológicas, de programación, sobresfuerzos... Puede haber puntos gatillo miofasciales que ceban el círculo vicioso del dolor (siempre con la colaboración de un cerebro vigilante y catastrofista). También puede haber un cerebro que defiende una zona de los propósitos del individuo.
Tras el dolor y la consistencia aumentada de los músculos de una zona hay muchas variables: musculares, neuromusculares, cerebrales... Hay contracturas, contracciones, viscoelasticidad, protecciones, alertas, puntos cebo...
El fisio palpa, mueve, pregunta, valora... informa, vuelve a palpar, mover, informar, mostrar, convencer...
El universo del músculo estático y cinético es complejo. No es mi universo. Soy neurólogo. Los fisios tienen una gran labor por hacer: clarificar ese universo de cara a sí mismos y a los ciudadanos.
- Me duele...
- Vamos a ver, con calma... Esto es muy complejo...
P.D. Elefante, un estimable lector del blog, me ha recomendado esta entrada:
http://bretcontreras.com/2011/03/a-revolution-in-the-understanding-of-pain-and-treatment-of-chronic-pain/
No se la pierdan
P.D. Elefante, un estimable lector del blog, me ha recomendado esta entrada:
http://bretcontreras.com/2011/03/a-revolution-in-the-understanding-of-pain-and-treatment-of-chronic-pain/
No se la pierdan
32 comentarios:
Efectivamente es muy complejo. Por eso se utiliza un término tan general como "dolor musculoesquelético". Yo, fisio, me siento más cómodo con una denominación inespecífica (pero real) como ésta, que con explicaciones más concretas que no acaban de quedar bien justificadas (puntos gatillo).
¿Existe realmente el síndrome del dolor miofascial? ¿Los puntos gatillo son causa o consecuencia? ¿Somos capaces de identificar fiablemente puntos gatillo? ¿Todo el mundo tiene puntos gatillo? ¿Cuándo una persona llega con dolor en el trapecio y se va con síndrome de dolor miofascial, contribuimos a perpetuar el dolor? ¿"Liberar" puntos gatillo es ocuparse del dolor musculoesquelético?
No creo que muchos fisios utilicen el término de músculos "cogidos". Eso me suena más al lenguaje que de algunos curanderos y masajistas (sin ánimo de ofender). Pero es urgente que nos miremos al ombligo y nos pongamos las pilas para entender el músculo porque creo que hablamos muy a la ligera sobre puntos gatillo, contracturas y demás. Muy interesante la entrada.
Anonimo: interesantes preguntas. Repito que no soy fisio y no tengo experiencia. Espero debate...
maimai: efectivamente lo de "cogido" no es un término usado por los fisios pero me he tomado una pequeña licencia literaria para desarrollar la entrada.
VUELVO A RECOMENDAR (A VER SI ALGUIEN ME DICE ALGO JE JE) EL LIBRO DE AMBER DAVIS "LIBERACIÓN DE LOS PUNTOS DE Activación" COMO PARTE DEL AUTOTRATAMIENTO. YO SIGO PENSANDO QUE ARTURO TIENE MUCHA RAZON PARA QUE INTENTEMOS ACTUAR DE FORMA POSITIVA Y CONSIGAMOS QUE EL CEREBRO SE CENTRE EN OTRAS COSAS Y NO EN NUESTRO SUFRIMIENTO, A VECES AYUDA. DE TODAS MANERAS CREO QUE TAMBIÉN ES BUENO SEGUIR CONFIANDO EN LAS UNIDADES DEL DOLOR Y FISIOS O POR LO MENOS NO DESCARTAR SU AYUDA DE INMEDIATO. SI SUMAMOS ESFUERZOS TENDREMOS MAS POSIBILIDADES DE VENCER, LAS GUERRAS NO SE VENCEN SOLO CON UN BUEN CAPITAN SI NO CON UN EJERCITO. YO DE MOMENTO SIGO CONFIANDO EN MI U.DOLOR ESO SI YO DECIDO LO QUE ME HACEN O LO QUE NO, PERO SE QUE ELLOS QUIZÁ PUEDAN AYUDARME BLOQUEANDO CIERTOS NERVIOS PERO SI MI APTITUD NO ES BUENA Y NO INTENTO TIRARA P´LANTE EL CEREBRO ME SEGUIRÁ CASTIGANDO. ES BUENO QUE CONTEMOS NUESTRAS EXPERIENCIAS Y POSIBLES SOLUCIONES. AITOR .
Aitor, la verdad es que no conozco el libro que recomiendas, pero ante tanta insistencia curiosearé por alguna librería.
El enlace que nos facilitó Elefante (y que recomiendo encarecidamente) explica el efecto a largo plazo de las terapias de este tipo (puntos gatillo entre otras). Una acción terapéutica como la que comentas refuerza la idea de enfermedad y responsabiliza a los tejidos del dolor, y no al cerebro que es el órgano encargado de activar, desactivar y modular el dolor.
En los casos de dolor crónico en ausencia de daño creo más acertada la pedagogía sobre dolor y no las ayudas externas (aunque sean autoayudas). Según mi experiencia como fisio, este tipo de ayudas no funcionan a largo plazo en estos casos y además crean dependencia.
Un saludo
En primer lugar Arturo, enhorabuena por "pasar a mucho mejor vida". Desgraciadamente si en esta época, los sanitarios seguimos siendo cerrados a cualquier avance y lo mío es lo mejor y tú estás loco, imagínate tú, en el gremio aún más cerrado de los médicos y en sanidad pública. Para qué quieres más. Con las consabidas excepciones a toda regla.
Espero que ahora disfrutes aún más si cabe de tus conociemientos y os sigas compartiendo, para que sigan ayudando a unos y dando que pensar a otros, no con el ánimo de cambiar, que también sino de por lo menos hacernos pensar y plantearnos otras cosas.
Un abrazo
Maimai
Lo primero me gustaría que tal y como Arturo ha citado últimamente, dolor en ausencia de daño o disfunción relevante.
Creo que con esos 2 matices cubrimos mejor el tema.
El que no haya un daño real, tisular, químico etc, no descarta otros de otra índole. Y el problema aquí es cuántos de nosotros (médicos, fisios,...) somos capaces de hacer una evaluación completa que detecte o descarte esta última.
Bajo mi punto de vista la confusión terminológica y las diferentes etiquetas aplicadas según sea la persona a cargo del paciente es la que hace que no haya unanimidad en el diagnóstico y que a una misma cosa le pongamos diferentes nombres, con lo que ello conlleva de inutilidad en el diagnóstico y por lo tanto en el tratamiento "específico".
Hablar del dolor al paciente me parece muy bien, pero hay que tener en cuenta que la información en sí misma carace de valor. La información del paciente ha de ser adecuada a su problema, a su nivel de entendimiento, y sobre todo asegurarnos de que la información que ha recibido la ha entendido y no que hayamos dicho una cosa y él ha entendido otra.
Un saludo
Arco,
totalmente de acuerdo contigo en que la evaluación ha de ser completa para esclarecer si existe daño o no, por supuesto.
Según mi opinión una vez descartada la presencia de lesiones en pacientes con dolor crónico, veo imprescindible educarle sobre la fisiología del dolor, y veo contraproducente (aunque suene un poco heavy) la aplicación de "terapias tisulares".
La educación del paciente no consiste sólo en hablarle sobre el cerebro, engloba muchas más actuaciones, a destacar: corregir el esquema corporal, corregir el movimiento, devolver al paciente la confianza en su propio organismo, enseñarle a controlar la acción muscular...etc.
Como bien dices, la información debe adaptarse a cada paciente, pero no creo que por sí misma carezca de valor (más bien pienso lo contrario).
Respecto a las etiquetas, absolutamente de acuerdo, muchas veces no definen nada, sólo son nombres.
Creo que muchas veces nos vamos al debate daño/no daño. Los fisios tenemos una serie de herramientas para ayudar a un paciente con dolor crónico, y deberemos escoger las más adecuadas en cada caso individual. Entre estas herramientas está todo el arsenal terapéutico (terapia manual, cinesiterapia, inducción miofascial...) que habrá que emplear si es necesario, por supuesto. Pero para que el uso sea responsable, creo que tenemos que ser conscientes de que son herramientas poderosas para curar, sí, pero ese poder se puede volver en nuestra contra cuando no están indicadas.
Un saludo y espero seguir con este interesante debate, Arco.
Maimai: Siempre es un placer poder compartir.
Entiéndeme cuando digo que la información en sí misma no vale. Claro que vale si el que la tiene que recibir la entiende, si la recibe tal y como es. Arturo en este blog da mucha información. Y si todos lo entendiéramos a la primera no tendríamos preguntas, dudas. Se requiere una interacción, y las preguntas vienen de los padecientes, son inesperadas. Parecidas pero no iguales y requiere por parte del informador habilidad para entender lo que se pregunta y para contestar adecuadamente y cubrir la necesidad del "preguntante".
Entiendo y comparto totalmente lo que comentas sobre el paciente de dolor crónico, y lo estoy con lo que comenta siempre Arturo sobre el dolor crónico en ausencia de daño y/o disfunción relevante. Principalmente en el tema de migrañas, quizás las cosas sean un poco diferente a otros dolores "músculo-esqueléticos". Fíjate cuántos dolores "crónicos", se han solucionado con una simple punción de los puntos gatillos. Cosa que hoy día todavía no está muy extendida pero sabemos que es así. Hace pocos años sonaba a de locos.
Por eso siempre hablo de que los que nos enfrentamos a los padecientes cada día, hemos de reconocer el que no tiene daño/lesión y su dolor solo es consecuencia de un cerebro en alerta con ese feedback de las creencias, actitudes, comportamientos,...y quién tiene esa lesión/daño más todas esas mismas creencias, comportamientos,...y que atraen a los terapeutas la idea de que el cerebro está vigilante "sin motivo" y nos dedicamos a educar en el dolor antes de ver si tenemos causa. Porque desgraciadamente no todos somos capaces de reconocer las causas de todos los problemas.
Simplemente eso quería decir, y lo digo como un pensamiento en voz alta.
Un saludo
Arco, completamente de acuerdo con todo lo que comentas, la interacción es fundamental, y muchas veces la información que estás dando al paciente no llega aunque parezca que sí. Y lo de averiguar las causas... uf, más quiesiera yo también!!
Saludos!
maimai: a mí nunca me ha gustado lo de la "caja de herramientas" o "arsenal terapéutico" del fisio. Hay mucho tratamiento absurdo y barroco (muchas horas de cursos) que no contribuye a despejar un terreno ya de por sí muy farragoso. Mejor lo simple, barato y bien realizado. En dolor musculoesquelético es más importante el cómo que el qué.
Creo que el artículo que habéis recomendado es una buena base para estructurar un correcto razonamiento clínico. Aquí creo que está la piedra angular de nuestra intervención, ¿Qué es lo que informa la evaluación "objetiva" neuromusculoesquelética? ¿Cómo vive e interpreta el paciente estos hallazgos? ¿Qué espera de mí y qué es lo que realmente puedo hacer por él/ella?
Para mí el artículo de Bredcontreras.com da respuesta sobrada a estas preguntas y a las interpelaciones con las que "Anónimo" ha iniciado los comentarios.
Me gustaría hacer hincapié en los EFECTOS ADVERSOS que nuestra intervención puede tener sobre el paciente. Nos quebramos la cabeza y el bolsillo tratando de encontrar la panacea, y pienso que a veces hay que saber "qué no hay que hacer", para que nuestra actuación no contribuya a perpetuar la experiencia de dolor vivida por el paciente por ejemplo, motivando conductas maladaptativas que aumentan la percepción de daño tisular, favoreciendo conductas de miedo-evitación y que dan patente de corso al paciente para justificar su enfermedad en su contexto social y laboral; A saber: Exploraciones rutinarias de dudosa fiabilidad interexaminador; apoyo del diagnóstico en pruebas complementarias innecesarias; aplicación de técnicas de difícil reproductibilidad cuyo resultado depende en muchos casos del azar; unos egos inmensos que nos ciegan el posible efecto placebo de nuestras intervenciones; unos objetivos no elaborados tras un razonamiento clínico inicial; intervenciones complejas que no responden a los criterios de máxima eficiencia y efectividad con el mínimo riesgo posible; autocomplacencia profesional por tener enganchados a pacientes “que sólo mejoran conmigo”; NO adiestrándolo en el control activo de su proceso, sino todo lo contrario, facilitando la pasividad y la dependencia y el consiguiente dispendio para su bolsillo, etc. Tendríamos que recapacitar y hacer una autocrítica sincera.
¿Es ético meter al cliente con dolor crónico en un contexto y proceso de “enfermedad”? Creo que nuestra labor es sacarlo de ahí ¿no?
Hola Fisiograna
Efectivamente pienso como tu en la independencia de paciente y en su responsabilidad en el tratamiento de su enfermedad o no enfermedad.
Sin embargo esta seria la utópica conclusión que todos queremos alcanzar.
Pero además de las carencias a nivel razonamiento clínico que puedan haber a la hora de averiguar la razón de la queja del paciente, los egos, efectos no específicos o placebos forman parte también de las barreras para cronificar a un paciente. Es decir nuestros problemas psicosociales como terapeutas que son otro obstáculo que de forma consciente o inconsciente no ayudan a una salida todo lo satisfactoria que se debería para una optima recuperación.
Pero tampoco hay que rasgarse las vestiduras, enfrentarse a un padeciente que además es un ser humano junto con sus circunstancias, hace que la versatilidad de las presentaciones y la necesidad de que el terapeuta capte y sepa manejar todas las variables requiere de conocimiento y destreza, cosas que además requieren de conocimiento, tiempo y experiencia, para como estamos comentando en estas entradas, de una información que será el vehículo final para conseguir esa independencia del padeciente.
Por eso es importante que entre diferentes profesional de diferentes gremios junto con los pacientes podamos compartir nuestras inquietudes, para que entre todos podamos contribuir al conocimiento y enseñar y aprender, pero sobre todo estar dispuestos a escuchar y leer cosas con las que no estamos o estábamos de acuerdo, o simplemente sirviendo de punto de enganche al mundo.
Lo menos que podemos hacer es lo que sabemos aplicarlo lo mejor que podamos y no lamentarnos de no tener nada mejor, porque la verdad es que hoy en día tenemos muuuuchas mas cosas conocidas que hace unos pocos años.
Un saludo
Buenos dias a todos y gracias por colaborar en este debate tan instructivo. Comentaros q yo no soy ningun profesional rel ramo simplemente un paciente con dolor cronico, lo cual nos da un bagage para compartir opiniones,a pesar de no tener esa base academica he leido bastante y entiendo muchas de las cosas que aqui se plantean.
Estoy muy de acuerdo en que en ausencia de daño demostrable el cerebro es el principal problema, pero otras veces, hay miles de testimonios existen daños como Hernias, artrisis, etc los cuales se han solucionado con tratamientoa externos ya sean terapeuticos,U.dolor, etc. creo que aveces es dificil saber si un daño en el sistema nervioso es real o no, es decir si paredemos una hernia discal es posible que este no sea el problema (en 40% de gente asintomatica posee esta caractaristica) pero tambien es cierto que a gente con un pinzamiento un fisio..osteo..etc le han solucionado el problema. Yo abogo por no descartar posibles soluciones no extremadamente dramaticas, es decir en mi caso tengo una 2 hernias discales en el cuello, pero no tengo claro que ese sea mi problema y por lo tanto no me planteo operarme, pero si que confio en las tecnicas de la U.dolor que quiza puedan ayurme ¿por que descartar de antemano? a gente le funciono. Creo que aqui ,esta el quick de la cuestión cuando es un problema localizado en algún "sensor del cuerpo" o cuando el cerebro esta equivocado, es decir haciendo una analogía con un covhe si el sistema de navegación de abordo me dice que un neumático esta pinchado primero comptrobar el neumatico y si veo que este esta bien quiza en navegador interprete señales erroneas ,
Por supuesto intento mantener una aptitud positiva la negatividad no me va a curar, mas bien me echara mas arena encima. Es muy posible que el echo de intentar con varias tecnicas vencer al dolor pueda ser un error como dice maimai de alguna forma estas perpetuando la sensación de enfermedad en tu cerebro, no lo se. Yo de momento es la estrategia que sigo es intentar atacar el problema desde varios flancos. Creo que este foro puede ayudar a mucha gente abriendo posibilidades que ni siquiera se han planteado. aitor .
En dolor musculoesquelético funciona casi cualquier cosa, más si se trata del efecto inmediato de cualquier terapia manual. ¿Qué tienen en común técnicas tan dispares en sus principios como las manipulaciones, la terapia miofascial, los estiramientos neurodinámicos o el masaje? La interacción con el paciente y el potente efecto placebo que se pone en juego.
El debate interesante es el que se refiere al buen uso de este efecto, y a la evitación de su contrario, el efecto nocebo. Nada de lo que hacemos o decimos es gratuito y trabaja en uno u otro sentido. Por eso mi confianza en la pedagogía del dolor es limitada. No es sólo comunicar una información. La clave es el control de la relación con los pacientes y la capacidad de persuasión que tenemos. Son los publicistas y los políticos los que más nos pueden enseñar.
Hola anónimo
No iba contestar porque me parece que ya he abusado de las entradas y no es mi blog.
Estoy totalmente en desacuerdo con lo que comentas. Por lo que deduzco que o no eres sanitario, o si lo eres no tienes experiencia en el dolor musculoesqueletico, todo con el máximo respeto.
La pedagogía es fundamental. Como ejemplo un esguince de tobillo, si al paciente solo lo tratamos, lo normal es que se solucione y listo. Pero si al paciente le decimos lo que pasa, el objetivo del tratamiento, lo que debe hacer para que se solucione, te aseguro que el resultado es evidentemente mas satisfactorio porque el paciente se sentirá con el control del problema.
Lo que leo de tu entrada, interpreto (y por lo tanto mi opinión personal), es que nosotros comiendo la cabeza al paciente de buen rollo y de forma positiva, se va a curar. Yo añadiría a esto que si es una lesión aguda y dejamos pasar el tiempo, a lo mejor también. Pero la realidad diaria es que eso no es así.
Lo que tu entiendes por placebo, en muchos casos es que la información que le das al paciente lo tranquiliza, por lo que pasa de ser pasivo a involucrarse y no ver su problema como un gran problema. Y eso puede que sea parte importante del tratamiento, y de eso se habla en este blog y mucho, pero no te olvides que en dolor musculoesqueletico el daño y la disfuncion relevante son bastante comunes.
Ninguneas de forma demasiado tajante el efecto especifico de la terapia, y creo que no es justo que con eso se confunda mucha gente. Hoy en día la diferencia entre hacer bien las cosas o no es la clave para que un problema se solucione y no, y una vez todos de acuerdo, lo que tu comentas sobre el efecto placebo (o efecto no especifico diría yo), juega su papel como todo en la vida. Pero que un paciente después de pasar por muchos sitios, encuentre uno que de con su problema, me parece que dista mucho de que esa fuera el guapo, el listo, el buena gente o el que mejor le hablo.
A día de hoy y repito como opinión personal, tu comentario esta muy alejado de la practica clínica diaria.
No obstante y como dije antes, de todo se aprende y tu aportación a mi también me aporta cosas positivas.
Un saludo
Aitor no eres profesional del gremio pero eres un paciente y vosotros sois los que mejor sabéis sobre vuestro problema. Nosotros como profesionales si que debemos saber interpretar lo que nos decís para poder dar una solución.
Solo quería comentarte una cosa que has dicho sobre el tema de la artrosis, hernias etc, ya que comentas que el 40 por cien de gente con hernias es asintomática, ese no es solo el dato a aportar, sino que la gente sintomática que tiene hernias a día de hoy es imposible demostrar que la hernia o la rtrosis sea la causa de su dolor.
La asociación dolor con presencia de "alteraciones" en la imagen, se sabe que no mejora ni al diagnostico ni al tratamiento. De hecho hay evidencia científica de que el diagnostico por la imagen no aporta nada positivo en pacientes con dolor lumbar, excepto en casos donde se sospechen patologías graves(cáncer, infección,...) que solo suponen entre un 0,7 y un 1 por cien de los casos.
El modelo estructural para explicar el origen del dolor hoy en día ha fracasado, y por eso, el decirle al paciente que tiene un disco degenerado, o una estenosis de canal, o una artrosis generalizada etc, no aporta nada para el diagnostico, tratamiento ni pronostico, pero si al paciente no se le explica que estos términos son las "arrugas" de nuestro sistema músculo esquelético, si que pueden ser nocivas pero sobre todo porque el paciente puede limitar su actividad para evitar hacerse daño y eso es un factor para cronificar el problema.
Los "pinzamientos" son diagnósticos vulgares utilizados tanto por profesionales como por pacientes, pero realmente no hay nada pinzado.
Los pacientes que acuden a los profesionales para ser tratados por ejemplo de su hernia y mejoran, no influyen en su hernia, sino en los síntomas. La hernia sigue estando.
Y si la hernia en posteriores pruebas se ve que no esta, hasta el 60 por cien de las hernias se reabsorben de forma espontánea según algunos estudios.
Por lo tanto parece que debemos desligar la imagen del diagnostico, puesto que eso justamente esta reconocido como barrera a la recuperacion. Y cuantos mas profesionales con mas diferentes diagnósticos, mas barreras.
Un saludo
Anónimo: me parece un poco extremista tu postura,y me sumo al comentario de Arco. Sabes que el efecto placebo y nocebo participa en mayor o menor grado en todo proceso terapéutico porque las expectativas del paciente siempre estan ahí, pero para nada es absoluto, ni es lo que determina el proceso. Hoy día la mayoria de los fisios, lejos de aplicar remedios a diestro y siniestro, siguen un proceso de tratamiento lógico, razonado y autocrítico.
Supongo que si eres coherente con lo que comentas, cuando tienes dolor musculoesquelético te vas a un curandero vehemente....no se puede etiquetar a los padecientes como tontos, débiles y fácilmente manipulables; ni a los fisios como comecocos administradores de placebos. Creo que necesitas leer algo sobre neurobiología del dolor para ver la simpleza de tu argumento.
Durante mi época de estudiante de fisioterapia me di cuenta de la gran capacidad que tenemos los fisioterapeutas de afrontar distintas situaciones de dolor muscular con éxito, sin embargo, dentro de la fisioterapia existen técnicas muy distintas que sin embargo suelen finanlizar con un éxito similar, ante un dolor de cuello el fisioterapeuta ve lo que mas le gusta, puntos gatillo (normalmente)-manipulaciones-neurodinamica. y el resultado muchas veces es satisfactorio independientemente de lo q se haga, en mi opinion este resultado depende mas del convencimiento que ofrece el fisioterapeuta al paciente acerca de lo que esta haciendo, es decir, el paciente mejorará siempre y cuando vea que el fisioterapeuta "controla" y sabe mucho sobre el dolor que le aqueja.
No confio mucho en el dolor miofascial, todo el mundo tiene musculos dolorosos a la palpacion, los puntos gatillo estan ahi, aun no se sabe muy bien lo que son ni cuanta relevancia tienen en sindromes de dolor cronico y yo creo q estan absolutamente supravalorados. De todas maneras, aun es un campo por aclarar
arco: Sí soy sanitario y trabajo habitualmente con personas que tienen dolor musculoesquelético. Creo que el esquince de tobillo no es el mejor ejemplo de este tipo de dolor. En este blog se habla de pedagogía del dolor para referirse sobretodo al dolor crónico sin daño tisular. Siempre es deseable dar información a los pacientes y explicarles lo que le pasa con palabras sencillas. No digo que no haya que hacer por cambiar el pensamiento del paciente (al menos intentarlo) sino que la vía directa al estilo Explain Pain me parece algo limitada (aunque buena). El conocimiento del mal que genera el tabaco no siempre se traduce en el abandono del hábito (los expertos en cambiar hábitos son los publicistas, de ahí mi comentario).
En cuanto al efecto placebo de las terapias manuales os recomiendo la interesante revisión de Bialosky (http://www.ingentaconnect.com/content/maney/jmt/2011/00000019/00000001/art00003) si tenéis tanta suerte como yo de poder acceder al texto completo. Y más aún el editorial del número (http://www.ingentaconnect.com/content/maney/jmt/2011/00000019/00000001/art00001), este sí de acceso gratuito.
Arco, no es lo mismo efecto placebo de una terapia que efectos inespecíficos de una terapia. La distinción es muy importante y condiciona que un ensayo clínico esté bien diseñado.
Fisiograna, me aconsejas leer sobre neurobiología del dolor. Yo te aconsejo leer sobre neurobiología del placebo, en concreto todo lo de Fabrizio Benedetti, del que espero impaciente conseguir su nuevo libro: "The Patient's Brain. The neuroscience behind the doctor-patient relationship".
Siento haberme explicado tan mal. En dolor musculoesquelético funciona casi cualquier cosa, pero unas cosas funcionan más que otras (mejor terapias activas), todo dentro de lo limitado de nuestro trabajo.
Anónimo siento decirte que te has explicado igual de mal si de verdad piensas que en dolor musculoesqueletico funciona cualquier cosa.
Voy a ponerte otro ejemplo por si ese parece mas apropiado dentro del dolor crónico como el dolor lumbar. La creencia en ese problema es que independientemente del tratamiento que se haga el paciente va a mejorar en las primeras semana del ataque, y que solo un numero pequeño, menor del 10 por cien sigue teniendo síntomas al año. Sin embargo en estudios posteriores (ver Croft, von Korff), la historia natural del dolor de espalda (para aquellos que no estén familiarizados, la historia natural de
una patología es el desarrollo de la misma en el tiempo sin influencia en la misma de forma externa), se vio que aunque los ataques agudos suelen remitir en las primeras semanas pero no en todos, que las recidivas son comunes y que entre el 44 y el 68 por cien de los pacientes siguen teniendo síntomas al año.
Quizás esto no solo nos obligue a seguir trabajando en encontrar medios para mejorar eso sino que es necesario poder darle al paciente las armas para que pueda manejarse el problema a largo plazo.
Cherkin ensus estudios ya ha hablado hace tiempo sobre los mejores resultados se debían en parte a que al paciente le gustaba como le trataba el profesional.
Creo que a todos nos gusta que nos traten bien, y evidentemente eso nos da tranquilidad, pero decir que eso cura seria mucho decir.
Creo que en este blog se habla de la neurobiologia del dolor, del dolor crónico y especificado como en ausencia de daño o disfuncion relevante (siento ser tan repetitivo) pero tu has especificado que en el dolor musculoesqueletico casi cualquier cosa funciona. Si eres sanitario y trabajas en músculo esquelético, seguro que lo que quieres decir es que hay demasiados abordajes de tratamiento que solo sirven de adorno y que no tienen un efecto especifico, perdeos no quita para que haya otros que si lo hagan. Y para que un tratamiento sea especifico debemos tener un diagnostico, es decir una causa especifica, que no es necesariamente reconocer la estructura responsable.
(continuo)
La punción seca es una técnica totalmente pasiva, y tiene unos efectos espeçtaculares en el tratamiento de dolor muscular tanto agudo como crónico, y aunque desgraciadamente no hay un gol standard para su diagnostico, la historia del paciente, el reconocimiento de patrones y la destreza y formación del terapeuta será esencial para hacer un uso adecuado, especifico y por lo tanto satisfactorio para ese problema que otros que han tratado al paciente con multitud de abordajes, siendo muy amables, proponiendo tratamientos activos y que sin embargo ha fracasado.
Porque al igual que en la información, la evaluación de cada paciente y la eleccion del tratamiento ha de ser individualizada.
Y desgraciadamente, la evidencia clínica no siempre puede ser demostrada científicamente, pero si todos hiciéramos una historia adecuada, una exploración, tomáramos nuestras medidas de referencia, y retestaramos tras aplicar nuestro tratamiento, ya seria suficiente para darnos cuenta de que cosas tienen un efecto especifico de aquellos que no.
Todo efecto placebo es inespecifico, pero todo efecto inespecifico no es placebo, por eso utilizar el termino inespecifico aun abre mas el abanico del porcentaje por el cual el profesional puede influir en el problema del paciente.
Pero los padecientes deben estar los suficientemente tranquilos de que cada vez que son tratados por un profesional, ese le aplica lo que cree que es mejor, bien porque la evaluación así lo dice o bien porque tenga limitaciones en su conocimiento. Pero todos tenemos limitaciones yeso no quiere decir que otros no puedan saber un poco mas y solucionar lo que nosotros pensamos que no se soluciona.
Por eso siempre digo que etiquetar a un paciente como dolor crónico, mas allá de que la duración sea mayor de 3 meses ha de hacerse con cautela puesto que una disfuncion mantenida en el tiempo seguirá siendo solucionable, y seria una lastima que por ser "crónico" viéramos a esa persona como si no fuera solucionable.
Saludos
P.D. Disculpad las faltas de acentuación pero en el teclado que tengo no me deja hacer correcciones.
arco: no tengo datos de que la punción seca sea mas valiosa que otros tratamientos (incluida la "punción húmeda", que los fisioterapetuas no utilizan pero lleva muchos años usándose). Pero no dejes de informar a la comunidad científica si encuentras resultados espectaculares (por cierto, ¿dónde hay que pinchar si no hay un dolor puntual?).
Creo que equivocas algo los términos. No existe evidencia clínica, existe experiencia clínica. La evidencia (es decir, las pruebas) se obtienen a través de la investigación. En cuanto al efecto placebo, es específico en la medida en la que los estudios que se diseñan para investigarlo intentar separalo de los efectos inespecíficos del tratamiento (remisión espontánea, regresión a la media, sesgo, etc), y además provoca efectos fisiológicos que se pueden medir.
En cualquier caso, no era mi intención abrir un concurso de "a ver quién sabe más". Sólo quería llamar la atención sobre algo de lo que no se suele hablar: el posible efecto nocebo de las terapias manuales.
Gracias por la recomendación Anónimo, le echaré un vistazo al artículo de Joel Bialosky y por supuesto, trataré de leer el libro de F. Benedetti. No te puedes quedar satisfecho pensando que hagas lo que hagas, al final, obtendrás el mismo resultado. El no disponer de evidencias consistentes para la mayoría de las técnicas que utilizamos no debe abocarnos al planteamiento de “todo da igual”. Todas las técnicas no son iguales; sabes que existen multitud de ensayos clínicos que comparan distintas intervenciones entre sí y se desprenden recomendaciones sobre el uso de unas frente a otras, o del beneficio del ejercicio frente a la aplicación de técnicas pasivas; el ejercicio no supervisado, y por lo tanto libre de condicionamientos, también funciona frente a modalidades pasivas…. Además, en el proceso de tratamiento de un paciente a veces es necesario replantear los objetivos, variar la metodología de intervención, y es muy común descubrir la eficacia de un abordaje frente a otro siendo el mismo fisioterapeuta el que lo realiza en las mismas circunstancias externas….Es simplista decir que es fruto del azar o del efecto placebo, como es simplista pensar que todo se ha debido a mi destreza o a una técnica concreta.
Con anterioridad, en otras entradas, ya he comentado la necesidad de que todos los fisios conozcamos la importancia del efecto placebo-nocebo, para saber identificarlo, y a veces incluso utilizarlo adecuadamente. Reconozco también la importancia de las creencias, cultura de la enfermedad, y de hecho comentaba antes la responsabilidad que tenemos de no favorecer el rol de enfermo en el paciente. Pero esto no es todo, y creo que no estamos respetando al paciente si lo etiquetamos simplemente como ser sugestionable. Disponemos de muchos métodos de intervención, hay que depurar mucho nuestras actuaciones para que estas respondan a la mejor práctica clínica evidenciada….eso implica seguir buscando, investigando, discutiendo….
Un saludo.
Gracias por la recomendación Anónimo, le echaré un vistazo al artículo de Joel Bialosky y por supuesto, trataré de leer el libro de F. Benedetti. No te puedes quedar satisfecho pensando que hagas lo que hagas, al final, obtendrás el mismo resultado. El no disponer de evidencias consistentes para la mayoría de las técnicas que utilizamos no debe abocarnos al planteamiento de “todo da igual”. Todas las técnicas no son iguales; sabes que existen multitud de ensayos clínicos que comparan distintas intervenciones entre sí y se desprenden recomendaciones sobre el uso de unas frente a otras, o del beneficio del ejercicio frente a la aplicación de técnicas pasivas; el ejercicio no supervisado, y por lo tanto libre de condicionamientos, también funciona frente a modalidades pasivas…. Además, en el proceso de tratamiento de un paciente a veces es necesario replantear los objetivos, variar la metodología de intervención, y es muy común descubrir la eficacia de un abordaje frente a otro siendo el mismo fisioterapeuta el que lo realiza en las mismas circunstancias externas….Es simplista decir que es fruto del azar o del efecto placebo, como es simplista pensar que todo se ha debido a mi destreza o a una técnica concreta.
Con anterioridad, en otras entradas, ya he comentado la necesidad de que todos los fisios conozcamos la importancia del efecto placebo-nocebo, para saber identificarlo, y a veces incluso utilizarlo adecuadamente. Reconozco también la importancia de las creencias, cultura de la enfermedad, y de hecho comentaba antes la responsabilidad que tenemos de no favorecer el rol de enfermo en el paciente. Pero esto no es todo, y creo que no estamos respetando al paciente si lo etiquetamos simplemente como ser sugestionable. Disponemos de muchos métodos de intervención, hay que depurar mucho nuestras actuaciones para que estas respondan a la mejor práctica clínica evidenciada….eso implica seguir buscando, investigando, discutiendo….
Un saludo.
Fisiograna: a lo que me refiero todo el tiempo es a que el efecto placebo no es algo que "contamine" las intervenciones, sino algo que se debe emplear para mejorarlas. En concreto, en dolor es posible que sea mejor dejar de pensar que el efecto placebo modula las intervenciones y empezar a pensar que son las intervenciones las que modulan el efecto placebo.
He recomendado a Benedetti porque me parece un tipo muy interesante. Hace unos días estuvo en Madrid en una cosa de dolor para reumatólogos organizada por unos laboratorios (Esteve). Durante dos días se habia hablado y hablado de fármacos y sus vías de acción. Él daba la conferencia magistral final. Y llegó y contó las investigaciones que hace el grupo del NIH que se ocupa del efecto placebo, y la manera de investigar la acción de un fármaco controlando dicho efecto. En ese entorno (muy farmacológico) cayó como un auténtico mazazo.
Colocar en un lugar central el efecto placebo (en dolor), no equivale a darle menos importancia a nuestras intervenciones, más bien al contrario. Nos permite utilizar intervenciones que hagan máximo este efecto y a evitar las que puedan generar nocebo (y aquí pongo yo a muchas terapias manuales que se apoyan en teorías sobre el dolor musculoesquelético que no acaban de distinguir bien la salud de la enfermedad).
El éxito en el tratamiento no es fruto del paciente ni del fisioterapeuta, sino de la interaccion entre ambos y de como el cerebro del paciente procese la información que está recibiendo, consciente e inconscientemente.
DaniV:
Esta claro que el resultado del tratamiento es la suma de esa interacción, pero la información que procesa el cerebro la elegimos nosotros, guiando así el proceso en tiempo, forma y contenido y eligiendo la via de analgesia mas adecuada (ascendente o descendente)y la educación necesaria. Para ello tenemos variedad de técnicas con las que realizamos neuromodulación. Los últimos estudios sobre terapia manual en dolor musculoesquelético, nos plantean la necesidad de crear PREDICTORES, para que a partir de una evaluación podamos predecir qué tipo de intervención es la mas adecuada para ese paciente con esos hallazgos bio-psico-sociales concretos.Para ello hay que seguir buscando las evaluaciones mas fiables, para poder asociar el tratamiento mas idoneo.
No olvidemos que en fisioterapia disponemos ya de algún Gold Standard en el tratamiento del dolor musculoesquelético, ocmo es el TENS, y a esta recomendación se llega tras revisar múltiples enasayos aleatorizados, con los ciegos pertinentes y contrastándolos frente a intervenciones placebo. Podemos discutir cual es la via de analgesia mas determinante en la eficacia del TENS, pero no lo podemos achacar al placebo porque en los ensayos ya se ha valorado esto.
Bueno, ha sido un fin de semana muy constructivo, gracias a todos!
Un saludo
Arco, anonimo, fisiograna, maimai, Daniv: gracias por el debate. Siempre comento que no tengo experiencia en fisioterapia y prefiero quedar apartado de los debates sobre aquello que no conozco más que por haberlo leido.
Saludos
Interesante debate, muchas veces tengo la sensación que haga lo que haga los resultados van a ser en función de condicionantes y expectativas del paciente mas que mi labor,y a veces que nuestro trabajo se ha reducido sólo al campo del dolor y no a la rehabilitación, siendo muy amplio y complejo pero también muy subjetivo y complejo de afrontar.
Gracias Arturo por este "sitio" para el debate.
rai: siempre estaremos oscilando entre ser héroes o villanos. Por supuesto que la rehabilitación es algo más que combatir el dolor. El dolor no es mas que la expresión perceptiva de una motricidad profundamente desestructurada que hay que recomponer.
Es un honor para mi disponer de un lugar para el debate educado y argumentado de los fisios.
Saludos
Publicar un comentario