Se puede tener un cáncer y encontrarse bien o estar sometido a un sufrimiento e invalidez considerables sin que los médicos encuentren pruebas de enfermedad. La Medicina no ofrece respuestas aceptables para esta última situación y recurre arbitrariamente a negar la realidad del sufrimiento, haciendo aún más insufrible el calvario de los pacientes. Este blog intenta aportar desde el conocimiento de la red neuronal un poco de luz a este confuso apartado de la patología.

We may have cancer and feel good, or be submitted to substantial disability and suffering without doctors finding any evidence of disease. Medicine gives no acceptable answers to the last situation and arbitrarily appeals to denying the reality of suffering, making the calvary of patients even more unbearable. This blog tries to contribute with the knowledge of the neuronal network, giving a little light to this confusing section of pathology.

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viernes, 30 de abril de 2010

Terapia o pedagogía cognitiva





El objetivo de la terapia cognitiva es detectar falsas creencias y corregirlas. Ello presupone que el terapeuta "conoce la verdad" y que eliminar el error en el paciente ayuda a disolver los síntomas objeto de la terapia. 

Los padecientes de dolor (en ausencia de daño necrótico) tienen creencias más o menos conscientes sobre su origen, sobre el estado de los tejidos sobre el que es proyectado. Con frecuencia se les ofrece una terapia cognitiva con el objetivo de identificar errores en sus convicciones-temores.

El terapeuta cognitivo analiza las evaluaciones catastrofistas y trata de quitar hierro al asunto rebajando el tomo alarmista-hipocondríaco del paciente.

Realmente ¿conoce el terapeuta cognitivo "la verdad" sobre Biología del dolor? ¿Está investido de conocimiento para juzgar sobre las evaluaciones supuestamente erróneas?

- Me duelen "las cervicales". Me han dicho que tengo dos protrusiones discales en la Resonancia y que el dolor proviene de ahí. Mi panorama es más bien negro. Me veo en una silla de ruedas...

El terapeuta cognitivo probablemente juzgará como catastrofista la previsión del paciente e intentará rebajar el tono alarmista de las previsiones pero dejará intacta la creencia de que el dolor proviene de "las cervicales", de las protrusiones detectadas en la Resonancia.

La conclusión que se desprende de que el dolor proviene de "las cervicales" dado que 1) duele sobre el cuello y 2) se ven unos discos que protruyen, probablemente es errónea ya que no es condición necesaria ni suficiente la protrusión discal o cualquier signo "degenerativo" artrósico para explicar el dolor.

Lo único que podemos afirmar es que "el cerebro valora el cuello como una zona amenazada de necrosis". Dado que no existen evidencias de necrosis consumada o inminente (la protrusión discal no contiene, en absoluto, esa amenaza) el dolor proviene de una evaluación catastrofista cerebral sobre vulnerabilidad en el cuello. Este catastrofismo está alimentado por la información profesional que atribuye al hallazgo de la Resonancia un valor causal. 

La "falsa creencia" debe ser disuelta pero no parece sensato cargar sobre el Psicólogo la responsabilidad de juzgar si lo que el padeciente cree sobre su cuello es correcto o catastrofista. La falsa creencia debe etiquetarse como tal desde el conocimiento disponible sobre correlación entre protrusiones discales y dolor (no existe esa correlación) y sobre neurobiología del dolor (la importancia de las creencias y expectativas).

El profesional debe saber que la creencia sobre origen del dolor, en este caso, es falsa y que se debe desactivar la evaluación cerebral inconsciente y consciente del individuo de que su cuello es vulnerable.

Se trata de una pedagogía, de información apoyada en el conocimiento validado empíricamente.

Se dicen cosas que no son ciertas. El ciudadano no puede saber lo que es y no es verdad. El psicólogo dará por buenas las explicaciones de los médicos y la falsa creencia seguirá ahí haciendo su trabajo a lo largo del tiempo.

- Su cuello es normal. El cerebro proyecta el dolor para protegerlo porque considera que es vulnerable. Lo protege prohibiendo su articulación, activando programas defensivos y activando la alarma (dolor).

Probablemente el ciudadano cérvicodolorido exija, con razón, que nos pongamos de acuerdo los que sostenemos ideas contrarias sobre su cuello.

- Tienes contracturas. Te doy un masaje para ablandar los músculos. El estrés...

El estrés de "la vida moderna", las malas posturas, la artrosis,la alimentación, el sedentarismo...

- Necesitas masajes, relajaciones y un curso sobre cómo y dónde sentarse.

El estrés forma parte de la existencia. Nos implica en aquello que nos motiva. No hay peor postura que aquella indicada como una buena postura y que debe ser observada en una actitud congelada, hierática, almidonada. Para relajar un músculo contraído, no hay mas que dar la orden de que se descontraiga. El problema está en el modo en el que su cerebro valora el cuello.

Las creencias son importantes pero todo hace indicar que les hemos perdido el respeto. 

- Yo creo en lo que me funciona

- Es comprensible pero puede que, en este caso, funcione aquello en lo que usted cree. 

- O sea que si creo que tengo cáncer acabaré teniéndolo...

- En absoluto. El poder de las creencias no da de sí mas que lo que da. En ausencia de daño necrótico las creencias sobre su cuello son el factor más importante en la generación y proyección cerebral de dolor sobre su cuello. 

- ¿O sea que es psicológico?

- De ninguna manera... Dejemos para mañana la cuestión del dolor psicológico...
     

13 comentarios:

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Bueno Arturo, ya sabes que en esto estamos parcialmente de acuerdo.
Por ejemplo, el delirio es una creencia absolutamene impermeable a cualquier dato, creencia, razonamiento, etc...que sea incompatible con él. La persona que delira cree firmemente en su verdad y ningún razonamiento sobre ella puede cambiarlo. Bajo mi punto de vista lo único que se puede hacer no es combatir la creencia con otra creencia, sino ofrecer otra explicación sobre los hechos y ponerla a prueba. La información, aunque es buena tenerla, raramente hace que la gente cambie. Son otros componentes que acompañan a esa información. Y como siempre te digo, creo que efectivamente tienes razón, pero no por los motivos que tu esgrimes. Como siempre, claro, esta no es mas que mi opinión.
Saludos.

villovi dijo...

Dichosos los ojos. Me alegra mucho que puedas retomar "tus enseñanzas", puesto que este blog es fuente de inspiración diaria para mucha gente como yo.

Coincido en lo que propones. El "quitar hierro al asunto" sin tratar de influir en las creencias del paciente, posiblemente sea el equivalente a hablarle en un idioma que no entiende, por lo que la comunicación resulta, seguramente, imposible.

Un saludo.

Arturo Goicoechea dijo...

Jesús: dices que "la información, aunque es bueno tenerla, raramente hace que la gente cambie...".

Llevo varios años sosteniendo y aplicando lo contrario. Debo estar en el limbo. Niegas la mayor de lo que he escrito en el blog y en mis libros.

Queda testimonio de tu incredulidad por tu parte otra vez y sigo sosteniendo que no la comparto.

Saludos

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Bueno Arturo, no tengo problema en decir que niego esto o aquello, pero la verdad es que no creo que yo esté negando nada, solo es un matiz. La terapia cognitiva, lleva unos añitos evolucionando desde aquel pseudofascismo en donde el psicólogo o terapeuta se mostraba como el poseedor de la verdad, eso es lo que intento decir. El pretender cambiar ideas con otras ideas es absurdo y ampliamente demostrado como ineficaz puesto que se parte de la "creencia" científica de que es la razón la que nos hace actuar. Las ideas de Hitler no hicieron cambiar a la gente para que lo apoyaran, fue el estado de desesperación, y el COMPROBAR que efectivamente las cosas mejoraban (aunque fuera por un tiempo...). NO fueron las ideas las que hicieron que la gente actuara apoyandole, fueron LOS HECHOS (el como se sentía la gente). Esto mismo lo puedes aplicar a el motivo por el que la gente toma la medicación que tu dices causa iatrogenia, y esto mismo hace que la gente acabe creyendo lo que tu dices, porque hacen lo que tu les propones y les acaba funcionando. Y no hacen lo que tu les propones porque les hayas cambiado una creencia, sino porque lo ven razonable y siguen tu plan, le dan una oportunidad, porque seguramente la otra opción no les funciona, al menos como ellos quieren. Ese es el matiz. NO estoy discutiendo de neurología, estoy discutiendo de psicología, sobre el como y porque se produce el cambio. No discuto mecanismos neurológicos.
En terapia cognitiva se está llegando a la misma conclusión: no son las técnicas, son los factores comunes e inespecíficos donde está la mayor parte de la varianza de cambio.
Saludos y gracias como siempre por la discusión.

Arturo Goicoechea dijo...

Jesús: como sugiero en la entrada, hablo más bien de pedagogía y no de terapia. los pacientes con dolor crónico creen que el dolor se produce por una lesión en la zona dolorida. Eso sabemos que no es verdad, que el dolor es un producto cerebral asociado, o no, a una lesión de los tejidos.

Los pacientes con dolor crónico creen que el analgésico actúa por su acción química. Sabemos que existe el efecto placebo-nocebo, es decir, el efecto creencia.

Los pacientes con dolor crónico no han oído hablar nunca de neuronas, creencias y expectativas a nivel neuronal y tienen metidos en la sesera todo tipo de falsedades sobre supuestos problemas en huesos, músculos y articulaciones.

Los pacientes con migraña creen que sus arterias están inflamadas o que hay un aumento de presión en su cabeza o que la migraña es genética o que el cambio de tiempo afecta, no se sabe cómo al dolor. Todo esto es falso y sabemos que lo es.

Puede que te parezca irrelevante y que los beneficios de la pedagogía sean indirectos y no generados por la aportación de conocimiento validado y acorde con lo que realmente está pasando en el organismo cuando aparece el dolor pero yo pienso que es central.

Puede que tú estés hablando de Psicología pero yo hablo de neuronología, de funciones celulares, de sinapsis, memoria, facilitación, habituación, sensibilización, reflejos condicionados y un largo etc. Ese es mi objetivo. Cubrir un vacío que todos hemos contribuido a crear con nuestra ignorancia y nuestro desinterés por la neurobiología. A mí me sacó del infierno del dolor crónico "lumbar" el conocimiento de la neurobiología del dolor e intento que ese conocimiento saque de sus infiernos correspondientes a los pacientes a los que se ha instruido en una doctrina sobre el dolor que debiera estar ya obsoleta hace mucho tiempo pero que no lo está por intereses de todo tipo.

Puede que estemos hablando de cuestiones distintas. Yo hablo de los contenidos que me importan y dan sentido al blog, desde mi perspectiva.

Saludos

Arturo Goicoechea dijo...

Villovi: me alegro de saber que andas ya por ahí, de lector. Reconforta que haya creyentes en las creencias entre los fisioterapeutas.

Saludos

Jorge dijo...

Hola Xebi, mi nombre es Jorge, te escribo desde www.mamameduelelaespalda.com, he dado contigo y me han parecido muy interesante tu blog, buscamos profesionales, para que nos den su opinión sobre los problemas de espalda de los escolar nos gustaría que participaras de tu opinión en nuestro blog. Te adjunto mi direción por si te parece interesante la colaboración. jorge@gyg.es. Gracias de antemano.

Agustín Morales dijo...

Gracias Arturo por volver a escribir. Este enfoque con la psicología es aun más interesante para mi. No me cabe duda de la verdad que hay en lo que dice esta entrada. Con seis años me ocurrió un suceso que apoya totalmente esta tesis y que me gustaría compartir:

Un día me quedé dormido por la noche con la boca abierta y la garganta se me secó. Me desperté muy alarmado porque me costaba mucho trabajo respirar y no sabía por qué. Mis padres acudieron y no sabían lo que me pasaba. Mi madre se puso a llorar a gritos pidiéndo un médico ... yo estaba aterrorizado y me ahogaba. Finalmente mi padre se dio cuenta de lo que pasaba y me dio un vaso de leche caliente. Dormí bien esa noche.

Pasaron varios dias, y no sé en qué momento comencé a sentir que no podía respirar bien. Se lo decía a mis padres pero no encontraban la causa (no fue hasta mucho después que yo me di cuenta de que había una conexión con el episodio anterior). Pasé algunos de los peores días de mi vida. Tenía que estar consciente cada minuto de mi respiración o me ahogaría (así lo creía yo). Durante bastante tiempo mis padres intentaron quitarle importancia al problema, y creo que eso parcialmente bueno para mi; pero en cierto modo también me desesperaba pues mi problema persistía y era terrible. Me llevaron a un psiquiatra el cual me mandó un medicamento que aun se vende: "psicosoma". Poco más o menos un placebo. A pesar de mi edad descubrí el tinglado enseguida leyendo el prospecto.

- "Papá esto que me han mandado es como si fuera agua con sabor a anís para que yo me lo crea y me cure" (algo así dije)

... En fin que aquello no cedía hasta que llegó un tio mio. Un hombre muy paciente que era entonces visitador médico. En un lugar tranquilo me explicó muy despacito como se producía el mecanismo de la respiración y también de como este al igual que el movimiento del corazón era reflejo. Al día siguiente (o quizás ese mismo día) comencé a respirar mejor, y me curé muy rapidamente.

Yo había "aprendido" (en aquella noche de la garganta seca) que uno podía morirse si no estaba atento a la respiración y necesitaba que alguien me explicara cual era el proceso de lo que sucedía en mi interior de forma pedagógica y veraz, para deshacer el entuerto.

Arturo Goicoechea dijo...

Agustín: gracias como siempre por compartir tus experiencias como paciente. Mi curriculum de síntomas de alerta está también muy poblado y lo que realmente consiguió disolver mareos, hormigueos, ahogos, dolores y desmayos fué el ir entendiendo los mecanismos fisiológicos neuronales que generaban los síntomas.

No tengo ninguna duda de que el conocimiento sobre organismo desde la perspectiva evolucionista de organismo es clarificador y liberador en muchos casos.

Saludos

Jesús Castro Rodríguez dijo...

No creo que estemos hablando de cosas distintas. Lo único que digo es que sin quitarle importancia al hecho de dar y ofrecer inforamción que no estaba disponible, es que sin poner a prueba la hipótesis, sin hacer algo al respecto, la información no sirve para nada, simplemente aumentará el conocimiento, si luego no se hace nada con el, ahí nos quedamos.
Puedes entender perfectamente a que le tienes miedo, entender que no te va a pasar nada, que estas en un sitio seguro, que si no te enfrentas, seguirás teniendo exactamente el mismo miedo.
Lo que da la posibilidad de cambio es esta puesta a prueba, que la información posibilita porque hay una alternativa a la explicación de la que se disponia. Nada mas y nada menos....
El asumir que las razones impulsan nuestros actos, realmente es negar la misma naturaleza humana, y el contradecir esas leyes naturales.
Si voy por la selva de noche y noto una sombra detrás mia, corro porque lo primero que reaccionan son mis emociones, y me digo, y esto son las razones, que corro porque hay una fiera que se me va a comer. Cuando veo que no me alcanza y miro atrás compruebo que simplemente era una rata, y entonces el miedo desparece y me digo, y esto son las razones, que es una estupidez seguir corriendo.
Estando de acuerdo con la mayor parte de lo que planteas, no puedo estarlo con la atribución que haces a la mejoria, solo ese matiz. Es decir, estoy seguro de que tienes razón, tus pacientes mejoran, eso no lo discuto, lo que matizo es la atribución, el motivo del cambio. La gente mejora porque hace otra cosa, porque actua,no porque cambian de creencia. Cambian de creencia porque les funciona. Y hacen porque se une el hecho de como se sienten (mal) y de estar disponible esa información que les dá, que es esperanzadora, fundada, y da una posibilidad a que las cosas cambien. Es posible que meta la pata, y el objeto de este blog no sea esta discusión, puesto que como dices, no es tu objeto de interés, sin embargo, como ves, si que el mio, así que disculpa si insisto en explicarme
Saludos.

Jesús Castro Rodríguez dijo...
Este comentario ha sido eliminado por el autor.
Arturo Goicoechea dijo...

Jesus: creo que no tienes en cuenta un factor importante: el instructor-censor. El proveedor de conocimiento "experto" sobre lo que no vemos: el interior del organismo.

Si los expertos dicen que el agua de las ciudades pudiera ser radioactiva la relación de los ciudadanos con esas aguas inciertas produciría síntomas. Esos síntomas desaparecerían si otros "expertos" garantizan que esa información es cierta y lo creyeran realmente.

Si no interpreto mal lo que dices tú sostienes que los ciudadanos creerían que el agua es fiable si desaparecen los síntomas y que las razones, la información, no es lo definitivo. Lo importante sería que el agua funciones, que no produce síntomas.

Creo que el ejemplo es válido. Refleja lo que yo sostengo. Yo también valoro lo emocional pero desde un punto de vista somático (Antonio Damasio).

Saludos

Jesús Castro Rodríguez dijo...

Evidentemente la perspectiva de Damasio, en cuanto al aspecto somático de las emociones es perfectamente compatible con tu planteamiento y con mis matizaciones.
Las emociones se sienten en el cuerpo, y los cambios fisiológicos que se producen tanto a nivel fisiológico como cognitivo son absolutamente COHERENTES con esa emoción. Los razonamientos estan decisivamente influidos por esas emociones.
Siguiendo el ejemplo del agua radiactiva y perfeccionandolo un poquito....
La gente toma agua embotellada porque se les ha dicho que cada vez que han tenido diarrea (cosa que todos tenemos alguna vez...) es debido al agua radiactiva. Tu descubres que el agua embotellada acaba produciendo daños en el riñon. El hecho es que la gente toma agua embotellada, por supuesto siguen teniendo la misma frecuencia de las diarrreas, pero la percepción de control hacen que tengan menos temor, y por tanto perciban menos frecuencia y gravedad en las diarreas puesto que también estan menos asustados. Tu elaboras una buena explicación alternativa a que el agua sea radioactiva, tienes autoridad, eres experto, tienes datos, lo presentas todo.......
Pero la gente sigue bebiendo agua embotellada. Solo algunos se arriesgan a probar, porque ya notan complicaciones en el riñón. Tu les das una explicación y un plan alternativos. Les explicas los hechos que van a ver cuando comiencen a consumir las supuestas aguas radiactivas. Y la gente que se atreve, va viendo que efectivamente no pasa nada, y que su riñón, pasado el suficiente tiempo, mejora.
La explicación, la información lo único que ofrece es una hipótesis nueva, una teoría que poner a prueba. Y sin la prueba, se seguiría quedando en el aire, y la gente seguiría haciendo lo mismo. Consumir agua embotellada porque la otra les dá miedo, les han dicho que es radioactiva y que por eso tienen diarreas (información+hechos). Si no tuviera nadie diarreas, da lo mismo la información que se les diera a la gente, no consumierian agua embotellada.
Con la gripe A, pasó algo parecido. En tanto en cuanto, lo que ocurría o los hechos contradijeron la información, dió igual las recomendaciones de la OMS, muy poca gente se vacunó.
Un matiz, Arturo, nada mas.