¿Falta de concentración?

- Ultimamente no me concentro. Se me olvida todo. He perdido mucha memoria.

- Por ejemplo...

- Sin ir más lejos... el mes pasado... Lo recuerdo perfectamente... Había ido con mi cuñada...

Los relatos sobre "pérdida de memoria y falta de concentración" sorprenden por su precisión. Los olvidos son recordados con todo detalle. Todas las circunstancias del marco en el que se producen son referidos sin titubeos, como si se estuviera produciendo el lapsus en ese momento. La rememoración minuciosa del olvido, sorprendentemente, aumenta la zozobra y la convicción de que la memoria no anda bien.

- Recuerda usted muy bien los olvidos, señora...

- No me los puedo quitar de la cabeza. Todos los días tengo alguno. Ayer mismo...

Es difícil hacerles ver que su relato es una exhibición de buena memoria y mejor concentración... en la retención de episodios de olvido.

- No me parece normal. Antes no se me olvidaba nada. Lo tenía todo en mi cabeza y sacaba las tareas sin problemas. Ahora no me concentro. Comienzo con una cuestión y se me va la cabeza...

- ¿A dónde?

- No lo sé pero tengo que esforzarme para mantener la atención en lo que estoy haciendo.

La mente es una facultad muy disputada. Dispone de menos recursos de los que pensamos y los concentra en una sola tarea. Los ámbitos de relevancia pelean entre sí para hacerse con la atención.

A veces lo que preocupa es la calidad de la mente y esta no hace mas que mirarse al espejo tratando de captar arrugas y defectos. Mientras tanto, la casa sin barrer.

Si lo que le preocupa a la mente es su calidad, fijará obsesivamente su foco atencional en la detección de olvidos y en la capacidad de concentrarse en una tarea imposible: trabajar en el ordenador vigilando angustiadamente por si se producen fallos. Es como tratar de dar un concierto pendiente de lo que hacen los dedos. El pianista cometerá cada vez más fallos, que recordará perfectamente.

- Ya no recuerdo las partituras. No me concentro en la ejecución. De repente me quedo en blanco. Ayer mismo... en un pasaje que nunca me había dado problemas, no sabía...

- Olvídese de las manos y piense en música. Usted no toca el piano. Es su cerebro. Deje que sea él el que dé el concierto.

La obsesión por los resultados, la incertidumbre sobre nuestro organismo, desvía nuestra atención del contenido de las tareas a una inspección angustiada sobre la calidad del rendimiento. Nos concentramos en captar nuestros fallos. Perdemos automatismo. Sustituimos a nuestro cerebro para hacernos cargo de cuestiones para las que no estamos capacitados.

- Se me olvidó bajarme del autobús en mi parada.

- ¿En qué iba pensando?

- No me acuerdo. Se me olvida todo, ya le he dicho...

Cuando surge la desconfianza en la capacidad, se reorganizan los focos de atención. El cerebro se concentra en contabilizar fallos y deja de facilitar recursos para las tareas que nos interesan. Vemos la botella medio vacía. El problema deriva de una excesiva concentración en la función de vigilancia y retención de olvidos.

Demasiada concentración y memoria.

- Tiene que concentrarse menos. Olvídese de sus olvidos y recordará normalmente, es decir, sólo lo justo para poder trabajar. Lo ideal es librarse de todo lo irrelevante. Contabilizar minuciosamente su rendimiento intelectual es irrelevante. Sabemos que su capacidad es normal. Confíe.

- No me convence... Yo antes recordaba todo y no se me iba el santo al cielo o al infierno...

- Tiene razón. Su memoria ha empeorado. Ha perdido confianza. Sin ella no chuta.

- ¿No me puede dar nada para la confianza?

- Hay cuestiones que se escapan a la química...

Teorías y práctica

Homo sapiens (ma non troppo) habita entornos teóricos. Respiramos, digerimos, metabolizamos, excretamos teorías. Deshojamos una y otra vez la margarita antes de tomar la decisión. Necesitamos siempre más manuales para tener la seguridad de que vamos a acertar esta vez. Mientras tanto la realidad, el tiempo, sigue su curso, con sus oportunidades al alcance de la mano.

Los períodos reflexivos son necesarios y necesitamos disponer de un prospecto mínimo del mundo pero debemos dar por terminado el período escolar y no prolongarlo hasta el infinito con diversos masters.

Cuando obtuve la Licenciatura de Medicina era consciente de que no estaba preparado para asumir la toma de decisiones diagnósticas ni terapéuticas. Así que decidí intercalar un período de formación adicional como residente en un Hospital para aprender lo necesario. Cuando acabé mi formación en Neurología, al cabo de 5 años de práctica intensa, accedí a mi puesto de trabajo como neurólogo único en mi hospital. En ese momento fuí consciente de que estaba en una situación similar a la de mi Licenciatura: me faltaba preparación para desarrollar con seguridad (para los pacientes) mi trabajo. Sin embargo, en esta ocasión no podía evitar la realidad: estaba sólo frente a la incertidumbre y me las tuve que apañar yo solito.

La incertidumbre me salpicó en épocas en las que me tocó ser paciente, a veces por enfermedad y otras por percepción de síntomas inexplicables, estando inciertamente sano. Comprendo la situación de mis padecientes sanos porque me ha tocado engrosar la lista.

Con los años he ido disolviendo la angustia por la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas propias y ajenas pero sigo deshojando margaritas y buscando teorías para afrontar el día a día.

Los pacientes de esta época son, en cierta manera, médicos... de sí mismos. Han recibido formación teórica pero no tienen práctica y padecen la angustia de la incertidumbre diagnóstica y terapéutica. Necesitan prolongar el peródo teórico antes de afrontar la realidad. Mientras tanto el mundo va a su bola y las oportunidades se esfuman porque no estábamos allí.

Los padecientes sanos, las víctimas del "worry-well" (estar bien y sentirse mtal) sobredosifican a veces los períodos teóricos a costa de asumir la formación práctica, que no es otra que la de asumir la realidad y dejarse de masters previos. Los masters están bien pero como compañeros de viaje de los encontronazos con el entorno y uno mismo.

Puestos a escoger masters mi sugerencia es que se lea algo sobre "disonancia cognitiva", "terapia de aceptación y compromiso" y "logoterapia". Basta con pinchar en Google. Con la convicción de estar sano, una decidida voluntad de asumir la incertidumbre de la realidad y formación continuada teórica (incluso como actividad intelectual gratificante) se puede y debe emprender el camino sin más preámbulos sabiendo que no podremos eliminar nunca la incertidumbre ni la necesidad de esforzarnos.

- ¿Qué proyectos tiene en la mente?

- Pues verá: mi hija hace submarinismo y tengo interés en ir a Australia, que no he estado nunca, y me hace ilusión ver unos tiburones que hay por allí. Así que me va a dar un curso de buceo y me iré para Australia dentro de unos meses...

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Este es un diálogo real de mi consulta con una abuela de 75 años. Primero se apuntó a un curso de buceo (teoría y práctica tutorizada) para lanzarse luego al agua (práctica). Es la mejor forma de no ahogarse en un vaso de agua.

Somatizaciones, "somatismos" o..."cerebradas"

El poblado mundo de los síntomas en ausencia de explicación médica, el "worry-well" (se encuentra usted mal pero está bien), ha generado varios términos que contienen una dosis variable de indeterminación (trastornos funcionales, psicosomáticos...). "Somatización" es uno de los que ha conseguido más fortuna. Confieso que tengo una especial aversion a la palabreja. 

 

Se sobreentiende que utilizamos el término para referirnos a estados emocionales que no son convenientemente resueltos en su ámbito y buscan una engañosa salida expresiva por la esfera física. 

¿Dónde ponemos los límites de lo que es o no es una somatización? ¿Cuál es nuestra vara de medir?

En la migraña, por ejemplo, no hay ninguna causa física demostrable. ¿Es una somatización? 

Probablemente pocos profesionales sostendrían la tesis afirmativa. La mayoría de los neurólogos defenderían que se trata de una enfermedad neurobiológica de origen genético y rebuscarían entre los desencadenantes (chocolate, viento sur, cacahuetes, queso curado, viajes...etc) y no en supuestos conflictos del turbulento período de la infancia. 

Tampoco parece probable que se eche mano de la teoría de la somatización para explicar vértigos o síncopes. 

En general se recurre al término cuando nos encontramos con una ensalada de síntomas para los que no disponemos de ninguna etiqueta precisa o cuando aun disponiendo de ese etiquetado (migraña, vértigo, síncope...) parece que el paciente no responde como debiera a nuestras terapias.

Basta rascar un poco en la vida del paciente y en su incapacidad para expresar estados emocionales en sociedad (alexitimia) para validar la utilización del término mágico: 

          - Es una somatización... le mando a salud mental...

No queda claro qué se quiere decir con esta conclusión. ¿El famoso "inconsciente" está reprimido y aprovecha la existencia del universo de la apariencia de enfermedad física para solicitar ayuda presentándose disfrazado de paciente? ¿Basta conseguir la consciencia de lo "inconsciente" para desactivar la falsa salida por la etiqueta de enfermedad?

En mi opinión hay que dar al Cesar (individuo) lo que es del Cesar y a Dios (cerebro) lo que es de Dios.

Los síntomas físicos son el resultado de una evaluación cerebral emocional sobre incertidumbre física. El cerebro tiene también su inconsciente. En realidad es absolutamente inconsciente. Se limita a gestionar certezas e incertidumbres, temores y deseos sobre integridad física de los ciudadanos celulares. En función de esa incertidumbre solicita con apremio variable una conducta al señor de la consciencia, al individuo. 

                         Dibujo: Uxue Maturana

El lenguaje cerebral básico es la percepción: lo que vemos, oimos, degustamos, olemos y pensamos contiene una intencionalidad cerebral, una propuesta, una incertidumbre o una exigencia. La conciencia es siempre conciencia de algo y para algo, tal como sostenía Franz Brentano, un filósofo, psicólogo y sacerdote católico alemán que dejó de serlo porque se negaba a aceptar la infalibilidad del Papa, allá por el último cuarto del siglo XIX.  

La somatización contiene la incertidumbre cerebral sobre integridad física y comunica al individuo esa preocupación a la vez que le exige una conducta acorde.  

          - Cerebro: Tendría que ir ya a comer...

          - Individuo: Me muero de hambre. Necesito comer algo...

          - Cerebro: Me preocupa la piel...Me quedaría más tranquilo si se rasca...

          - Individuo: ¡Cómo me pica! 

          - Cerebro: Hasta que la habitación deje de dar vueltas prefiero que esté quieto en la cama...

          - Individuo: Otra vez este vértigo. Voy a pedirle al de cabecera que me mande al especialista a que me miren...

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Como ya he comentado en otras ocasiones, el cerebro tiene razones que el individuo ignora. No estoy seguro de que esas razones correspondan a conflictos emocionales de la infancia. Si es así es porque el cerebro piensa que hasta que no se resuelvan, las células corren peligro... y expresa sus temores pidiendo una conducta preventiva al individuo. 

      ¿Somatizaciones...? No sé. Creo que, más bien, son cosas del cerebro: "cerebradas". Quizás sería más adecuado hablar de "somatismos"... o simplemente empezar a considerar en el universo de las explicaciones de síntomas en ausencia de enfermedad la presencia inevitable del siempre vigilante y alarmista cerebro... 

     Mens sana in corpore sano... sí, pero también... corpus sanum in mente sana

                                                   ¡Don't worry, be happy!    

Malentendidos (IV)

Ha  habido un debate interesante sobre verdades y mentiras y eso me facilita la decisión sobre el tema a tocar en este post: seguimos con la cuestión de verdades, falsedades y engaños (auto y heteroengaños).

Vaya una primera aclaración: 

La percepción no es un input al cerebro (una entrada estimular) sino un output del cerebro (una salida final de procesamiento) hacia lo que entendemos como consciencia. Una vez exteriorizada en la "pantalla" y sólo entonces, se transforma en un input, para volver a iniciar otro ciclo (la reentrada de Gerald Edelman). Imaginemos la proyección de una película. Está formada por una sucesión rápida de fotogramas que van generando la ilusión de continuidad del relato. El contenido es una salida (una proyección) del realizador hacia el individuo. Imaginemos un poco más: la película es una propuesta que de forma sutil va interactuando en cada fotograma con el espectador, reafirmándose el guión o retocándose en ese ir y venir de la pantalla al individuo. Generalmente el espectador está de acuerdo con lo que recibe y la película es predecible. No está grabada pero tiene una altísima probabilidad de que vuelva a salir la de siempre. Se puede utilizar también la metáfora de un dúo musical "improvisado".

Una película migrañosa es predecible para el paciente. El guión es el de siempre porque la interacción entre el realizador y el espectador no sufre variaciones: el guión es: el cerebro teme que algo terrible suceda en la cabeza (necrosis) y comunica su miedo al "usuario". Este tiene una fe ciega en las predicciones de su cerebro y se presta a proteger su preciada cabeza, siguiendo las recomendaciones de buscar un refugio, eliminar lo comido y tomar el "protector" craneal. Se escenifica la misma pesadilla de siempre hasta que por fin el cerebro decide apagar al individuo para procesar con calma los sucesos y sacar conclusiones para el futuro. La pesadilla se disuelve en el sueño.

La pesadilla cerebral migrañosa se produce con el individuo despierto y sometido, cautivado. Cerebro e individuo comparten el terror pero por motivos diferentes: el cerebro teme el daño (la necrosis) y el individuo el dolor. Los dos terrores se complementan y mantienen viva la tensión de la película. 

Podemos sustituir dolor por picor y el guión iría sobre parásitos en la piel. El cerebro los imagina y proyecta en la pantalla algo que incita al espectador a rascarse.  El cerebro imagina parásitos y el individuo picores. El rascado elimina momentáneamente el peligro pero vuelve el picor una y otra vez como esas películas con indios pelmas que se lanzan hacia los desventurados de las caravanas sin desmayo. 

Otra aclaración: estamos tratando el problema de los síntomas en ausencia de daño, de la activación innecesaria de respuestas defensivas por un error de predicción de peligro.

Dibujo de Uxue Maturana

Imagine una persona hambrienta delante de su plato favorito con un censor-inquisidor que trata de contener su impulso de comérselo, con el argumento de que si lo come morirá... La amenaza de muerte no tiene ningún fundamento pero el censor ha conseguido que el hambriento comensal se tome en serio la premonición...

Puede que el hambriento haya decidido comerse el plato prohibido y el censor-inquisidor en un último intento de salvar la vida le active el programa de eliminarlo (nausea-vómito). El transgresor se conserva vivo (gracias al vómito según el censor) y ambos toman buena nota de lo sucedido para próximas ocasiones: "no lo consentiré la próxima ocasión" (se conjura el censor); " no vuelvo a comer en un chino" (se propone el hambriento).

 

¿Qué debemos hacer? En mi opinión convencer al censor y al hambriento de que debe comerse el plato y de que todo lo que creían sobre el riesgo es falso. No veo lugar a mantener el error sobre la base de que lo importante es evitar el sufrimiento del programa censor (el "éxito terapéutico").

Finalmente: una creencia es un producto neuronal  fundamental. No se quita y pone a demanda. No podemos creer lo que queramos. Ni siquiera podemos querer lo que queramos. Una creencia es una construcción cerebral que germina y se desarrolla si se dan las condiciones adecuadas. Nosotros sólo podemos aportar esas condiciones de cultivo: lo necesario aunque no siempre sea suficiente.

Las enfermedades por falsas creencias (inmunes y/o neuronales) se "curan" (silencian) al desactivar esas creencias. La enfermedad de no poder comer carne  por información sobre el mal de las vacas locas se cura con información de que no hay ningún peligro en comer carne. Si mantenemos la incertidumbre y proponemos mil y una terapias a aplicar a carnes y/o estómagos para evitar el problema hemos generado mercado sobre la falsedad de que la carne sigue siendo incierta para algunos estómagos.

         Ciencia, cultura y mercado... Creo que escribí un post sobre la cuestión... allá por Marzo

                                                                

                                                                                                 Tempus fugit...

"Algunos... se marean"

Probablemente el mareo sea el síntoma que más preocupa, incomoda, invalida y desconcierta. Ya de entrada, es complicado describirlo.

        - No sé cómo explicárselo...es como si... no sé... me hubiera tomado unas copas... como estar flotando... la cabeza como hueca. Me hablan y no me entero. Es como si no fuera yo. Oigo a los demás y mi propia voz como en una nube. Me falta control. De repente me da como una sacudida breve interior, como una descarga que fuera a lanzarme, como si fuera a fulminarme. Tengo ganas de que todos se vayan y tratar de encontrar la calma. Necesito hacer una respiración honda. Parece que no acaba de entrar el aire hasta el fondo de los pulmones... Es la sensación constante de que algo pudiera ocurrir en cualquier momento... aunque sólo se producen amagos. Es algo muy raro.

       -  Si fuera neurólogo como yo, no le parecería tan raro. Todos los días acude algún paciente que relata lo mismo que usted. No se preocupe. Me hago cargo de lo que siente. Por si le sirve de consuelo yo mismo tuve ese problema hace años. 

       - Me han hecho análisis, me ha visto el Otorrino, "el de trauma", me han dado pastillas para los nervios, Dogmatil, relajantes musculares... pero sigo igual. ¿Dice que también tuvo usted esto? ¿Y...se le quitó? ¿Cómo lo consiguió?

       - Cuando entendí lo que pasaba se fué disolviendo ello sólo. Lo único que tenía que hacer era recordarme de vez en cuando que no sucedía nada, que era el pelma de mi cerebro el que me creaba problemas con sus ambigüedades e incertidumbres. Hay que ocuparse del cerebro de uno: mantenerlo tranquilo, en la banda de sensatez. De otro modo coge miedo a todo y nos hace la vida imposible. Lleva la irracionalidad en los genes: nacido para atemorizarse... y atemorizarle. Puede ser peor que unos padres ansiosos que no dejan moverse a sus pobres hijos. 

        - O sea que usted también piensa que es psicológico...

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La percepción es la función estrella de nuestro cerebro. Utilizando los garabatos de realidad que le facilitan los sentidos, tiene que interpretar el mundo externo. Si no fuera por el cálculo de probabilidades, la habilidad fundamental de la red neuronal, no entenderíamos nada de lo que nos rodea. El cerebro utiliza la memoria de lo vivido para dar significado a lo que los sentidos le van proponiendo. 

Vemos un mundo organizado, con objetos bien diferenciados, con forma y color constante, con movimiento suave, uniforme. Identificamos y localizamos todo lo cotidiano. Tomamos la medida a lo que está al alcance de la mano y lo cogemos con precisión. Sentimos el cuerpo estable, a pesar del movimiento continuo de los objetos, de nuestra cabeza, ojos y columna. 

El interior está ausente. No oimos, vemos, palpamos ni (afortunadamente) degustamos u olemos vísceras, ácidos, bilis ni puré intestinal. Damos por supuesto que el corazón se contraerá con los latidos necesarios y suficientes, que la presión será también la necesaria y suficiente... que todo, en definitiva, tendrá comedimiento y economía y que no se producirán fallos inesperados. Queremos certeza para desatender la máquina. Le pedimos lo mismo que a nuestro coche. La incertidumbre amarga el viaje.  

El mareo es la expresión de la incertidumbre cerebral: ¿me caeré? ¿Se parará el corazón? ¿Tendré un infarto? ¿Una embolia? ¿Perderé el control de mis acciones? ¿Estaré enfermo? ¿Esclerosis múltiple?... 

            - Doctor y esto del mareo... ¿por qué viene...?

            - Había un doctor en mi pueblo al que una señora le hizo la misma pregunta. Ante la falta de explicaciones biológicas le propuso una algo extraña: 

          - ¿Sabe que la tierra da vueltas, no?

          - Sí, por supuesto...

          - Pues... algunos se marean

                                                  

                                                            (Continuará, esta vez en serio) 

Incertidumbre

El cerebro es un órgano seleccionado para minimizar la sorpresa. Cada neurona, cada circuito, realiza un trabajo continuo de integración de datos cuyo objetivo es el de construir hipótesis (abducir) sobre el futuro a corto, medio  y largo plazo. 

Repasamos obsesivamente el pasado para intentar dar con las claves del futuro (memoria de futuro). Calculamos posibilidades y probabilidades teóricas de las que surgen decisiones más o menos racionales. 

La obsesión por minimizar la incertidumbre nos ha traído evolutivamente hasta la civilización actual, un entorno garantista en el que tenemos asegurados sustento, cobijo y amparo social. A pesar de ello, la pulsión biológica de optimizar certezas nos empuja obsesivamente a un consumismo irracional por su sobredimensionamiento.   

Una vez conseguidas las certezas externas, el instinto garantista se centra en minimizar sorpresas en el interior. El cerebro desteje y teje la historia teórica de nuestras entrañas tratando de conseguir unas mínimas certezas sobre su salud. 

La incertidumbre interna es un hueso duro de roer. Los sentidos internos no se proyectan directamente sobre la consciencia. No vemos, oímos, degustamos, palpamos ni olemos el interior. Es un universo silencioso, opaco. 

El silencio interno es un indicador de que todo va bien pero sabemos que puede tratarse de una calma engañosa. Los contratiempos propios y ajenos y las prédicas agoreras de los expertos crean un caldo de cultivo cada vez más inclinado hacia las previsiones pesimistas. 

El cerebro es un órgano alarmista, fácilmente emocionable y sugestionable. Si  el desasosiego neuronal alcanza el umbral se disparan las alarmas y los programas de alerta. Estalla la tormenta migrañosa. 

La civilización ha resuelto la incertidumbre externa pero ha propiciado a la vez el sobredimensionamiento de la interna: el dolor, un programa seleccionado para activarse excepcionalmente, con ocasión de episodios consumados o inminentes de muerte celular violenta, se activa ahora por la incertidumbre generada por una tableta de chocolate o unas tenues ráfagas de viento Sur. 

                         El hambre se ceba con los obesos y el dolor con los sanos. 

                                     La incertidumbre no mata pero engorda y hace sufrir.

Inferencia inconsciente

Nos pasamos la vida infiriendo, sacando conclusiones que son las que guian nuestra conducta. 

Inferir es utilizar los datos disponibles sobre la realidad y extraer la conclusión que nos parece más probable. Generalmente las decisiones contienen una cuota variable de incertidumbre y debemos arriesgar optando por una conclusión-decisión a la hora de actuar. 

Los sentidos nos aportan datos parciales y confusos. Un olor, un ruido, algo que se ha movido... puede ser un peligroso depredador y, aunque podríamos aproximarnos a la fuente de los estímulos para mejorar la información, puede que ello nos costara la vida y decidimos, por si las moscas, concluir que existe una posibilidad de que haya por allí un león que quiere comernos y que es mejor alejarse y guarecerse. Hemos inferido que hay un posible león (con probabilidad incierta de acierto en la evaluación). 

El cerebro es un órgano protector (en teoría) y debe tomar decisiones de evitación constantemente. La supervivencia exige conocer todas aquellas señales que pudieran anticipar el peligro: una seta venenosa contiene señales que permiten a los expertos identificar el peligro. Ante la duda es mejor ser cauto, pensar mal y abstenerse. Una rama puede ser una serpiente es una inferencia más útil que la contraria: una serpiente puede ser una rama. 

Cuando se activa la alerta migrañosa, el cerebro ha inferido que la cabeza corre peligro y ha tomado la decisión de forzar una conducta defensiva preventiva por parte del individuo. El dolor, la búsqueda del refugio, la intolerancia a estímulos y las nauseas no son sino la expresión de los programas que sirven para mantenernos vivos en circunstancias amenazantes. 

En la migraña el cerebro ha tomado la rama ( el desencadenante) por una serpiente y ha conseguido que el individuo actúe como si hubiera serpiente. 

Percibir es, como afirmaba Von Helmholtz, interpretar, inferir. Todo lo que percibimos es una inferencia inicialmente inconsciente (cerebral) pero una vez proyectada a la consciencia, la percepción atrapa al individuo consciente y le obliga a participar en esa inferencia.

Si el individuo sabe que la serpiente es realmente una rama, puede desbaratar la conclusión inicial cerebral y desactivar los programas de huída. 

Desgraciadamente la doctrina oficial sobre migraña potencia el error cerebral de inferencia y el individuo inconscientemente amplifica los temores cerebrales. 

La espiral de la crisis no se detiene hasta que no se hayan despejado las dudas sobre peligro. 

Generalmente el cerebro no se queda tranquilo hasta que se haya cumplido todo el ritual defensivo (meterse al cuarto oscuro, vomitar y tomarse los calmantes). Sólo entonces empieza a retirar la alarma y autoriza al individuo a volver a la normalidad.