Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

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jueves, 16 de septiembre de 2010

En ausencia de daño... / In absence of damage...


El dolor es una percepción proyectada por el cerebro que contiene una evaluación de amenaza de daño necrótico (consumado, inminente o imaginado) y que incita al individuo a una conducta defensiva de evitación-reparación de dicho daño.

- No tiene usted nada, es su cerebro...

Iniciar el discurso de la responsabilidad del cerebro en la generación del dolor exige descartar previamente la existencia de una incidencia de daño necrótico. El dolor siempre proviene del cerebro, haya o no daño. El discurso sobre la Neurobiología del dolor siempre es correcto pero también debe ser correcta la afirmación de que "no tiene usted nada".

Uno puede explicar minuciosamente los mecanismos de un sistema de alarma, la posibilidad de que salte sin que haya entrado el ladrón pero debe estar bien seguro de que es así. A veces los ladrones no dan la cara...

- Es una falsa alarma... El sistema de seguridad contiene un módulo probabilístico que valora la posibilidad del robo antes de que entre el ladrón. Sopesa toda la información sobre robos y cuando teme que haya uno activa la sirena... 

La información es correcta pero podemos equivocarnos al diagnosticar "ausencia de robo".

Cuando comencé a afrontar el tema del dolor con Pedagogía cometí algún error tipo "no tiene usted nada, es su cerebro..."

Hay dos tipos de errores.

1- Realmente hay una condición anómala que justifica plenamente el dolor. Por ejemplo un tumor cerebral con hipertensión intracraneal...

2- Hay una condición anómala que no justifica la generación de dolor. Por ejemplo una malformación arteriovenosa cerebral extensa sin sangrado.

En los dos casos una Resonancia nos sacará los colores y nos quitará el sueño durante unos cuantos días si hemos colocado ya el discurso del cerebro sin haber descartado previamente cualquier anomalía.

En el primer tipo de error nos hemos equivocado en todos los sentidos. Hay un ladrón que el sistema de seguridad ha detectado. La alarma ha saltado porque los sensores de daño necrótico se han activado por el aumento de presión intracraneal.

En el segundo tipo de error la afirmación "no tiene usted nada" no es correcta, pues, realmente, hay una malformación vascular... pero el dolor no surge por su presencia. En ese momento no se da una circunstancia de amenaza necrótica. No hay sangrado ni aumento de la presión. Los sensores no se han activado... pero la Resonancia detecta una bomba de relojería que nadie sabe cuándo va a explotar... No es el cerebro el que ha detectado el problema sino la Resonancia.

Los errores de los dos tipos me han hecho extremar en todos los casos la prudencia e incluir en el discurso la posibilidad de ambos fallos. Con toda seguridad la prudencia, el miedo al error, genera un exceso de pruebas pero creo que son inevitables.

Hay un tercer tipo de error. El "error", con comillas.

- Me dijo que no tenía nada. Me fui a otro médico que me hizo una Resonancia y me encontró "desgaste", varias "hernias de disco", "desviación de columna"...

En este caso no hay bomba de relojería. El discurso del cerebro está plenamente justificado y debe ser defendido y aplicado a la vez que se intenta disolver las expectativas y creencias que los "diagnósticos" de desgaste, hernias y desviaciones generan.

Diagnosticar es difícil, arriesgado. Todas las precauciones son pocas. Los errores están siempre ahí. Deben minimizarse. La tentación de hacer Medicina defensiva y pedir todas las pruebas a todos, siempre está ahí. 

Actuar contracorriente, fuera de los marcos habituales es difícil, arriesgado.

Para no cometer el error "del cerebro" no es ético negar su existencia, volverle la espalda, refugiarse en los modos políticamente correctos. 

- Me he pasado varios años tomando pastillas, gastando dinero con fisios, psicólogos, neurólogos, unidades del dolor... Nadie me hablaba ni pensaba en esto que usted me dice...

También sucede y cuando sucede es fantástico para el ex-padeciente y para el profesional...        


***



Pain is a perception projected by the brain that contains an evaluation of necrotic damage (consummated, imminent or imagined) and that encourages the individual to have a defensive behaviour of avoidance-reparation of such damage.

- You don’t have anything, it’s just your brain.

Starting the discussion of the brain’s responsibility in pain generation requires a previous discard of the existence of a necrotic damage incidence. Pain always comes from the brain, with or without damage. The discussion on the Neurobiology of Pain is always correct, but the state that "you have nothing" must be correct too.

One can explain in detail the mechanisms of an alarm system, the possibility of going off without it being triggered by a thief, but it must be quite sure that it is that way. Sometimes thieves don’t show their faces.

- It's a false alarm ... The security system contains a probabilistic module that assesses the potential probability of theft before the thief goes in. It balances all information about thefts and when it fears there might be one, it goes off.

The information is correct but we can make mistakes when diagnosing "no theft".

When I began to face the issue of pain with Pedagogy I made mistakes like "you have nothing, it’s your brain".

There are two types of errors.

1 - There is an abnormal condition that fully justifies pain. For example, a brain tumor with intracranial hypertension ...

2 - There is an abnormal condition that doesn’t justify the generation of pain. For example, an extensive cerebral arteriovenous malformation with no bleeding.

In both cases an MRI will make us lose our sleep for a few days if we have already placed the discourse of the brain without having discarded previously any abnormality.

In the first type of error we are wrong in every way. There is a thief that the security system has detected. The alarm has gone off because the necrotic damage sensors are activated by increased intracranial pressure.

In the second type of error the statement "you have nothing" is not correct, because, really, there is a vascular malformation, but pain does not appear because of its presence. At that moment, there isn’t any circumstance of necrotic threat. No bleeding or increased pressure. The sensors have not been activated, but the MRI detects a time bomb that nobody knows when will explode. It’s not the brain that detected the problem, but the MRI.

The errors of both types made me increase, in all cases, caution and include in the speech the possibility of both errors. Surely caution, fear to fail, generates an excess of tests, but I think they are unavoidable.

There is a third type of error. The "error", with quotation marks.

- He said I had nothing. I went to another doctor who gave me an MRI and found several "herniated discs", "column deviation"...

In this case there is no time bomb. The discourse of the brain is fully justified and must be supported and implemented while trying to dissolve the expectations and beliefs that the "diagnosis" of hernias and deviations generate.

Diagnosis is difficult, risky. All the precautions are not enough. Errors are always there. They must be minimized. The temptation of doing defensive Medicine and ordering all proofs to everyone is always there.

Acting upstream, outside the usual frameworks, is difficult, risky.

To not make the mistake "of the brain", denying the brain is not ethical, turning away, taking refuge in the politically correct ways.

- I spent years taking pills, spending money on physiotherapists, psychologists, neurologists, pain clinics ... Nobody talked or thought about these things you’re telling me.

It also happens, and when it does, it's great for the ex-sufferer and for the professional.

4 comentarios:

Carlos López Cubas dijo...

Hola, Arturo.
Con qué alegría recibo este artículo, esperándolo como aquel que espera,... agua de no se dónde se solía decir.

Y es que tu opinión al respecto del efecto de la neuropedagogía del dolor para ahuyentar miedos irracionales, cuando esos miedos acaban justificándose, era necesaria.

Villovi habló de su compañero y el cruzado que malinterpretó, yo mismo contaría una historia similar con una fractura por estrés del 4º meta cuya extensión en plazos de curación abrió las puertas de la sensibilziación central como posibilidad demasiado pronto.

Es la posibilidad 1 la que me asusta, la de "Realmente hay una condición anómala que justifica plenamente el dolor".

Y el problema es que, como fisioterapeutas, y sin acceso a la medicina defensiva, muchas veces ni siquiera al respeto y la consideración necesaria para comunicarnos los resultados de muchas pruebas por parte de otros batas blancas, la cosa se plantea complicada.

La justificada inseguridad hace que cada vez emitamos nuestro discurso con menos convicción, y creo que eso se nota.
No cala en el paciente.
Y, por tanto, creo no es tan efectivo...

Lurdes sacristán dijo...

Vaya, realmente buena la entrada Arturo, gracias, te sigo leyendo y siempre me maravillas, un abrazo.

Arturo Goicoechea dijo...

Carlos: los dos casos de error que expongo son reales y los cometí yo aunque en ambos había solicitado pruebas de Neuroimagen. En el primero (tumoración con hipertensión endocraneal) la única clínica era dolor de cabeza diario de nueva aparición. Es un criterio de sospecha de organicidad y lo correcto era solicitar el Scanner. Así lo hice pero pensaba que no tendría nada y me equivoqué.

En el segundo apareció la malformación arteriovenosa extensa sin que hubiera dado pistas previas (epilepsia, sangrado...) Podría haber auscultado la cabeza y detectar un soplo. Hace muchos años, en los tiempos de la exploración exhaustiva probablemente lo habría hecho. Actualmente decidimos precozmente que vamos a pedir un Scanner y dejamos la exploración de lado o la reducimos a mínimos.

Realmente vuestra posición como fisios en el peligroso mundo del diagnóstico es complicada pues no podéis solicitar pruebas ni sugerirlas a los "otros batas blancas".

Son necesarios los marcos de colaboración respetuosa entre todos "los batas blancas" y que se reconozca vuestra cualificación en el tema del dolor, probablemente superior a la de los que os juzgan por encima del hombro.

Saludos

Arturo Goicoechea dijo...

Lurdes: me alegra saber que estás ahí.

Un abrazo