La toma de La Pastilla

- Duele. ¿La tomo, no la tomo? Voy a pensar que no está pasando nada. Imagino que es todo normal...

- Cada vez duele más. Esto no funciona. Voy a tener que tomar La Pastilla... pero dicen que no tengo que hacerlo... aunque otros doctores dicen lo contrario... que hay que tomar el calmante al primer síntoma...

- Al final tuve que tomarla...

La Pastilla está sacralizada. Una humilde molécula, con poderes químicos muy limitados, se convierte en el centro de atención, en el protagonista principal y exclusivo del complejo proceso de la generación del dolor.

De nada vale considerar que, tal como ya proclamaron los padres de la concepción moderna del dolor, Melzack y Wall, este es algo más que una sensación molesta, mortificadora. Además está la relevancia que se le atribuye, su significado, un supuesto origen.

De nada vale considerar que en el aparente éxito de La Pastilla algo, bastante, mucho (si no todo) pinta el efecto placebo, las expectativas, condicionamientos y creencias anidadas en los sistemas de memoria sobre Pastillas...

De nada vale considerar que el apretón del dolor es el modo con el que el sistema de aversión-recompensa empuja a la angustiada voluntad del individuo a doblegarse y cumplir con la acción exigida: la toma de La Pastilla...

De nada vale que el pan para hoy es hambre para mañana, que el corto plazo complica el medio y largo...

De nada vale saber que todo fármaco es un tóxico potencial de cuyo consumo crónico pueden derivarse consecuencias serias para la salud...

Hay que tomar La Pastilla... 

Los allegados, urgidos a evitar el sufrimiento de la víctima, animan:

- No seas tonta. ¡Tómate La Pastilla!

Muchos padecientes desearían no tener que tomar pastillas

¿Por qué?

Las respuestas varían:

- No me hacen nada

- No quiero acostumbrarme

- Pueden dañarme el estómago

El problema no es lo que el individuo quiera sino lo que el cerebro exija. El dolor no lo maneja el individuo. Se limita a recibirlo. Lo que el individuo puede controlar (al menos en parte) es la imaginación y la voluntad de seguir o dejar la tarea en curso y tomar o no tomar La Pastilla.

- ¿Qué hago, doctor? 

- Lo que pueda. Es una decisión suya. Sólo puedo ayudarle a situarse con el conocimiento en lo que está pasando...

Hay padecientes antiPastilla que acaban sucumbiendo, al menos ocasionalmente. Es absolutamente comprensible. La apretura del dolor puede ser poderosa y no es fácil resistirse. Tampoco es fácil para los fumadores plantarse ante la presión de las ganas de encender otro cigarro.

El cerebro genera ganas diversas. Surgen de sus circuitos por estar así programado. Hambres de comida, de agua, de aire... de pastillas... de remedios... La gana de turno va in crescendo requisando al individuo, su voluntad, su atención...

Las ganas cerebrales, muchas veces innecesarias, perjudiciales, desaparecen cuando irrumpe una realidad amenazante.

¡Fuego!

Los programas cerebrales imaginativos se apagan  para dedicar todos los recursos en salvar el pellejo... Se activa la analgesia, la anorexia y el desinterés sexual. Todo se esfuma. Sólo hay ganas de huir, correr...

Lo virtual ocupa la mayor parte de nuestro tiempo toda vez que hemos conseguido dominar lo real, convertirlo en una burbuja garantista.

La Pastilla forma parte de ese mundo virtual

En el mundo virtual caben los dolores y hambres más insoportables. La realidad no da para tanto. 

En el daño real la química de los analgésicos tiene cierta eficacia sobre la química real del procesamiento de señales nociceptivas.

En el daño virtual, probabilístico, manda lo que se imagina en los circuitos, referio a daños, orígenes y remedios. No somos conscientes de ello. La imaginación está automatizada... pero es necesario ser conscientes, forzar nuestras convicciones, proyectarlas, actuar en consecuencia y conseguir imponer la racionalidad.

- Entonces... ¿me tomo La Pastilla?

- Es una decisión suya... 

El efecto nocebo del placebo

El objetivo de la acción profesional es la de preservar la integridad física y funcional del organismo. El individuo residente en ese organismo comparte ese objetivo como deseo, quiere estar bien, sano y válido.

En ocasiones el individuo no se encuentra bien y el profesional detecta, de forma inapelable, contundente, objetiva, la causa del malestar o disfunción. En otras, el profesional no encuentra motivo para explicar las quejas, los síntomas... o los atribuye a hallazgos discutibles, no contundentes.

El padeciente espera que el profesional encuentre una causa y un remedio pero muchas veces el origen no queda desvelado. No importa. Siempre quedará el remedio, la terapia, el calmante, el antídoto del síntoma.

Cada profesional aplica su remedio. El mismo problema será evaluado y afrontado de un modo distinto según sea el color del cristal con el que es mirado. Habrá propuestas óseas, articulares, musculares, tendinosas, psíquicas, farmacológicas, acupuntura, homeopatía...

El padeciente no entiende de organismo. Eso es cosa del profesional.

En ausencia de causa evidente, la acción profesional no es siempre exitosa. Comienza el peregrinaje por el mercadillo de los remedios tratando de dar con aquello que consiga disolver los síntomas. El padeciente no es muy exigente ni crítico con los fundamentos de lo que prueba. Si funciona es creible. "YO sólo sé que..."

En ausencia de daño relevante el efecto aliviador de la terapia puede ser debido al placebo, la sugestión, la coherencia con las expectativas y creencias que el cerebro del padeciente atribuye al remedio. 

- He estado con el carnicero de Santa Cruz. Tenía los tendones cruzados y me los ha puesto bien. Ya no me duele...

El efecto del curanderismo no es exclusivo de los curanderos. Fármacos, agujas, manipulaciones, relajaciones, dietas... pueden disolver el síntoma por efecto placebo.

El efecto `placebo puede ser puro o impuro. En la acción placébica impura se aplica algo que genera cambios somáticos. Una manipulación, una punción, un fármaco, una sesión de relajación o meditación, una intervención quirúrgica, una estimulación magnética... producen cambios somáticos. Una cápsula vacía, un producto homeopático, una imposición de manos... son placebos puros.

El padeciente siempre bendice el éxito de lo aplicado. "Lo he visto y lo creo..." 

-El antinflamatorio ne calma... luego hay inflamación

- La relajación me alivia... luego era el estrés

- La punción o la manipulación me quita el dolor luego es cosa músculoesquelética.

La inflamación, el estrés, el disturbio músculoesquelético... quedan señalados cerebralmente como responsables de la generación de los síntomas. El sistema de recompensa etiquetará las terapias como acciones deseables y las solicitará periódicamente. Lo hará con la re-presentación del síntoma.

- La terapia me va bien pero la necesito cada vez con más frecuencia...

Para flotar en el agua no es necesario el flotador. Basta con librarse del miedo a hundirse. En ausencia de "inflotabilidad" relevante (traje de baño de plomo, un gracioso que nos empuja hacia abajo...) nos hundimos por efecto nocebo (miedo a hundirnos). El flotador es eficaz. Elimina el miedo a hundirse pero potencia la necesidad de su ayuda. Es un buen placebo pero facilita la nocebidad, el miedo a echarse a la piscina sin él.

Los placebos pueden utilizarse siempre que no se pierda de vista el efecto secundario asociado: la facilitación nocébica. Puede usarse el flotador o las pastillas para flotar pero el objetivo es el de disolver la convicción de "inflotabilidad".

La pedagogía puede ser una acción cognitiva placébica. Creemos haber cambiado las creencias en una determinada dirección pero no siempre es así. Puede que el cerebro haya procesado lo explicado en una dirección errónea y haber preparado así la nocebidad del futuro.

La Pedagogía es necesaria pues el ciudadano tiene derecho a la mejor información posible. Le corresponde el acceso a ella y el profesional debe adquirirla y difundirla, alfabetizar en Biología. Gestionar esa información para optimizar la integridad física y funcional y el bienestar es algo complicado que cada profesional y cada padeciente deben decidir.

Primum non nocebere. Los placebos, puros o impuros, no son inofensivos. Siempre llevan el nocebo bajo el brazo. 

Contra el nocebo... antinocebo. Puede que el placebo ayude en un principio pero es bueno ir retirándolo.

Se pueden utilizar flotadores o pastillas para flotar pero hay que inculcar la convicción de flotabilidad propia e ir quitando aire al patito...

Racionalizar

- Creo que he entendido. Tiene lógica. Pienso que es cierto lo que me explica... pero ¿qué hago?

Una paciente con migraña acudió a revisión. Sentada a mi lado en la consulta estaba una residente escéptica con el enfoque. 

- ¿Cómo te va?

- Bien. No he vuelto a tener migrañas. No tomo fármacos. Hay veces que siento algo de dolor pero lo controlo.

- Explícale a la doctora cómo lo consigues...

- Racionalizo. Pienso rápidamente en lo que he aprendido. Sé que no está pasando nada y me concentro en lo que estoy haciendo.

Estamos instruidos en la idea de que debe hacerse algo necesariamente para disolver el dolor. Ese algo puede ser introducir una molécula con supuestos poderes para neutralizar una supuesta química responsable del dolor, una aguja, unas hierbas, una infusión, productos homeopáticos, meditación... Algo añadido, dirigido específicamente a recuperar la normalidad.

En la consulta se explica lo básico de la neurología del dolor. Dos objetivos: disolver errores y aportar conocimiento fiable. Se ha activado la percepción de dolor sin justificación. El cerebro ha sobrevalorado la probabilidad de un suceso destructivo. No es cierto que necesariamente haya algo indebido. Basta con el error evaluativo. Falsa alarma. La aparente eficacia del calmante simplemente indica que el cerebro exigía la acción de tomarlo y que ello ha disuelto la valoración (errónea) de amenaza. Nocebo para activar la alarma y placebo para desactivarla.

- ¿Por qué duele?

- Efecto nocebo

- ¿Cómo se combate el nocebo?

- Hay dos formas: con placebo (haciendo algo) o  con la convicción de que no sucede nada.

- Ya sé que no está sucediendo nada pero a pesar de eso... duele. Al final tengo que tomar el calmante. Lo necesito.

En condiciones experimentales podemos conseguir que una crema inerte aplicada al antebrazo antes de someterlo a estímulos generadores de dolor (laser, calor...) aumente o disminuya la percepción dolorosa cambiando una palabra de la información:

- Con la crema notará menos dolor...

- Con la crema notará más dolor...

La crema es la misma. Una palabra pronunciada es un estímulo mecánico que genera un tren de ondas que capta el oído... Basta un cambio en ese tren de ondas para que el dolor aumente o disminuya. Podemos escribir la información: más... menos... En este caso la palabra genera un estímulo luminoso sutilmente diferente, suficiente para inducir un más o un menos en el dolor.

Las terapias del dolor activan expectativas previamente construidas, a golpe de experiencia propia, observación de experiencia ajena  e instrucción.

La observación de una acción analgésica por placebo facilita el placebo en carne propia.

La duración del dolor tras aplicación de estímulos nocivos varía si trucamos el reloj (una vuelta de las manecillas en 45 segundos).

Saber que lo administrado es un placebo no elimina la acción analgésica. El cerebro pide acción aun a sabiendas de que esa acción no contiene nada relevante. Placebo. Engaño. 

La pedagogía del dolor busca disolver las redes de falsas creencias que alimentan los encendidos de las falsas alarmas. Busca disolver la nocebidad, los virus informativos, culturales. Uno de esos virus es el que exige una acción terapéutica, el rito purificador, el antídoto de lo que (supuestamente) hace que duela.

El antídoto del nocebo no es el placebo sino el antinocebo, el antivirus, no otro virus de signo contrario.

- Entiendo, pero no sé cómo hacer para cambiar el chip...

- Tendrá que descubrirlo. 

Como dijo Sol del Val cada uno tiene su migraña personal y debe explorarla desde el nuevo marco interpretativo aportado por la neurobiología.

Paradójicamente, los pacientes con más migrañas y más rebeldes a los tratamientos responden mejor. Tienen el trabajo adelantado. Han probado todas las terapias y están ya desencantados. Necesitan algo nuevo, distinto, contrario a lo que hasta ese momento se les ha facilitado. 

La racionalización no tiene buena prensa. Nos olvidamos de lo emocional... Siempre hay una persona...

Una emoción es un estado en el que el organismo valora relevancia, trascendencia. El dolor es la expresión del estado emocional más poderoso del organismo: la posibilidad de la muerte celular, la necrosis. El miedo irracional se combate con racionalidad.

- Racionalizo. Pienso en lo aprendido... Sigo con mi tarea...  

Efecto antinocebo

Quién más, quién menos, ha oído hablar del efecto placebo. Decimos a un paciente que le damos un potente analgésico cuando en realidad le hemos dado una píldora de sacarina y, en bastantes ocasiones, el dolor cede. Hemos engañado al cerebro. Le hemos hecho creer que introducíamos un poderoso fármaco y ello ha bastado para que el cerebro haya desactivado el programa. El efecto placebo es un efecto creencia. La red neuronal cree que... Al producirse el efecto el individuo también lo cree...

En realidad al cerebro no le importa lo que suceda con el dolor. Lo que le preocupa es si los tejidos corren peligro. Si duele, es porque el cerebro ha decidido activar el programa dolor porque ha valorado amenaza, sea esta real o sólo imaginada. Si aportamos una terapia y el cerebro retira el dolor podemos deducir que el cerebro ha valorado la acción como algo que ha alejado el peligro o eliminado la necesidad de mantener la alerta con el dolor.

El efecto placebo es positivo para la sensación de bienestar del individuo e indiferente para la situación real de los tejidos. A un paciente con un infarto de miocardio podemos engañarle con suero fisiológico diciéndole que le hemos administrado un potente analgésico. El dolor puede ceder (efecto placebo) pero ello no quiere decir que la zona infartada haya mejorado. En el miocardio todo sigue igual.

El efecto engaño puede tener su contrapartida negativa. La información engañosa puede generar percepción de malestar, dolor, por ejemplo. Podemos aplicar una crema inerte al antebrazo diciendo que va a sensibilizar la piel y hacer, por tanto, que los estímulos nocivos producirán más dolor. En bastantes casos será así. El cerebro ha creído y ha adaptado los circuitos a la expectativa. Duele más.

Al efecto negativo  sobre el malestar, inducido por información engañosa de perjuicio se conoce como efecto nocebo.

El efecto nocebo hace que, aun  no sucediendo nada en una zona, pueda generarse malestar en ella a través de una creencia que atribuye amenaza.

- La humedad afecta a las articulaciones (creencia)

- Me duele la rodilla (efecto nocebo). Ha salido el día húmedo...

Hay dos maneras de contrarrestar el efecto nocebo:

1) Con un engaño de signo contrario: 

         - Me duele. Ha salido el día húmedo...

     - Tómate un antinflamatorio... (placebo impuro) o... tómate este "analgésico" (en realidad una cápsula con almidón..., es decir, un placebo puro)

2) Disolviendo la creencia errónea:

        -  Me duele. Ha salido el día húmedo...

        - Tu cerebro cree que la humedad es una amenaza para la rodilla. Está equivocado. Dile que deje de creer en esa falacia... Si lo consigues, te dejará de doler.

En muchas ocasiones la información políticamente correcta consigue insertar en la red expectativas y creencias nocébicas (por ejemplo, la de la humedad o los más de 150 desencadenantes de la migraña...). Cuando el efecto nocebo alcanza el umbral suficiente de creencia se activa el programa de alerta...

- Me duele. No tenía que haber bebido el zurito de cerveza... 

El padeciente se dispone a aplicarse el remedio.

- Tendré que tomarme el calmante (placebo impuro contra nocebo puro)

Cabría la segunda opción: 

- Me voy a tomar un zurito. Ya me han contado que si aparece la migraña es porque el cerebro...

Al disolver la creencia en la amenaza del zurito, el cerebro no activa el dolor... La padeciente ha conseguido tomarse un zurito sin que al cerebro le importe. El efecto nocebo se ha disuelto sin necesidad de aplicar un engaño placébico.

Les he contado una anécdota real, de la consulta de esta semana. La padeciente, una señora cincuentona, con migraña de muchos años que no podía evitarse echarse una minicaña de cerveza al gaznate, sistemáticamente lo pagaba con una crisis de migraña. Entendió las explicaciones y las aplicó. En un primer intento, fracasó. La migraña apareció, fiel a la provocación. Lo intentó conscientemente unos dias después y esta vez y otras siguientes no sucedió nada...

La información cría creencias nocébicas y la información (de signo contrario) puede disolverlas eliminando así el efecto nocebo.

Frente al nocebo... ¿placebo? No, gracias...

Información... Gracias...

Dolor y necrosis / Pain and necrosis

-  Me duele el pecho...

- Tiene usted un infarto.

El corazón es un músculo que trabaja sin descanso para aportar sangre (energía química) a todas las células del organismo. Si no recibe sangre (energía química) el músculo cardíaco se destruye de forma aguda, violenta. Se necrosa. Las neuronas vigilantes de la necrosis detectan sus señales y mandan mensajes hacia el cerebro. El cerebro recibe el mensaje necrótico y, puede que sí, puede que no, activa el programa dolor en el pecho. 

....................

- Tiene usted un infarto.

- No me duele...

No hay equivalencia entre dolor y necrosis. Hay dolor sin necrosis y necrosis sin dolor. No bastan las señales de necrosis para encender la percepción de dolor ni son necesarias. 

En condiciones de amenaza física con respuesta defensiva de lucha-huída el dolor puede estar ausente. Cuando huye de un león que quiere comerle puede pincharse, arañarse.... sin sentir (o al menos sufrir) dolor. El estrés es analgésico. El ejercicio es analgésico.

Se pensó que los infartos indoloros se producían, típicamente, en pacientes diabéticos en los que existía un daño en las neuronas vigilantes. Al no detectarse la necrosis el cerebro no tenía constancia del suceso y, por ello, no se activaba la alarma dolorosa. 

Eso se pensaba y sostenía... hasta que se comprobó que no era cierto. Uno puede tener un infarto, producir las señales celulares de necrosis, recogerse por las correspondientes neuronas vigilantes, conducirse las señales hasta el cerebro e, incomprensiblemente, no activarse las alarmas. Al parecer no sucede nada relevante en el pecho...

- ¿No me puede dar algo para que me duela cuando tenga un infarto?

- Tenemos fármacos para quitar el dolor pero no para ponerlo...

Si existen los calmantes tendrían que existir también los "agitantes". Al fin y al cabo todo es Química... El organismo tiene calmantes y agitantes y los utiliza en función de sus evaluaciones para calmar y agitar al individuo.

- ¿Necrosis? Bueno ¿y qué? Sigue corriendo... Endorfinas... Nada de dolor...

....................

- Ya sé que no hay necrosis pero me da miedo que se mueva y la liemos... Nada de endorfinas... Colecistoquinina... dolor...

El cerebro tiene sus razones y las aplica en forma de quitar y poner dolor, de calmarlo o agitarlo.

Homo sapiens (ma non troppo) trata de imponer las suyas y ofrece todo tipo de soluciones.

- Me duele

- No se preocupe. Aquí estamos los calmadores...

.....................

- Me sigue doliendo

- No puede ser. Le hemos puesto morfina... Le mando al Psicólogo...

...................

- Me duele mucho el pecho. ¡Me muero...!

- Tranquilo, ahora le quitamos el dolor...

.................

- Ponle suero fisiológico. Este tío no tiene nada. Es un hipocondríaco...

................

- ¿Qué tal?

- Ya no me duele. El calmante me ha hecho efecto...

..............

- Ya te decía yo que este no tenía nada. Puede irse a casa...

Un placebo puede quitar el dolor producido por un infarto. El placebo no sirve como test que distingue el dolor por necrosis del "psicológico". Cualquier acción terapéutica (real o aparente) puede hacer que el cerebro apague el botón del dolor (neuronas ON) y active el de la analgesia (neuronas OFF).

El cerebro ejecutivo (prefrontal) evalúa y decide. Enciende y apaga. Calma y agita. 

- ¿Necrosis? Ahora lo pensamos y decidimos...

...................

- Ya sé que no hay necrosis... de momento pero la cosa puede cambiar. Pongo dolor...

A lo dicho: el cerebro tiene razones que el individuo desconoce.

El individuo tiene razones que el cerebro muchas veces desconsidera... 

***

- My chest hurts ...

- You’re having a heart attack.

The heart is a muscle that works tirelessly to give blood (chemical energy) to every cell of the organism. If it doesn’t get any blood (chemical energy) the heart muscle breaks down in a violent way. Necrosis happens. Neurons that keep an eye on necrosis detect their signals and send messages to the brain. The brain receives the necrotic message and, maybe, maybe not, it activates the chest pain program.

....................

- You’re having a heart attack.

- But it doesn’t hurt.

There is no equivalence between pain and necrosis. There is pain without necrosis and necrosis without pain. No signs of necrosis are enough or necessary to initiate the perception of pain.

In physical threat conditions with a fight-fly defensive response, pain may be absent. When running away from a lion who wants to eat us we can be harmed by scratches without feeling (or at least suffering) any pain. Stress is analgesic. Exercise is analgesic.

It was thought that painless heart attacks occurred mostly in diabetic patients who had damaged vigilant neurons. When no necrosis was found, the brain was not aware of the incident and the alarm of pain would not turn on.

That is what was once thought and defended ... until they found it was not true. One can have a heart attack, produce necrotic cellular signals, be collected by the corresponding vigilant neurons, those signals then be brought to the brain and, inexplicably, no alarms go off. Apparently nothing relevant happens in the chest ...

- Can’t you give me something to make it hurt when I have a heart attack?

- We have drugs to take away the pain but not to create it.

If relievers exist, then there should be "agitators" too. In the end, everything is chemistry. The organism has relievers and agitators and uses them according to its evaluations to calm and agitate the individual.

- Necrosis? So what? Keep running. Endorphins. No pain.

....................

- I know that there’s no necrosis but I'm afraid to move and mess it up... No endorphins. Cholecystokinin. Pain.

The brain has its reasons and applies them by removing or creating pain, by calming or agitating.

Homo sapiens (ma non troppo) tries to impose his or her own and offers all kinds of solutions.

- It hurts.

- Don’t worry. Here you go some sedatives.

.....................

- It still hurts.

- It can’t be. We gave you morphine. You will have to go to the Psychologist’s office.

...................

- My chest hurts so badly. I'm dying...!

- Relax, we’ll take away the pain now.

.................

- Give him some saline. This guy has nothing. He’s a hypochondriac.

................

- How are you feeling?

- It doesn’t hurt anymore. The calming effect worked.

..............

- I already told you he had nothing. He can go home.

A placebo can remove the pain of a heart attack. The placebo does not work as a test that distinguishes necrotic pain from the "psychological" one. Any therapeutic action (real or apparent) can cause the brain to turn off the pain (neurons ON) and activate the analgesia (neurons OFF).

The executive brain (prefrontal) evaluates and decides. Turns on and off. Calms and agitates.

- Necrosis? Now we’ll think it over and then decide.

...................

- I know that there is no necrosis... at the moment. But things can change. So I’ll activate some pain.

As said above: the brain has reasons unknown to the individual.

The individual has reasons that the brain often disregards.

Placebos puros (más o menos) e impuros

El modelo pedagógico propuesto en este blog (fisioterapia cognitivo-conductual referida a organismo) afronta el problema del dolor, en ausencia de daño necrótico potencial, corrigiendo falsas creencias sobre vulnerabilidad de los tejidos y conductas protectoras innecesarias, arraigadas y exigidas en los centros de decisión cerebrales. El objetivo del trabajo conjunto del tutor y el padeciente es el de recuperar una gestión racional de la defensa de la integridad y funcionalidad del organismo.

- Su organismo está razonablemente sano y soporta adecuadamente la actividad diaria. No son sus huesos, músculos, articulaciones, tendones ni nervios los que debe proteger sino su cerebro: está equivocado.

- ¿Vale pero cómo podemos cambiar el chip?

- A través de la pedagogía, desaprendiendo tópicos y falacias y adquiriendo unos pocos y sólidos conceptos sobre biología del sistema nociceptivo, el sistema encargado de detectar agentes y estados potencialmente nocivos y promover conductas de evitación de daño.

- ¿Sólo así... hablando...? ¿ No va a hacer nada más que explicarme...?

Los padecientes, acuciados por el dolor y enculturizados en la idea de que el sanador tiene una caja de herramientas terapéuticas que contiene diversos y variopintos bálsamos para aplicar a sus afligidos tejidos, quedan algo aturdidos y desconfiados con la propuesta de "sólo pedagogía". Preferirían una acción terapéutica tangible, además de palabras...

Realmente lo que se pretende con la propuesta pedagógica se corresponde con el efecto placebo-nocebo. Disolver el impacto negativo de las falsas creencias alarmistas y reponer el efecto positivo de la convicción de salud... pero sin engaño, educando en los principios básicos de la nocicepción.

En este caso estaríamos aplicando una acción placébica pura... más o menos...

Es inevitable que, además de la corrección cognitiva teórica pura, intervengan también elementos de expectativa, empatía, regresión a la media... No existe la posibilidad de un efecto puro cognitivo... pero se intenta no echar mano del "engaño" (más o menos consciente) de una acción terapéutica (fármaco, aguja, producto homeopático, remedios "naturales", masajes, ejercicios, meditaciones, relajaciones...).

- Lo que quiero es encontrarme bien. Me da lo mismo lo que haga con tal de que funcione...

- No debiera darle lo mismo. Sabemos cosas sobre el dolor que desconocíamos hace unas décadas y que debieran modificar radicalmente y a su favor cuanto interviene como creencia y expectativa. Los terapeutas defienden sus acciones supuestamente necesarias para reponer la normalidad de los tejidos justificándolas sin demasiada base biológica y sin un mínimo ejercicio de autocrítica y actualización de conceptos. 

Entre la verdad "verdadera" (más o menos) y la verdad "operativa" los padecientes pueden optar por la operatividad, por la eficacia... aparente. 

La eficacia (aparente) no sale gratis. El sistema de recompensa tomará nota de todo lo sucedido y fortalecerá conductas de adicción a las terapias a base de solicitarlas periódica o continuadamente a través del dolor. La cronificación está servida.

- Los medicamentos no me hacen nada...

- ¿Por qué los toma? Son tóxicos...

- No lo sé. Supongo que sin medicamentos sería aún peor...

A los padecientes les angustia no tener "un tratamiento". La pedagogía no lo es. No tiene materialidad...

No hay muchos estudios que comparen el efecto placebo puro (más o menos) con los placebos impuros (terapias). La mayoría de los trabajos hacen comparaciones entre eficacias de terapias. Puede que lo que evaluen sea la eficacia del efecto placebo (impuro) que contienen.

Independientemente de los resultados (a corto, medio y largo plazo) que obtengamos con nuestros esfuerzos      

existe un problema ético:

¿Tienen los ciudadanos derecho a ser informados de todo lo que vamos conociendo sobre biología del sufrimiento, en ausencia de daño?

¿ Tiene la obligación el profesional de adquirir esos nuevos conocimientos?

¿Puede elegir cada profesional su credo?

¿Qué o quién garantiza el label de máxima credibilidad de cuanto se dice?

¿Qué es placebo-nocebo y qué una acción reparadora real?

Yo tengo mis convicciones y principios. Si no le convencen... lo siento pero no tengo otras... 

Evidencias...

Me confieso analfabeto en metodología de la evidencia. Mi incapacidad para leer un texto en esta materia es similar a la de un lego en solfeo ante una partitura.

Recientemente Hrobjartson y Getzsche, expertos del Nordic Cochrane Center, han publicado un voluminoso dossier en el que analizan el efecto placebo en todas las condiciones clínicas posibles y concluyen que no encuentran un efecto clínicamente relevante. Sólo salvan un moderado optimismo en la evaluación referida por el paciente, especialmente en dolor.

Ya llueve sobre mojado. El dossier completa los previos de 2001 y 2004 sobre la materia. H y G son los paladines de la lucha contra el "poderoso efecto placebo" o, quizás, se limitan a analizar críticamente el escaso rigor metodológico de los trabajos que lo proclaman. No tengo capacidad para juzgarlos.

El metaanalisis estudia críticamente aquellos trabajos en los que se comparan grupos de pacientes no tratados con los tratados con placebo y el tratamiento a prueba. Por ejemplo: pastilla de azúcar, no pastilla y pastilla con analgésico; acupuntura en puntos no significativos, no acupuntura y acupuntura en los sitios significativos (según los chinos). Según H y G dar una pastilla de azúcar no añade nada a la nada. La expectativa no funciona. Sólo existe, cuando existe, la eficacia de la acción terapéutica real. La fe no mueve montañas... 

Otro extenso trabajo de revisión de The Cochrane Collaboration  analiza los trabajos sobre eficacia de la acupuntura como tratamiento preventivo en la migraña. La compara con los tratamientos preventivos farmacológicos y la acupuntura simulada (aplicación de las agujas a poca profundidad y en puntos "no chinos"). 

El resultado de la revisión sobre acupuntura y migraña es fascinante:

1) La acupuntura es más eficaz para prevenir crisis de migraña que los fármacos y tiene menos efectos secundarios.

2) No hay diferencia entre la acupuntura "china" y la simulada.

Si no entiendo mal es más eficaz acudir a cualquier lugar donde le acupunturen a uno la piel en puntos al azar (por ejemplo, jugándoselos a "los chinos") que tomarse los fármacos del neurólogo...

Es sorprendente que, a estas alturas del siglo XXI, con todo lo investigado sobre placebo, anden todavía los placebistas y antiplacebistas discutiendo sobre la relevancia de las expectativas, condicionamientos y creencias en el contenido de la percepción somática.

Sabemos, a Ciencia Cierta, que el cerebro, a través de condicionamientos, expectativas y creencias modula el estado del sistema nociceptivo, desde los nociceptores periféricos hasta las zonas cerebrales que generan la cualidad perceptiva del dolor y la proyectan allí donde se evalúa amenaza.

Los trabajos revisados no hacen ninguna mención a las expectativas y creencias de los pacientes investigados. Consideran multitud de parámetros y aplican poderosas lupas críticas al epígrafe de material y métodos pero les trae sin cuidado lo que piensan y esperan los pacientes.

Llevo ya más de diez años analizando el impacto de creencias y expectativas sobre la percepción somática. En el tema del dolor todas las culturas, aparentemente diversas en su atribución de causas y promesa de remedios, comparten el mismo núcleo de ignorancia, cuando no desprecio, sobre el papel de la red neuronal.

Independientemente de lo que mejoren los síntomas con las terapias investigadas, los placebos o el tiempo (regresión a la media) hay cosas que hoy día sabemos son ciertas y falsas.

Sabemos que las creencias y expectativas funcionan. El problema no es si hay que aceptarlo o no sino de decidirnos a librar una batalla rigurosa contra la impostura intelectual y la información sesgada.

El ciudadano tiene derecho a la información. 

La información sobre Biología del dolor no existe. En su lugar está esa enorme y disparatada Torre de Babel de la publicidad interesada.

El informe de de H y G será bien recibido por muchos. Desacreditar el efecto placebo es productivo.

Si no lo veo no lo creo, sostienen H y G. 

No se puede ver lo que no se ha mirado.

Si no se miran las creencias y expectativas no se ven y si no se ven no se cree en ellas.

En las 451 páginas del informe de H y G no hay ninguna palabra dedicada a creencias de los investigados. Es evidente que no las habían mirado...

Elemental... querido Watson...